附件3
國家食品藥品監(jiān)督管理局
進口藥材申請表
申請編號：XXXXXXXXX
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申請事項
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1． 申請分類： 〇首次進口藥材： 〇已有法定標準藥材 〇無法定標準藥材 〇非首次進口藥材
2． 批件分類： 〇一次性有效批件 〇多次使用批件
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進口藥材情況
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3． 中文名：
4． 拉丁學名：
5． 英文名：
6． 別名：
7． 產(chǎn)地（國家）：
8． 出口地（國家）：
9． 申請進口數(shù)量（公斤）：
10． 包裝材料：
11． 包裝規(guī)格：
12． 合同號：
13． 檢驗標準： 〇中國藥典 版
〇進口藥材質(zhì)量標準，標準來源＿＿＿＿＿＿＿
〇部頒藥材標準，標準來源＿＿＿＿＿＿＿
〇省、自治區(qū)、直轄市藥材標準，標準來源＿＿＿＿＿＿＿＿＿
〇自擬藥材質(zhì)量標準（僅限于無法定標準進口藥材）
14．到貨口岸：
15．口岸或邊境口岸（食品）藥品監(jiān)督管理局：
16．是否屬瀕危物種 〇是 〇否
17．是否為本企業(yè)首次進口品種 〇是 〇否，已進口次數(shù)： 已進口總量（公斤）：
原批件號：
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18．申請進口理由：
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XXXXXX
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申請人
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119．機構： □本機構負責繳費
名 稱：
組織機構代碼：
相關證件： 1．《營業(yè)執(zhí)照》 編號：
2．〇《藥品生產(chǎn)許可證》編號：
〇《藥品經(jīng)營許可證》編號：
法定代表人： 職位：
注冊地址： 郵政編碼：
生產(chǎn)地址： 郵政編碼：
注冊申請負責人： 簽名： 職位：
電話（含區(qū)號及分機號）： 傳真：
電子信箱：聯(lián)系人： 電話：
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其他相關情況
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20．機構（出口商或出口企業(yè)）： □本機構負責繳費
名 稱：
組織機構代碼：
相關證件：《營業(yè)執(zhí)照》 編號：
法定代表人： 職位：
注冊地址： 郵政編碼：
生產(chǎn)地址： 郵政編碼：
聯(lián)系人： 電話：
21．機構（國外加工企業(yè)）： □本機構負責繳費
名 稱：
組織機構代碼：
相關證件： 《營業(yè)執(zhí)照》 編號：
法定代表人： 職位：
注冊地址： 郵政編碼：
生產(chǎn)地址： 郵政編碼：
聯(lián)系人： 電話：
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XXXXXX
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申明
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22．我們保證：①本申請遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》和《進口藥材管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；②申請表內(nèi)容及所提交資料、樣品均真實、來源合法，未侵犯他人的權益，其中試驗研究的方法和數(shù)據(jù)均為本藥品所采用的方法和由本藥品得到的試驗數(shù)據(jù)；③一并提交的電子文件與打印文件內(nèi)容完全一致。
如查有不實之處，我們承擔由此導致的一切法律后果。
2 23．其他特別申明事項：
2 24．申請人機構名稱 公章 法定代表人簽名 簽名日期：
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XXXXXX
填表說明
一、申請分類：根據(jù)《進口藥材管理辦法》(試行)第十三條、第四十八條有關規(guī)定填寫。
二、批件分類：根據(jù)《進口藥材管理辦法》(試行)第二十一條、第二十二條有關規(guī)定填寫。
三、中文名、拉丁學名、英文名、別名、產(chǎn)地（國家）、出口地（國家）、申請進口數(shù)量（公斤）、包裝材料、包裝規(guī)格、合同號：根據(jù)具體品種有關情況填寫。其中“中文名”必須與國家藥品標準或者省、自治區(qū)、直轄市藥材標準中的中文名稱相互一致。
四、檢驗標準：凡具有進口藥材質(zhì)量標準的品種，其檢驗標準執(zhí)行進口藥材質(zhì)量標準；進口藥材質(zhì)量標準未收載的品種，其檢驗標準執(zhí)行中國藥典標準；中國藥典未收載的品種，其檢驗標準執(zhí)行部頒藥材標準；部頒藥材標準未收載的品種，其檢驗標準執(zhí)行省、自治區(qū)、直轄市藥材標準；以上標準必須注明標準來源，如中國藥典版次、標準編號和發(fā)布時間。無法定標準的進口藥材，自擬藥材質(zhì)量標準。
五、到貨口岸：根據(jù)《進口藥材管理辦法》（試行）第四條有關規(guī)定填寫。
六、口岸或者邊境口岸（食品）藥品監(jiān)督管理局：根據(jù)《進口藥材管理辦法》（試行）第三條有關規(guī)定填寫。
七、是否屬瀕危物種：根據(jù)品種具體情況填寫。
八、是否為本企業(yè)首次進口品種：根據(jù)本企業(yè)對該品種的具體進口情況填寫。
九、申請進口理由：簡要闡述進口原因、進口用途等內(nèi)容。
十、申請人、其他相關情況、申明：根據(jù)申請人具體情況填寫。其中“出口商或出口企業(yè)”系指與申請人簽訂購貨合同的企業(yè)；“國外加工企業(yè)”系指進口藥材的國外生產(chǎn)加工企業(yè)；“出口商或出口企業(yè)”與“國外加工企業(yè)”可以為同一企業(yè)。
