附件6
馬爾堡出血熱預(yù)防控制技術(shù)指南
馬爾堡出血熱 (Marburg hemorrhagic fever，MHF) 是由馬爾堡病毒(Marburg Virus)引起的以急性發(fā)熱伴有嚴(yán)重出血為主要臨床表現(xiàn)的傳染性疾病，經(jīng)密切接觸傳播，傳染性強(qiáng)，病死率高。由于馬爾堡病毒來(lái)自于非洲綠猴并主要在非洲流行，因此馬爾堡出血熱又被稱為青猴病和非洲出血熱。
一、疾病概述
（一）病原學(xué)。
馬爾堡病毒和埃博拉病毒同屬絲狀病毒科 (Filoviridae)，為單股負(fù)鏈RNA病毒。病毒體呈多態(tài)性，有時(shí)呈分支或盤(pán)繞狀，盤(pán)繞成“U”或“6”形狀或環(huán)形。病毒顆粒直徑為80nm，長(zhǎng)度700-1400nm，表面有突起，有包膜。病毒基因組RNA長(zhǎng)約19kb，編碼7種病毒蛋白。馬爾堡病毒目前只發(fā)現(xiàn)一種血清型。
該病毒可在多種組織細(xì)胞中生長(zhǎng)繁殖，包括Vero細(xì)胞、Vero E6細(xì)胞和Hela細(xì)胞等。
馬爾堡病毒對(duì)熱有中度抵抗力，56℃ 30分鐘不能完全滅活，但60℃ 1小時(shí)感染性喪失。在室溫及4℃存放35 天其感染性基本不變，-70℃可以長(zhǎng)期保存。一定劑量的紫外線、γ射線、次氯酸、酚類、脂溶劑、β-丙內(nèi)酯等均可滅活。
（二）流行病學(xué)特征。
1.傳染源和宿主動(dòng)物
迄今為止，病毒在自然界中的儲(chǔ)存宿主目前尚不明確?？赡苁欠侵薜囊吧`長(zhǎng)類動(dòng)物，近來(lái)發(fā)現(xiàn)非洲的一些蝙蝠和馬爾堡病毒密切相關(guān)。
受病毒感染的動(dòng)物是重要的傳染源。許多靈長(zhǎng)類動(dòng)物都可感染馬爾堡病毒，在實(shí)驗(yàn)室中許多鼠類也可以被感染。
人類在偶然情況下被感染后可成為重要的傳染源。通常先由被感染的非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物(如綠猴) 將病毒傳染給人，然后再由病人傳染給其他人。人不是病毒自然循環(huán)中的一部分，只是偶然被感染。馬爾堡病毒的傳染性極強(qiáng)，癥狀越重的患者傳染性越強(qiáng)，高滴度的病毒血癥可持續(xù)整個(gè)發(fā)熱期。病毒可廣泛分布于患者的各臟器、血液、尿液和一些分泌物中，并因污染環(huán)境而引起傳播。有研究表明,從恢復(fù)期病人病后第80天的眼房水和精液中，仍可分離出病毒。
2. 傳播途徑
（1）接觸傳播
主要經(jīng)密切接觸傳播，即通過(guò)接觸病死動(dòng)物和病人的尸體，以及帶毒動(dòng)物和病人的血液、分泌物、排泄物、嘔吐物等，經(jīng)粘膜和破損的皮膚傳播。在非洲疫區(qū)，因葬禮時(shí)接觸病人尸體，曾多次引起暴發(fā)。通過(guò)密切接觸也可以造成醫(yī)院感染和實(shí)驗(yàn)室感染。
（2）氣溶膠傳播：通過(guò)含本病毒的氣溶膠感染實(shí)驗(yàn)動(dòng)物也有報(bào)道。
（3）注射途徑：通過(guò)使用被污染的注射器等可造成醫(yī)源性傳播。
（4）性傳播：曾有報(bào)道，病人在臨床康復(fù)3月內(nèi)仍可在精液中檢出馬爾堡病毒，因此存在性傳播的可能性。
3.人群易感性
人類對(duì)馬爾堡病毒普遍易感。高危人群為經(jīng)常接觸感染動(dòng)物及病人尸體的人員，以及密切接觸病人的親屬和醫(yī)護(hù)人員。發(fā)病無(wú)明顯季節(jié)性。
曾在飼養(yǎng)非洲綠猴和黑猩猩的工作人員體內(nèi)測(cè)出病毒抗體，但這些人員未曾發(fā)病，說(shuō)明可能存在隱性感染者；1985-1987年在加蓬、喀麥隆、中非共和國(guó)、乍得、剛果、赤道幾內(nèi)亞等幾個(gè)中部非洲國(guó)家對(duì)人群隨機(jī)抽取血液進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)抗馬爾堡病毒抗體的陽(yáng)性率為0.39%。
4.流行情況
馬爾堡出血熱的自然流行至今只局限于一些非洲國(guó)家，如剛果、安哥拉等地，此外，在南非、肯尼亞、津巴布韋、蘇丹和扎伊爾也相繼出現(xiàn)過(guò)馬爾堡病毒感染的病例。血清學(xué)調(diào)查表明，近50%來(lái)自烏干達(dá)、肯尼亞和埃塞俄比亞的猴、大猩猩和黑猩猩有抗馬爾堡病毒抗體。說(shuō)明非洲可能是馬爾堡病毒的自然疫源地。
截至目前，世界范圍內(nèi)共發(fā)生過(guò)三次馬爾堡出血熱的流行。第一次為1967年的歐洲，當(dāng)時(shí)在德國(guó)馬爾堡、法蘭克福和前南斯拉夫貝爾格萊德，幾家疫苗實(shí)驗(yàn)室的工作人員在實(shí)驗(yàn)中接觸一批來(lái)自烏干達(dá)的非洲綠猴后，同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重出血熱癥狀，有31人發(fā)病，其中7人死亡。從患者的血液和組織細(xì)胞中分離出一種新病毒，并根據(jù)發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)命名為馬爾堡病毒，其所致疾病稱為馬爾堡出血熱。
第二次流行為1998年至2000年的剛果民主共和國(guó)，共造成149人感染，123人死亡。第三次流行為2004年10月至2005年4月，安哥拉的威熱省共報(bào)告了231例病例，其中210例死亡，這是至今為止最大的一次暴發(fā)，病死率高達(dá)91％，且是第一次發(fā)生在城市環(huán)境。
（三）臨床表現(xiàn)。
潛伏期一般為3-9天，較長(zhǎng)的可超過(guò)2周。
臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，以發(fā)熱、出血癥狀為主，病情嚴(yán)重。病程為14-16天，死亡患者多于發(fā)病后第6-9 天死亡。主要死因?yàn)檠h(huán)系統(tǒng)、肝、腎功能衰竭和出血性休克。主要臨床癥狀有：
1.發(fā)熱及毒血癥癥狀：起病急，發(fā)熱，多于發(fā)病數(shù)小時(shí)后體溫迅速上升至40℃以上，為稽留熱或弛張熱，伴有畏寒、出汗，持續(xù)3-4天后體溫下降，但有些病人可于第12-14天再次上升。伴乏力、全身肌肉酸痛、劇烈頭痛及表情淡漠等毒血癥癥狀。
2.消化系統(tǒng)表現(xiàn)：發(fā)病后第2-3天即可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，嚴(yán)重者可因連續(xù)水樣便引起脫水。癥狀可持續(xù)1周?？捎懈喂δ墚惓＜耙认傺椎取?/p>
3.出血：發(fā)病后第4-6 天開(kāi)始有出血傾向，表現(xiàn)為鼻、牙齦、結(jié)膜和注射部位等皮膚黏膜出血，咳血、嘔血、便血、血尿、陰道出血，甚至多臟器出血。嚴(yán)重者可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血及失血性休克。嚴(yán)重出血是本病最主要的死因。
4.皮疹：所有病人均可出現(xiàn)麻疹樣皮疹，皮膚充血性皮疹是本病特異的臨床表現(xiàn)。在發(fā)病后第5-7 天開(kāi)始出現(xiàn)紅色丘疹，從面部和臀部擴(kuò)散到四肢和軀干，1 天后由小丘疹逐漸融合成片為融合性斑丘疹，不癢。3-4日后，皮疹消退、脫屑。約半數(shù)病人有黏膜充血、腋窩淋巴結(jié)腫大，軟腭出現(xiàn)暗紅色黏膜疹。
5.其他表現(xiàn)可有淺表淋巴結(jié)腫大、咽痛、咳嗽、胸痛；少尿、無(wú)尿及腎功能衰竭；多數(shù)病人有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如譫妄、昏迷等，心律失常甚至心力衰竭及肝功能障礙等。后期可因病毒持續(xù)在精液、淚液和肝臟中存在，引起睪丸炎、睪丸萎縮等，并成為潛在的傳染源。
（四）病理特點(diǎn)。
除橫紋肌、肺和骨骼之外，幾乎所有器官都可受損。其中肝、腎、淋巴組織的損害最為嚴(yán)重，腦、心、脾次之。
二、診斷、治療和報(bào)告
（一）診斷和鑒別診斷。
1.診斷依據(jù)
（1）流行病學(xué)史：近期有疫區(qū)逗留史，與感染者或感染動(dòng)物的接觸史。
（2）臨床表現(xiàn)：起病急、發(fā)熱、肌肉酸痛、頭痛、咳嗽、胸痛、嘔吐、腹痛、腹瀉，皮下和結(jié)膜有出血點(diǎn)及其他部位出血表現(xiàn)，在軀干和肩部出現(xiàn)紫紅色的斑丘疹，少尿、無(wú)尿，譫妄、昏迷等。
（3）實(shí)驗(yàn)室檢查
實(shí)驗(yàn)室診斷可早期采集病人血液和/或皮膚組織活檢標(biāo)本進(jìn)行馬爾堡病毒N蛋白抗原檢測(cè)（ELISA、免疫熒光法、免疫組化法等）、逆轉(zhuǎn)錄PCR檢測(cè)病毒RNA、病毒分離培養(yǎng)等，并進(jìn)行血清特異性IgM、IgG抗體檢測(cè)。以下結(jié)果可作為實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)：
①病毒抗原陽(yáng)性；②血清特異性IgM抗體陽(yáng)性；③恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；④從患者標(biāo)本中檢測(cè)出馬爾堡病毒RNA；⑤從患者標(biāo)本中分離到馬爾堡病毒。
2.診斷
本病的診斷要依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。
（1）疑似病例：具有上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。
對(duì)來(lái)自馬爾堡出血熱疫區(qū)或接觸過(guò)新輸入的非洲非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物的人員，急驟起病，發(fā)熱，有全身肌肉疼痛、頭痛、乏力等全身中毒癥狀及出血癥狀，使用抗生素和抗瘧藥物治療效果不明顯的患者，應(yīng)高度懷疑為馬爾堡出血熱。
（2）確診病例：疑似病例基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實(shí)驗(yàn)室檢查任一項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性者。
3.鑒別診斷
由于馬爾堡出血熱在發(fā)病早期癥狀無(wú)特異性，因此應(yīng)在發(fā)病早期進(jìn)行抗原檢測(cè)、病毒分離、核酸檢測(cè)和血清學(xué)試驗(yàn)，以盡快明確診斷。要注意與埃博拉出血熱、腎綜合征出血熱、新疆出血熱、拉沙熱、登革出血熱等其他病毒性出血熱進(jìn)行鑒別。
（二）治療原則。
目前尚無(wú)特效治療藥物。一般采用對(duì)癥處理和支持療法，現(xiàn)有抗病毒藥物的療效有待進(jìn)一步證實(shí)。
1. 一般支持治療: 應(yīng)臥床休息，就地隔離治療。給高熱量、適量維生素流食或半流食。補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。
2．對(duì)癥和并發(fā)癥治療: 預(yù)防及控制出血：有明顯出血者應(yīng)輸新鮮血，以提供大量正常功能的血小板和凝血因子；血小板數(shù)明顯減少者，應(yīng)輸血小板；對(duì)合并有彌散性血管內(nèi)凝血者，可用肝素等抗凝藥物治療。心功能不全者應(yīng)用強(qiáng)心藥物；腎性少尿者，可按急性腎功能衰竭處理：限制入液量，應(yīng)用利尿劑，保持電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)采取透析療法；肝功能受損者可給予保肝治療?？股乜捎脕?lái)預(yù)防感染。
3. 恢復(fù)期病人血清治療:如給早期病人注射恢復(fù)期患者的血清，可能有效。
（三）預(yù)后。
病死率高達(dá)20%-90%。體內(nèi)病毒量高、肝腎等主要臟器功能損害嚴(yán)重者預(yù)后差。
（四）報(bào)告。
各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦發(fā)現(xiàn)符合病例定義的馬爾堡出血熱疑似或確診病例時(shí)，應(yīng)參照甲類傳染病的報(bào)告要求通過(guò)國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，報(bào)告疾病類別選擇“其他傳染病”。符合《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》要求的，按照相應(yīng)的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。
三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)
（一）血常規(guī)及生化檢查。
血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，周?chē)笾锌梢?jiàn)幼稚淋巴細(xì)胞；血小板明顯減少，于6-12病日降至最低值，有的病例可降至10×109/L；血漿纖維蛋白原減少，纖維蛋白降解產(chǎn)物增加。血沉加快，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。發(fā)病早期即可檢測(cè)到蛋白尿。
（二）血清學(xué)檢測(cè)。
應(yīng)用間接免疫熒光試驗(yàn)、ELISA等檢測(cè)抗馬爾堡病毒IgM和IgG抗體。一般IgM抗體在發(fā)病后第7 天出現(xiàn)，持續(xù)2-3月，單份血清IgM抗體陽(yáng)性即可診斷。檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清IgG抗體，滴度增高4倍以上者也可診斷。
（三）病原學(xué)檢測(cè)。
馬爾堡病毒高度危險(xiǎn)，與活病毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)必須在BSL-4實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。
1.病毒抗原檢測(cè)：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) (ELISA) 檢測(cè)血清中馬爾堡病毒抗原，可用于早期診斷。取皮膚組織活檢，應(yīng)用免疫組化法檢測(cè)馬爾堡病毒抗原。
2．病毒核酸檢測(cè)：逆轉(zhuǎn)錄PCR檢測(cè)血清中病毒RNA，可用于早期診斷。
3．病毒分離培養(yǎng)：接種病人的血液、尿液或咽分泌物等于Vero細(xì)胞，進(jìn)行病毒分離培養(yǎng)和鑒定，陽(yáng)性者可以診斷。
四、預(yù)防控制措施
目前尚無(wú)有效的疫苗可以預(yù)防馬爾堡出血熱，控制傳染源是預(yù)防和控制馬爾堡出血熱最重要的措施，因此要加強(qiáng)國(guó)境衛(wèi)生檢疫，嚴(yán)防本病傳入我國(guó)。
（一）預(yù)防性措施。
1.加強(qiáng)輸入性馬爾堡出血熱的監(jiān)控
檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)對(duì)來(lái)自疫區(qū)人員應(yīng)嚴(yán)格采取檢疫措施，加強(qiáng)健康申報(bào)、體溫檢測(cè)、醫(yī)學(xué)巡查等工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑病例應(yīng)當(dāng)實(shí)施隔離等必要措施。對(duì)有明確暴露史的應(yīng)實(shí)施21天的醫(yī)學(xué)觀察，進(jìn)行留驗(yàn)處理，每日監(jiān)測(cè)體溫。并立即通知當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)開(kāi)展患者救治和疫情調(diào)查處理工作。
要加強(qiáng)對(duì)入境動(dòng)物的檢疫工作，特別是對(duì)從疫區(qū)輸入的非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物要嚴(yán)格檢疫。
2.對(duì)疫區(qū)旅游者和醫(yī)務(wù)工作人員開(kāi)展健康宣教
前往馬爾堡出血熱疫區(qū)的旅行者應(yīng)具備基本防病知識(shí)，避免密切接觸帶毒靈長(zhǎng)類動(dòng)物和患者。到疫區(qū)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全面了解流行情況和防病知識(shí)，避免接觸靈長(zhǎng)類動(dòng)物，與可疑病人接觸時(shí)要采取必要的個(gè)人防護(hù)措施。離開(kāi)疫區(qū)的人在出發(fā)后21天之內(nèi)，一旦出現(xiàn)發(fā)熱性疾病，應(yīng)立即就醫(yī)，向醫(yī)生告知疫區(qū)旅行史。
3．密切關(guān)注馬爾堡出血熱的流行動(dòng)態(tài)
衛(wèi)生部門(mén)和檢疫部門(mén)要提高警惕，密切注視國(guó)外疫情變化，尤其是非洲國(guó)家的流行情況，及時(shí)掌握疫情的動(dòng)態(tài)信息。
（二）疫情控制措施。
各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦發(fā)現(xiàn)疑似馬爾堡出血熱病例后要立即報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心，使衛(wèi)生行政和疾控部門(mén)盡早掌握疫情并采取必要的防控措施。
1．病例和接觸者管理
對(duì)疑似病例及其接觸者應(yīng)就地實(shí)行留驗(yàn)醫(yī)學(xué)觀察，確診病例必須在傳染病專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格隔離治療，隔離區(qū)內(nèi)采取呼吸防護(hù)措施。男性病人必須禁止性生活至少3個(gè)月，直到精子檢查無(wú)病毒為止。
2．防止醫(yī)院內(nèi)感染
（1）加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)
凡是接觸、護(hù)理染疫動(dòng)物和病例以及進(jìn)行疫點(diǎn)處理的工作人員必須穿戴全套防護(hù)服和防病毒面罩進(jìn)行操作。
（2）對(duì)病人的排泄物及污染物品均嚴(yán)格徹底消毒
病人的排泄物、分泌物、血和病人接觸過(guò)的所有物品以及血液檢查用的試驗(yàn)器械、可疑污染場(chǎng)所，都要選擇敏感消毒劑進(jìn)行噴灑、噴霧或熏蒸消毒處理。常用消毒劑有0.5％的次氯酸鈉溶液、過(guò)氧乙酸、福爾馬林或加去污劑的石碳酸等，其他方法有高壓消毒、焚化或煮沸，還可用紫外線可作空氣消毒。
病人死亡后，應(yīng)盡量減少尸體的搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)，尸體應(yīng)用密封防漏物品包裹，及時(shí)焚燒或就近掩埋。必須轉(zhuǎn)移處理時(shí)，也應(yīng)在密封容器中進(jìn)行。需作尸體解剖時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施。病人使用過(guò)的衣物應(yīng)進(jìn)行蒸氣消毒或焚化。
3．加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全
所有涉及馬爾堡病毒活病毒的操作必須在BSL-4級(jí)實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)應(yīng)在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，如果沒(méi)有生物安全三級(jí)以上的試驗(yàn)條件，則盡可能減少檢驗(yàn)次數(shù)，操作時(shí)做好個(gè)人防護(hù)。
4.流行病學(xué)調(diào)查
該病的潛伏期可短達(dá)三天，因此必須迅速開(kāi)展接觸者追蹤調(diào)查。凡在患者傳染期內(nèi)可能密切接觸的所有人員都應(yīng)進(jìn)行隔離觀察：每天測(cè)量?jī)纱误w溫，直至最后一次接觸3周后，一旦體溫高于38.3℃，則應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療。所有與患者接觸的動(dòng)物都應(yīng)進(jìn)行登記、追蹤、隔離、觀察。
5.開(kāi)展公眾宣傳教育,正確預(yù)防，減少恐慌
積極、廣泛地宣傳馬爾堡出血熱的防治知識(shí)，避免疫情發(fā)生后引起不必要的社會(huì)恐慌。使公眾正確對(duì)待事件的發(fā)生，及時(shí)、有效地采取預(yù)防手段。
