附件4
國家食品藥品監(jiān)督管理局
進(jìn)口藥材補(bǔ)充申請表
申請編號：XXXXXXXXX
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│ 申請事項 │ │
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│1．申請分類：□變更申請人名稱 □變更到貨口岸 □其他 │
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│進(jìn)口藥材情況│ │
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│2．中文名： │
│3．拉丁學(xué)名： │
│4．英文名： │
│5．別名： │
│6．產(chǎn)地（國家）： │
│7．出口地（國家）： │
│8．包裝材料： │
│9．包裝規(guī)格： │
│10．原批件編號： │
│11．原批件有效期至： 年 月 日 │
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│12．申請內(nèi)容： │
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│13．原批準(zhǔn)的相應(yīng)內(nèi)容： │
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│14．申請理由： │
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│ 申請人 │ │
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│15．機(jī)構(gòu)（申請人）： □本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)繳費 │
│名 稱： │
│組織機(jī)構(gòu)代碼： │
│ 相關(guān)證件：1.《營業(yè)執(zhí)照》 編號： │
│ 2．〇《藥品生產(chǎn)許可證》 編號： │
│ 〇《藥品經(jīng)營許可證》 編號： │
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│法定代表人： 職位： │
│注冊地址： 郵政編碼： │
│生產(chǎn)地址： 郵政編碼： │
│注冊申請負(fù)責(zé)人： 簽名： 職位： │
│電話（含區(qū)號及分機(jī)號）： 傳真： │
│電子信箱： │
│聯(lián)系人： 電話： │
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│ 申 明 │ │
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│16．我們保證：①本申請遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管│
│理法實施條例》和《進(jìn)口藥材管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；②申請表內(nèi)容及所│
│提交資料、樣品均真實、來源合法，未侵犯他人的權(quán)益，其中試驗研究的方法和數(shù)據(jù)均為│
│本藥品所采用的方法和由本藥品得到的試驗數(shù)據(jù)；③一并提交的電子文件與打印文件內(nèi)容│
│完全一致?！ 々?br/>
│ 如查有不實之處，我們承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切法律后果。 │
│17．其他特別申明事項： │
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│18．申請人機(jī)構(gòu)名稱 公章 法定代表人簽名 簽名日期： │
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XXXXXX
填表說明
一、申請分類：根據(jù)《進(jìn)口藥材管理辦法》（試行）第二十三條有關(guān)規(guī)定填寫。
二、中文名、拉丁學(xué)名、英文名、別名、產(chǎn)地（國家）、出口地（國家）、包裝材料、包裝規(guī)格：根據(jù)具體品種有關(guān)情況填寫。其中“中文名”必須與國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或者省、自治區(qū)、直轄市藥材標(biāo)準(zhǔn)中的中文名稱相互一致。
三、原批件編號、原批件有效期：根據(jù)申請人原批件上注明的有關(guān)信息填寫。
四、申請內(nèi)容：簡要闡述要求變更的內(nèi)容。
五、原批準(zhǔn)的相應(yīng)內(nèi)容：根據(jù)原批件上注明的信息填寫。
六、申請理由：簡要闡述變更的原因。
七、申請人、申明：根據(jù)申請人具體情況填寫。
