附件3
拉沙熱預(yù)防控制技術(shù)指南
拉沙熱(Lassa fever)是由拉沙病毒引起，主要經(jīng)嚙齒類動物傳播的一種急性傳染病，主要流行于尼日利亞、利比亞、塞拉利昂、幾內(nèi)亞等西非國家。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咽炎、胸骨后疼痛和蛋白尿，可出現(xiàn)多系統(tǒng)病變。
一、疾病概述
（一）病原學(xué)。
拉沙病毒(Lassa virus)屬于沙粒病毒科，為負鏈RNA病毒，對理化因素的抵抗力較弱，對酸、熱、紫外線、脂溶劑、去污劑等敏感。拉沙病毒可在Vero細胞中繁殖，也可以感染多種動物如小鼠、倉鼠、豚鼠、恒河猴等。1969年在尼日利亞首次發(fā)現(xiàn)拉沙熱病原體,并以發(fā)現(xiàn)該病毒的地點命名其為拉沙熱病毒。
（二）流行病學(xué)特征。
1.傳染源和宿主動物
拉沙病毒在自然界中的主要傳染源和宿主為嚙齒動物，以多乳鼠為主，其次還有黑家鼠和小鼷鼠。多乳鼠感染拉沙病毒并不發(fā)病，該鼠帶毒率很高,呈慢性持續(xù)無癥狀感染,其唾液和尿液攜帶并排出病毒,可污染食物和水源。
感染拉沙熱的病人和隱性感染者亦為傳染源，可導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染。
2.傳播途徑
該病為人畜共患疾病，可通過直接或間接接觸鼠排泄物而感染。鼠排泄物、分泌物、含拉沙病毒的病人血液及分泌物可通過破損的皮膚、粘膜或污染的食物傳染給接觸者。拉沙熱病毒也可發(fā)生人際傳播、醫(yī)院內(nèi)感染和實驗室感染。
3.人群易感性
人群普遍易感。由于是機會性感染，兒童可能因為接觸鼠類機會少而患病率略低。感染后會產(chǎn)生免疫力,但目前尚不清楚免疫的有效期限。
4.流行特征
拉沙熱具有傳染力強、傳播迅速、發(fā)病率高的特點,癥狀不明顯,傳染源不易被發(fā)現(xiàn),從而容易造成疫情蔓延。
該病多發(fā)生在幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂以及尼日利亞地區(qū)。在中非共和國、利比里亞、尼日利亞、塞拉利昂以前有過暴發(fā)的報道,在民主剛果、幾內(nèi)亞、馬里和塞內(nèi)加爾也曾有人感染的跡象。居住在擁擠、臟亂的鉆石采礦地區(qū)的居民的發(fā)病率最高，醫(yī)務(wù)人員也是高危人群中的重要群體。拉沙熱全年均可發(fā)病。
最近一次的暴發(fā)發(fā)生在塞拉利昂,從1996年1月至1997年4月一共報道有823例病人,其中153例死亡(病死率18.16 %)。
（三）主要臨床表現(xiàn)。
拉沙熱潛伏期約6-21天。起病緩慢，癥狀包括全身不適、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、惡心、嘔吐、腹瀉、肌痛及胸腹部疼痛，發(fā)熱為稽留熱或弛張熱，常見眼部和結(jié)膜的炎癥和滲出。約80%的人類感染表現(xiàn)為輕癥或無癥狀，其他表現(xiàn)為嚴重多系統(tǒng)疾病。疾病在妊娠期尤為嚴重，超過80%的孕婦可發(fā)生流產(chǎn)。嚴重病例常發(fā)生低血壓或休克、胸腔積液、出血、癲癇樣發(fā)作、腦病、臉病和頸部水腫，也常伴有蛋白尿和血液濃縮。恢復(fù)期可發(fā)生暫時性脫發(fā)和運動失調(diào)。25%的病人可發(fā)生第八腦神經(jīng)性耳聾，1-3個月后僅半數(shù)病人可恢復(fù)部分功能?？偛∷缆始s為1%,住院病死率接近15%，在一些流行區(qū)病死率更高。妊娠第3個月婦女和胎兒病死率尤高。谷草轉(zhuǎn)氨酶高于150和高病毒血癥者，預(yù)后較差。
二、診斷、報告和治療
應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查來進行診斷。
拉沙熱的臨床癥狀很難與重癥瘧疾、敗血病、黃熱病和其他病毒性出血熱疾病(如埃博拉出血熱)區(qū)別。咽喉部發(fā)炎且扁桃體上有白色的斑點是其與其他疾病區(qū)分的重要體征。應(yīng)結(jié)合各型VHF 特異性體征、癥狀,以及實驗室檢查進行鑒別診斷。
本病應(yīng)采取嚴密隔離至少3-4周。采取對癥支持治療和抗病毒治療，其中利巴韋林（ribavirin）治療拉沙熱抗病毒效果較好,在病程的任一時期使用都有一定療效, 早期使用最佳, 病程1周內(nèi)接受治療可降低病死率，靜脈用藥比口服效果更好。本病于1969年就開始使用免疫血漿治療，但除了在免疫血漿的獲得、檢測、控制、儲存等方面存在困難外，免疫血漿的療效在動物實驗中相對有限?？墒褂妹庖哐獫{1-2單位/次，10-12小時可見效。
具體診斷和治療方法參見《拉沙熱診斷和治療方案》。
各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似或確診病例時，應(yīng)參照甲類傳染病的報告要求通過國家疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報，報告疾病類別選擇“其他傳染病”。符合《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》要求的，按照相應(yīng)的規(guī)定進行報告。
三、實驗室檢測
（一）一般檢查。
１．血常規(guī)檢查：白細胞分類中淋巴細胞增多,血小板減少。
２．尿常規(guī)檢查：可出現(xiàn)蛋白尿、血尿,在尿液中可出現(xiàn)管型。便潛血( + )。
３．生化檢查：可有AST、ALT、BUN升高。
（二）血清學(xué)檢查。
有助于病人早期診斷,目前主要應(yīng)用的檢查方法有間接免疫熒光試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗、血凝抑制試驗、固相免疫血球吸附試驗等。檢測結(jié)果發(fā)病早期和恢復(fù)期兩次血清特異性IgG或IgM型抗體效價遞增4 倍以上或抗原( + ) 均具有確診意義。
（三）病原學(xué)檢查。
1. 血清中特異性抗原：多采用ELISA法檢測。一般情況下，拉沙病毒抗原于發(fā)病后第1周出現(xiàn)。
2. 核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴增等方法檢測。病程5天內(nèi)大多數(shù)患者的血清中可檢測到病毒核酸,發(fā)病后30天內(nèi)在半數(shù)以上患者中仍可檢到。
3. 病毒分離：采集發(fā)病14天內(nèi)患者血清或全血標本，用Vero細胞進行病毒分離。
目前,多采用將病毒分離培養(yǎng)法與間接免疫熒光法、核酸檢測等技術(shù)結(jié)合起來,這就在保留其可靠性的同時提高了實驗的敏感度和特異性。
四、預(yù)防控制措施
（一）預(yù)防措施。
1. 加強國境檢疫，預(yù)防疫情輸入
對來自西非流行地區(qū)的人員、動物和貨物做好檢疫工作，嚴防疾病傳入我國，尤其加強對可疑病例和染疫動物的檢疫?？诎稒z疫部門一旦發(fā)現(xiàn)病例，要及時通報衛(wèi)生部門做好疫情調(diào)查和處理。
2.加強對出境人員防病知識的宣傳
防止拉沙熱流行的最有效的方法是切斷人與鼠類之間的接觸。前往流行地區(qū)的人員應(yīng)避免與鼠類接觸，采取有效措施防止鼠類進入家中、避免接觸鼠類污染的食物和物品。注意做好食品衛(wèi)生、食具消毒和食物保藏等工作。避免與疑似病例接觸。
（二）控制措施。
1.醫(yī)學(xué)觀察、留驗和隔離
對疑似病例應(yīng)就地實行醫(yī)學(xué)觀察，進行留驗處理。對確診病例，必須在專業(yè)的傳染病治療機構(gòu)進行嚴格的隔離治療。由于可以發(fā)生院內(nèi)感染,因此必須采取嚴格措施隔離病人的體液和分泌物。隔離區(qū)內(nèi)采取呼吸防護措施。男性病人必須禁止性生活3個月，直到精子內(nèi)檢查無病毒為止。
2.消毒
病人的排泄物、分泌物、血和病人接觸過的所有物品以及血液檢查用的試驗器械、可疑污染場所，都要選擇敏感消毒劑進行噴灑，噴霧或熏蒸消毒處理。常用消毒劑有0.5％的次氯酸鈉溶液或加去污劑的石碳酸進行消毒，其他可供選擇的方法尚有高壓消毒、焚化或煮沸。此外，紫外線可作空氣消毒。
實驗室檢驗應(yīng)在生物安全柜內(nèi)進行，如果沒有生物安全三級以上的試驗條件，則盡可能減少檢驗次數(shù)，操作時做好個人防護。
對所有的可疑污染物品和場所要進行嚴格和徹底的終末消毒處理。終末消毒常選擇0.5％的次氯酸鈉溶液或石碳酸復(fù)合物進行，也可選用甲醛熏蒸的方式進行。
3.個人防護
凡是接觸、護理染疫動物和病例的人，進行疫點處理的工作人員必須穿戴全套防護服和防病毒面罩進行操作。
4.接觸者管理
該病的潛伏期可短達三天，使得有必要迅速和有效開展接觸者追蹤。凡在患者傳染期內(nèi)可能密切接觸的所有人員都應(yīng)進行隔離觀察：每天測量兩次體溫，直至最后一次接觸3周后，一旦體溫高于38.3℃，則應(yīng)立即進行隔離治療。
拉沙熱診斷和治療方案
拉沙熱（Lassa fever）是由拉沙病毒(Lassa virus)引起，主要經(jīng)嚙齒類動物傳播的一種急性傳染病，20世紀50年代首次被發(fā)現(xiàn)，但直到1969年才分離出病毒。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咽炎、胸骨后疼痛和蛋白尿，可出現(xiàn)多系統(tǒng)病變。本病主要在幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂和尼日利亞等西非國家流行。
一、病原學(xué)
拉沙病毒屬于沙粒病毒科，病毒直徑約80-150 nm（平均100 nm），有包膜。拉沙病毒的基因組為2條雙義單股負鏈RNA（S和L），S片段全長3.5 kb，編碼病毒的核蛋白（NP）和包膜糖蛋白（GP1、GP2），L片段全長7.2 kb，編碼病毒RNA多聚酶和Z蛋白。
拉沙病毒可在Vero細胞中繁殖，也可以感染多種動物如小鼠、倉鼠、豚鼠、恒河猴等。
拉沙病毒對理化因素的抵抗力較弱，對酸、熱、紫外線、脂溶劑、去污劑等敏感。
二、流行病學(xué)
（一）傳染源。
拉沙病毒在自然界中的主要傳染源和宿主為嚙齒動物，以多乳鼠（Mastomys natalensis）為主，其次還有黑家鼠（Rattus rattus）和小鼷鼠（Mus minutoides）。多乳鼠感染拉沙病毒并不發(fā)病，但在其排泄物（如尿和糞便等）中含有病毒。
感染拉沙熱的病人和隱性感染者亦為傳染源，可導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染。
（二）傳播途徑。
拉沙熱為人畜共患疾病，人主要通過接觸受染動物及其排泄物而感染。也可通過直接接觸拉沙熱患者的血液、尿、糞便或其他身體分泌物，以及通過污染的針頭等感染。拉沙病毒可發(fā)生人際傳播或醫(yī)院內(nèi)感染。尚無證據(jù)表明人與人之間可通過空氣傳播。
（三）人群易感性。
人對拉沙病毒普遍易感，隱性感染及輕癥病例占多數(shù)。
（四）流行特征。
1．地區(qū)分布：拉沙熱主要分布于幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂和尼日利亞等西非國家，在布基納法索、中非共和國、岡比亞、加納、科特迪瓦、馬里、塞內(nèi)加爾等國家也存在拉沙病毒感染的血清學(xué)證據(jù)。據(jù)估計，每年新發(fā)病例數(shù)達100 000人以上，其中約1000-3000人死亡（病死率1-3%），住院患者的病死率為15-25％。
2．人群分布：任何年齡均可感染發(fā)病，無性別、職業(yè)和種族差異。
3．季節(jié)分布：無明顯的季節(jié)性，全年均可流行。
4．輸入性：自1969年以來，美國、英國、德國、荷蘭、以色列、日本、加拿大等國家均有輸入性病例的發(fā)生。
三、發(fā)病機制與病理改變
（一）發(fā)病機制。
拉沙熱的發(fā)病機制尚未完全闡明。目前認為拉沙病毒可通過損傷的皮膚或黏膜侵入，進入淋巴系統(tǒng)和血液循環(huán)。病毒在咽部淋巴組織內(nèi)增殖，出現(xiàn)咽炎癥狀。導(dǎo)致多器官損傷的主要機制為病毒直接作用，以肝損傷最常見。出血原因主要為血小板和內(nèi)皮細胞功能喪失所致。拉沙病毒可感染人樹突狀細胞（DC）和巨噬細胞（MP），但不引起DC、MP細胞凋亡。拉沙熱患者血清中炎性介質(zhì)升高，如IL-8、干擾素誘導(dǎo)蛋白-10（IP-10）、IFN-γ、IL-12、IL-6、RANTES等。在致死性患者中，IL-8水平較低或檢測不到。IP-10可通過抑制內(nèi)皮細胞功能，趨化T細胞和NK細胞參與感染和休克。重癥病例表現(xiàn)為細胞免疫反應(yīng)受到抑制。
（二）病理改變。
本病病例尸檢資料較少，現(xiàn)有的少數(shù)病理所見多為非特異改變。肝臟為主要靶器官。肝臟腫大、切面蒼白。肝索和肝竇狀隙可見凋亡小體。電鏡下肝臟細胞內(nèi)可見大量的拉沙病毒顆粒。肝細胞質(zhì)致密可見嗜酸性包涵體，胞核固縮或消失。肝小葉內(nèi)點、灶狀壞死、出血，但其網(wǎng)狀組織構(gòu)架完好。炎癥細胞較少，可見到枯否細胞。
心、肺、腎、腦等器官可見充血、水腫。
淋巴結(jié)單核吞噬細胞增生，皮質(zhì)、濾泡淋巴細胞減少。
四、臨床表現(xiàn)
潛伏期：6-21天，平均10天。
起病較緩，發(fā)熱，寒戰(zhàn)、全身不適，虛弱，頭痛、咽痛、咳嗽、彌漫性肌痛。少數(shù)病例在病程第2周在面、頸、軀干和臀部出現(xiàn)微小的斑丘疹。胸骨后疼痛、肝區(qū)觸痛明顯。發(fā)熱一般持續(xù)7-17天，第2-4周開始恢復(fù)，多數(shù)患者周身虛弱乏力并持續(xù)數(shù)周。
少數(shù)患者（5-20％）在病程3-6天上述表現(xiàn)加重。病程后期可出現(xiàn)腦膜腦炎，可表現(xiàn)為震顫、肌陣攣性抽搐、癲癇樣發(fā)作、定向力障礙、癡呆、嗜睡、昏迷等，致死性病例表現(xiàn)為多臟器功能障礙、衰竭。
文獻報道，重癥兒童病例可出現(xiàn)嚴重全身水腫、口唇起泡、腹脹和出血等，病死率高。
恢復(fù)期可出現(xiàn)短暫性頭發(fā)脫落、步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)、聽覺神經(jīng)損傷等。
后遺癥：主要為神經(jīng)精神系統(tǒng)后遺癥，如聽覺異常、耳聾，前庭功能障礙，幻覺、癡呆、躁狂、抑郁等。
五、實驗室檢查
（一）一般檢查。
１．血常規(guī)檢查：重癥病例白細胞計數(shù)及中性粒細胞升高。
２．尿常規(guī)檢查：約2/3病例有蛋白尿。
３．生化檢查：可有AST、ALT、BUN升高。
（二）血清學(xué)檢查。
1. 血清特異性IgM抗體：多采用IgM捕捉ELISA的方法檢測。IgM抗體一般于發(fā)病后第2周出現(xiàn)。
2. 血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光法（IFA）等方法檢測，但IFA的敏感性較ELISA差。一般情況下，發(fā)病后第3周出現(xiàn)IgG抗體。
（三）病原學(xué)檢查。
1. 血清中特異性抗原：多采用ELISA法檢測。一般情況下，拉沙病毒抗原于發(fā)病后第1周出現(xiàn)。
2. 核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴增等方法檢測。病程5天內(nèi)大多數(shù)患者的血清中可檢測到病毒核酸,發(fā)病后30天內(nèi)在半數(shù)以上患者中仍可檢到。
3. 病毒分離：采集發(fā)病14天內(nèi)患者血清或全血標本，用Vero細胞進行病毒分離。
六、診斷及鑒別診斷
（一）診斷依據(jù)。
1. 流行病學(xué)資料：生活在拉沙熱流行地區(qū)或3周內(nèi)有疫區(qū)旅行史。
2. 臨床特點：發(fā)熱、咽炎、胸骨后疼痛和蛋白尿可作為早期診斷線索。
3. 實驗室檢查：（1）血清中特異性病毒抗原陽性；（2）血清特異性IgM抗體陽性；（4）恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；（5）從患者標本中檢出拉沙病毒RNA；（4）從患者標本中分離到拉沙病毒。
（二）診斷。
1. 疑似病例：具有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。
2. 確診病例：疑似或臨床診斷基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實驗室檢查任一項者。
（三）鑒別診斷。
本病應(yīng)與流感、瘧疾、傷寒、黃熱病、其他病毒性出血熱如埃博拉出血熱等鑒別。
七、治療
本病無特效藥物治療，主要為對癥處理。應(yīng)采取嚴密隔離至少3-4周。
（一）對癥支持治療。
臥床休息，水電解質(zhì)平衡，補充血容量、防治休克，密切觀察心肺功能，監(jiān)測血壓、腎功能，繼發(fā)細菌感染時使用抗生素。
（二）抗病毒治療。
利巴韋林（ribavirin）：發(fā)熱期均可使用，應(yīng)盡早應(yīng)用，病程1周內(nèi)接受治療可降低病死率。
首選靜脈給藥。成人首劑30 mg/kg，最大劑量不超過2 g。之后每6小時給藥一次，劑量16 mg/kg，每次最大劑量不超過1 g，持續(xù)4 天。再改為8 mg/kg，每次最大劑量不超過0.5 g，連續(xù)6 天。兒童按體重給藥，和成人同。
口服。成人首劑2 g，之后按體重：＞75 kg者，1200 mg/d，分2次，＜75 kg者，1000 mg/d，分2次（上午400，下午600），連續(xù)10天。兒童30 mg/kg，一次服，之后15 mg/kg/d，分2次，持續(xù)10天。
（三）免疫血漿。
1969年就開始使用免疫血漿治療，但除了在免疫血漿的獲得、檢測、控制、儲存等方面存在困難外，免疫血漿的療效在動物實驗中相對有限。可使用免疫血漿1-2單位/次，10-12小時可見效。
八、預(yù)后
大部分病例預(yù)后良好，少數(shù)可遺留聽力喪失等后遺癥。病死率小于1%，重癥病例病死率約為15-25%，孕婦感染后病死率較高。
九、預(yù)防
拉沙熱的預(yù)防主要采取以下措施。
（一）控制傳染源。
主要為滅鼠和環(huán)境整治，降低鼠密度。
（二）切斷傳播途徑。
主要為防鼠，避免直接接觸鼠類及其排泄物。
（三）保護易感人群。
目前尚無可供使用的疫苗，主要采取個體防護措施，家庭成員和醫(yī)務(wù)人員避免接觸患者血液、體液和排泄物。
