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推動職工醫(yī)保門診保障由個人保障轉(zhuǎn)向社會共濟
通過將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷，來增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ埽嵘鸬氖褂眯?，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。
提升基層醫(yī)療資源配置和服務(wù)能力 降低群眾就醫(yī)成本
門診保障機制對基層醫(yī)療資源配置、基層服務(wù)能力的提升和群眾普通門診保障起到了集合效應(yīng)。
多舉措健全保障體系 提升老年人健康保障水平
第一，提升門診保障。第二，老年人特殊需求特殊對待。第三，提出新機制，個人賬戶使用范圍拓展，可以家庭共濟。
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國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫
國家醫(yī)療保障局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東
國務(wù)院新聞辦新聞局副局長、新聞發(fā)言人邢慧娜
國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會主席臺
文字實錄
- [國務(wù)院新聞辦新聞局副局長、新聞發(fā)言人 邢慧娜]各位記者朋友們，大家下午好。歡迎出席國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會。近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，今天下午我們就邀請到國家醫(yī)保局副局長陳金甫先生，請他向大家作介紹，并回答大家感興趣的問題。出席今天吹風(fēng)會的還有：國家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東先生。下面，先請陳金甫先生作情況介紹。2021-04-22 14:01:10
- [國家醫(yī)保局副局長 陳金甫]各位媒體朋友下午好。非常感謝大家一直以來對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。4月7日，國務(wù)院常務(wù)會審議通過了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，目前文件已經(jīng)由國務(wù)院辦公廳印發(fā)。下面，我就有關(guān)情況給大家作一個簡要介紹。一、改革的背景。職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”，職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用，另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現(xiàn)象。對此，上海、福建三明等地方進行了建立普通門診統(tǒng)籌、改革個人賬戶的制度探索，取得了積極成效。按照中央決策部署，醫(yī)保局近幾年來會同有關(guān)部門在總結(jié)實踐經(jīng)驗、廣泛聽取意見、反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，起草了《指導(dǎo)意見》。總的考慮，是推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。通過將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷，來增強醫(yī)保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。二、改革的主要政策安排。第一，建立門診共濟保障機制。主要有三條措施：一是建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。二是加強慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用也逐步納入門診保障范圍。對部分門特、慢病、大病的相關(guān)治療，在門診看，但是按住院的政策管理。三是參保人除了在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點零售藥店結(jié)算和購藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，相應(yīng)的定點零售藥店也納入這樣的保障定點范圍。第二，改革職工醫(yī)保個人賬戶。其中也有三條政策安排：一是改革計入辦法。在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，將按照本人繳費基數(shù)的2%計入個人賬戶，退休人員因為個人不繳費，他們的個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是按照改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。二是適當(dāng)拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶。用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個人繳費，也就是說可以用個人賬戶支付，家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材。三是健全完善個人賬戶使用管理辦法。包括個人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費用，同時嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，維護基金的安全，保障參保權(quán)益。2021-04-22 14:11:31
- [陳金甫]第三，發(fā)揮改革系統(tǒng)集成的效能。立足于共濟保障的制度機制，發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買作用，相應(yīng)地推進三方面的改革：一是支持基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，方便群眾就近享受醫(yī)療服務(wù)。二是促進基層醫(yī)療優(yōu)化常見病、慢性病的診療服務(wù)，加強慢病管理，促進健康管理，支持實施“健康中國”戰(zhàn)略。三是發(fā)揮醫(yī)保支付引領(lǐng)作用，推動三醫(yī)聯(lián)動，協(xié)同完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，醫(yī)院處方外配等，整體提升保障功能。此外，為了進一步提高人民群眾的獲得感，政策上還安排了一些特殊措施，比如說門診統(tǒng)籌的待遇適當(dāng)向退休人員傾斜，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，納入保障范圍，進一步完善門診保障的付費方式。三、下一步工作落實。為了落實好國務(wù)院常務(wù)會議的精神以及《指導(dǎo)意見》的推進措施，在建立健全職工門診共濟保障機制方面，我們將周密部署、細(xì)化措施、穩(wěn)步推進，確保改革惠及廣大人民群眾，通過三年的時間來完成這項制度轉(zhuǎn)軌。省級政府今年年底出臺措施，部署統(tǒng)籌地區(qū)落實改革措施，具體落實上，給地方一定的過渡時期，大致是三年時間。各位媒體朋友，這項改革既關(guān)系到參保群眾保障的需要，同時也是一個制度性改革，涉及到長遠(yuǎn)的制度發(fā)展，也希望在這個改革過程中間得到媒體朋友們的幫助，進一步宣傳好政策，尤其是宣傳好醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的理念，引領(lǐng)社會的合理預(yù)期，營造良好的氛圍。謝謝大家。2021-04-22 14:12:31
- [邢慧娜]下面進入提問環(huán)節(jié)，請大家舉手提問，提問前請通報所在的新聞機構(gòu)。2021-04-22 14:16:37
- [中央廣播電視總臺央視新聞中心記者]國務(wù)院常務(wù)會議確定了建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的措施，請問這次改革把共濟保障延伸到門診，有什么重要意義呢？2021-04-22 14:39:06
- [陳金甫]謝謝，這個問題確實涉及到這次制度改革的核心。這次制度改革，剛才已經(jīng)介紹了，核心就是從原來關(guān)于門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉(zhuǎn)變。意義有幾個方面：一是保障模式發(fā)生了變化。當(dāng)年制度改革也是借鑒新加坡等一些國家的經(jīng)驗，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合，這種制度模式一方面是在社會經(jīng)濟發(fā)展條件有限的情況下，集中精力解決群眾的住院大病問題。同時，拿出一部分基金來解決門診小病的問題，形成個人繳費節(jié)約意識。那時候通常有一句話叫“統(tǒng)籌基金管大病，個人賬戶管小病”，這是一種制度轉(zhuǎn)換的必然選擇，因為那時候是上世紀(jì)八十年代，整個社會經(jīng)濟發(fā)展屬于改革的轉(zhuǎn)軌期，經(jīng)濟支撐能力有限。在這種情況下，經(jīng)過廣泛的調(diào)研以后，老百姓最大的愿望就是解決大病。采取這樣的制度模式有它的歷史必然性和當(dāng)時社會經(jīng)濟條件的制約。隨著中國社會經(jīng)濟的發(fā)展、改革開放的成功，醫(yī)療保障水平不斷提高。在這個過程中，一方面統(tǒng)籌基金保障能力越來越強，老百姓的保障水平越來越高，另一方面?zhèn)€人賬戶盡管不斷計入，但由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭之間個人賬戶也不能用，老爸生病了，我的個人賬戶有錢，但是他不能用我的，所以局限性就日益凸顯。而且近10多年來，在醫(yī)保騙保方面突出問題就是不法分子拿個人賬戶進行欺詐騙保，套取個人賬戶資金。所以從第一個意義上來說，這個制度的轉(zhuǎn)軌是補齊了我國基本醫(yī)療保險門診費用保障的制度短板，由原來的積累式走向了互助共濟式。2021-04-22 14:40:28
- [陳金甫]二是制度在運行實施中，包括從地方的實踐和我們進行的模擬測算來看，可以極大地提高基金的使用效率。從整個測算情況來看，這項改革之前，比如說2020年按照統(tǒng)籌基金和個人賬戶的相關(guān)統(tǒng)計，個人賬戶累計結(jié)余1萬億元。換句話說，這個1萬億是別人不能使用的，部分地區(qū)積累比較高，而有的地區(qū)積累不足。通過這次改革以后，當(dāng)期會有兩千億的基金用于加強門診保障，這筆錢就可以當(dāng)期變?yōu)閷崒嵲谠诘幕鹜度?，這筆基金可以真正用于患病者身上，特別是老年人身上，真正用于對醫(yī)療服務(wù)的支付，從而支持基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展和支持醫(yī)療資源利用。所以在基金的使用效率上，應(yīng)該說是一個極大的激活和提升。更進一步講，這方面也是基金的“騰籠換鳥”。從我們國家經(jīng)過疫情、中美貿(mào)易對抗，換句話說中國經(jīng)濟從高速增長到了高質(zhì)量發(fā)展的階段，整個社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)還是比較重，如果建立門診統(tǒng)籌時需要再去增加基金，一方面?zhèn)€人要多繳費，另一方面企業(yè)單位要多繳費，對整個經(jīng)濟的負(fù)擔(dān)還是比較重。通過制度“騰籠換鳥”以后，不新增繳費，在現(xiàn)有的條件下實施了制度轉(zhuǎn)軌，提升了制度效能，應(yīng)該說是一個比較好的改革舉措。三是制度改革加大了對基層醫(yī)療服務(wù)的資源優(yōu)化配置。原來統(tǒng)籌基金只管住院，個人賬戶管門診，導(dǎo)致老百姓但凡要報銷就得去住院。現(xiàn)在門診也同樣可以報銷，不需要去住院了。所以過去的制度在住院方面帶有一種逆向調(diào)節(jié)的作用，小病大養(yǎng)，職工醫(yī)保的住院率達(dá)到了19%，老年人的住院率達(dá)到了40%，因為老年人慢病多，要想報銷干脆住院去，所以一方面增加了基金支出，一方面增加了高端資源的浪費，同時基層醫(yī)療機構(gòu)沒有足夠的資源配置，服務(wù)能力不足。謝謝。2021-04-22 14:41:28
- [中國新聞社記者]建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升有哪些影響？謝謝。2021-04-22 14:52:10
- [陳金甫]非常感謝。這個問題剛才也談到了，這是按照習(xí)近平總書記關(guān)于改革要求，發(fā)揮醫(yī)保資源戰(zhàn)略性購買作用，對醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革產(chǎn)生的效能。具體講，就是對基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的提升，基層醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化配置和老百姓在基層醫(yī)療服務(wù)利用的籌資機制和支付杠桿作用。這一塊改革的作用，就是要應(yīng)對當(dāng)下必須解決的命題。目前在門診醫(yī)療保障和基層醫(yī)療服務(wù)方面存在著“三碰頭”的現(xiàn)象，或者三個問題。第一個問題，基層醫(yī)療服務(wù)普遍能力不足。醫(yī)療服務(wù)能力不足大家都很清楚，沒有好的醫(yī)生，包括投入、技術(shù)服務(wù)能力，通常講在基層看不好病。第二個問題，醫(yī)?；饘鶎俞t(yī)療服務(wù)的政策配置和資金使用比例比較少，看不好病，門診保障不夠，報銷又少，大家就跑大城市、跑大醫(yī)院，所以現(xiàn)在異地結(jié)算比較突出，老百姓用腿來解決資源配置不均衡的問題。保障不足導(dǎo)致了基層醫(yī)療服務(wù)在資金上支持不足。第三個問題，中國進入老齡化，60歲以上已經(jīng)達(dá)到2.5億，老齡化的突出特點就是慢病多，如果有比較堅強的、完備的基層醫(yī)療服務(wù)體系，很多老年人就可以在家門口看好病。在這種情況下，推動解決這三個問題，是對門診保障的機制的內(nèi)在要求。門診保障機制對基層醫(yī)療資源配置、基層服務(wù)能力的提升和群眾普通門診保障起到了集合效應(yīng)。具體講，一是門診保障轉(zhuǎn)化為共濟保障機制。共濟保障機制直接支付的不僅僅是老百姓的就診費用，而且也是基層醫(yī)療服務(wù)的投入，實現(xiàn)了基層醫(yī)療服務(wù)的充分共濟和資金保障。這一塊投入是實實在在對基層醫(yī)療服務(wù)資源的支持。從這次改革來看，以前的共濟保障對基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的作用先不說。比如居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，基本上慢病都在基層醫(yī)療機構(gòu)。職工醫(yī)保通過這次改革，大致置換了2千億的基金，這2千億基金，按照測算和現(xiàn)在人均門診醫(yī)療水平來看，應(yīng)該說實實在在的800億的基金投向基層醫(yī)療機構(gòu)，如果加上個人支付，至少可以新增1千億的基金資源來支持基層醫(yī)療機構(gòu)。二是對老百姓來說，還有制度紅利，小病都能在基層醫(yī)療機構(gòu)看了，不用跑腿到大醫(yī)院看，對他來說，就醫(yī)成本會大幅度下降。同時對整個國家資源配置來說，形成了在醫(yī)療資源配置總量不變的條件下的更優(yōu)配置。這些都是這個改革對醫(yī)療衛(wèi)生資源所發(fā)揮的杠桿作用、引領(lǐng)作用，同時也是提升作用。三是隨著醫(yī)保基金保障擴大到門診費用，延伸到基層醫(yī)療機構(gòu)，對基層醫(yī)療服務(wù)的管理、規(guī)范也會進一步提升。這里也有一些系統(tǒng)集成的改革措施，比如推進慢病健康管理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)在慢病診療行為，還包括支付方式改革，這些都會對基層醫(yī)療服務(wù)規(guī)范起到外部的監(jiān)督作用和內(nèi)部的激勵約束作用。謝謝。2021-04-22 14:53:25
- [香港中評社記者]我國老年人群對醫(yī)療保障的需求越來越高，請問此次建立門診共濟機制對老年人有哪些保障？謝謝。2021-04-22 14:59:25
- [陳金甫]這是一個非常重要的問題，也是我們最多考慮的群體。應(yīng)對老齡化是我們國家的重大戰(zhàn)略，包括老年服務(wù)體系，包括老年津貼保障制度，包括老年長期護理保險制度，包括各種適老化的措施。這次門診保障機制改革也是從常見病、多發(fā)病、慢性病出發(fā)，以老年人作為最突出的人群做的制度考量，這方面請樊衛(wèi)東副司長作回應(yīng)。2021-04-22 15:06:51
- [國家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人 樊衛(wèi)東]謝謝這位媒體朋友的提問。大家知道，應(yīng)對人口老齡化是全世界都面臨的一個命題，而中國人口老齡化發(fā)展也很突出，一方面人口基數(shù)非常大，第二方面進程非?？?，所以應(yīng)對人口老齡化面臨的形勢更為復(fù)雜。就醫(yī)療保障來講，老年人口的疾病有自己的特殊需求，一方面是慢性病比較多，第二方面是對保障的需求也有一些很特殊的要求，比如在門診、住院都有一些慢性病需要解決。中央在應(yīng)對人口老齡化方面有國家的戰(zhàn)略部署，把應(yīng)對人口老齡化作為重要的民生保障工程，醫(yī)療保障在制度建設(shè)過程中也非常注重這一點，也關(guān)注老年人的健康保障，包括采取多種措施健全保障體系，提升他們的保障水平。這次改革職工醫(yī)保個人賬戶，健全門診保障機制，我們也采取了多種措施，注重提升他們的保障水平。這里主要有三個方面：第一方面，提升門診保障，健全保障機制的時候，我們提出普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步，其中明確要求各地在此基礎(chǔ)上對退休的老年人再給予傾斜支付。就像剛才陳金甫副局長介紹的，當(dāng)改革落地之后，門診保障機制全部實施的時候，我們初步估算，這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負(fù)擔(dān)將近1000億元。第二方面，老年人特殊需求特殊對待，老年人的慢性病、特殊疾病的發(fā)生率、發(fā)病率比較高，這部分人群的疾病風(fēng)險要比年輕人高很多。在門診保障機制健全的過程中，在普通門診保障健全之前，我們已經(jīng)專門針對這些需求建立了門診慢性病、特殊疾病的保障機制，把一些治療周期長、費用比較高、對健康損害比較大的疾病，在門診發(fā)生的費用，用統(tǒng)籌基金支付。這次健全門診保障機制，專門提出要進一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種，用統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病保障加強了，這對老年人來說是一個非常大的利好。也就是說改革過程中，這部分人群受益程度會更大，受益面更廣。第三方面，我們提出一個新的機制，個人賬戶使用范圍的拓展，可以家庭共濟。老年人參加職工醫(yī)保的子女們個人賬戶可以給自己的父母使用，實行家庭范圍內(nèi)的共濟。在這之外，建立門診共濟保障機制，要發(fā)揮制度機制的外部作用，通過促進和提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療服務(wù)能力，完善基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機制，加強健康管理，規(guī)范慢病管理這些外部的制度機制健全，進一步提升老年人在基層醫(yī)療保障服務(wù)的便捷性，就近獲得高質(zhì)量的服務(wù)，綜合提升他們的保障水平和保障能力。謝謝。2021-04-22 15:10:51
- [鳳凰衛(wèi)視記者]我們了解到，有民眾認(rèn)為改革后的個人賬戶減少了可能影響待遇，請問怎樣看待這個問題呢？謝謝。2021-04-22 15:28:51
- [陳金甫]這是大家最關(guān)心的一個問題。我們在前期改革研究以及公開征求意見過程中，很多朋友可能也包括在座各位媒體界的朋友，算過一筆賬，就是個人賬戶少了。顯然這次改革肯定是調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶、擴大門診共濟、轉(zhuǎn)換制度模式，它是一個改革的必然結(jié)果。就這個事情，主要是制度機制上去理解。首先，怎么看個人賬戶。第一個概念，個人賬戶通過改革以后，個人積累仍然歸個人所有，權(quán)益沒變。通過20多年的改革，個人賬戶累計結(jié)余1萬億，這些錢沒動，仍然是個人權(quán)益，如果說變，就是它活了，使用范圍更寬了，這是第一個概念。第二個概念，在這次改革中間，如果改革到位，調(diào)整個人賬戶計入方式，單位繳費部分不再劃入個人賬戶，換句話說，基本上每個人新的計入都會少。第三個概念，在轉(zhuǎn)換門診保障機制以后，一項改革、兩個機制。一個機制把門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，這是一個保障機制。改革個人賬戶，換句話說，不是取消個人賬戶，是調(diào)整個人賬戶的計入比例，這是兩個方面的輪動，實現(xiàn)一種制度的轉(zhuǎn)換。所以普遍個人賬戶的新計入減少，意味著門診共濟保障制度的建立、擴大、健全、增強。減少了部分并不意味著你的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。這個新的保障機制總體上基金平衡轉(zhuǎn)移，保障效能顯著放大。制度效應(yīng)顯然既用于實實在在的醫(yī)療服務(wù)購買，又有利于人群基金的共濟，更有利于長遠(yuǎn)制度的可持續(xù)性發(fā)展。進一步闡述三個概念，一是共濟保障不是個人收入。如果說我們把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那明明白白，但這沒有共濟保障作用。每個人去繳費參保購買醫(yī)療服務(wù)的時候，這就形成了保險。保險共濟機制就是用大數(shù)法則化解社會群體的風(fēng)險。二是代際轉(zhuǎn)移。年輕的時候沒病，到老年的時候用，但是靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。三是基金效能。醫(yī)保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去跟醫(yī)療機構(gòu)進行博弈，跟藥企博弈，而且利用保險基金的有效管理，所以制度效應(yīng)、服務(wù)績效以及管理績效同步提升在共濟保障里面。這是再講個人賬戶的幾點，第一你的權(quán)益沒有被侵蝕，積累照樣歸自己使用；第二新的制度功能轉(zhuǎn)換，達(dá)到了共濟保障、代際保障、提升管理效能的制度結(jié)果。最后的結(jié)論就是，個人賬戶新計入的減少并不意味著整體保障功能降低。社會保險有基本的理念，第一，風(fēng)險防范機制不是收入分配機制，它強調(diào)與社會保險防范社會風(fēng)險的作用，它是保命錢、救命錢，個人賬戶的多少，對當(dāng)下個體來說，有多和少的區(qū)別，但制度上來說共濟保障更具有風(fēng)險防范功能。第二，有社會成員提出來，個人賬戶該給我的得給，但是門診保障這塊增加政府投入，增加保費收入就多繳費，這里有一個社會平衡，保險部門可以提出給單位多繳費，讓個人多繳費，但是社會保險每增加一筆繳費，就會減少從業(yè)人員一筆收入，就會增加企業(yè)、事業(yè)單位、機關(guān)等的負(fù)擔(dān)，這樣來說就會減少對發(fā)展的投入，減少社會經(jīng)濟的動能，所以這是個大平衡。不能為了增加福利而竭澤而漁，這是一個制度轉(zhuǎn)軌。社會經(jīng)濟的綜合平衡，要有利于社會經(jīng)濟發(fā)展，也就是做蛋糕和切蛋糕的關(guān)系。希望大家尤其是社會各界能夠理解，社會保險的再分配，需要通過管理出績效、制度出績效，這就是個人賬戶的多和少、統(tǒng)籌基金的強和弱、當(dāng)下和未來之間作出的平衡。謝謝。2021-04-22 15:36:08
- [南方都市報記者]我們觀察發(fā)現(xiàn)有分析認(rèn)為，個人賬戶實現(xiàn)門診共濟后，藥店的收入將會減少，也有分析認(rèn)為，隨著慢病購藥需求的增加，可促進藥店的銷售，想請問醫(yī)保局如何評價對藥店零售這方面的影響，能否降低患者在醫(yī)院購藥的動力和壓力？2021-04-22 15:38:16
- [陳金甫]這個問題在門診共濟保障機制改革中作為一個重要因素來研究的，應(yīng)該說過去老百姓職工醫(yī)保個人賬戶的錢基本上花在藥店了，過去在個人賬戶上欺詐騙保也多發(fā)生在藥店，大家知道居然有藥店可以賣保溫杯、保健品諸如此類的商品，這次改革我們做了制度和管理上的全面考量，這方面的問題請樊衛(wèi)東副司長作一個回答。2021-04-22 15:40:32
- [樊衛(wèi)東]謝謝這位記者朋友，下面我來作一個回答。零售藥店具有分布范圍廣、市場化程度高、服務(wù)靈活便捷的特點，與醫(yī)療機構(gòu)互為補充，為參保群眾提供便捷高效的藥品服務(wù)供應(yīng)。作為醫(yī)藥服務(wù)提供方的重要組成部分，醫(yī)療保障制度建設(shè)過程中也非常注重發(fā)揮藥店的保障作用，我們在管理上把符合條件的零售藥店都納入了基本醫(yī)療保險的定點藥店，截至2020年底，全國定點醫(yī)療藥店大概39萬家，個人賬戶每年用于定點藥店的藥品費用支出大概在2千億元以上。這次改革也非常注重繼續(xù)發(fā)揮定點零售藥店對醫(yī)療保障服務(wù)的積極作用，在改革過程中也多方聽取了社會相關(guān)方的意見，出臺了繼續(xù)支持藥店發(fā)展的一些措施。除了原來個人賬戶繼續(xù)可以用于藥店購藥之外，主要明確了三方面的支持措施：第一，把符合條件的零售藥店納入統(tǒng)籌基金的結(jié)算范圍。原來是個人賬戶在藥店可以使用，現(xiàn)在統(tǒng)籌基金結(jié)算延伸到藥店了。具體來講，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診后可以憑醫(yī)療機構(gòu)開具的外配處方到藥店購藥，所發(fā)生的符合規(guī)定的費用與醫(yī)療機構(gòu)享受同等的報銷待遇。第二，拓寬了個人賬戶使用范圍，實行家庭共濟。具體來說，在藥店原來個人賬戶只能用于購買相關(guān)符合規(guī)定的藥品，現(xiàn)在改革以后在定點藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用也可以由個人賬戶支付，個人賬戶的支付范圍進一步拓展了。第三，符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)也可以納入基本醫(yī)療保障范圍。對符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù)，基金也可以按規(guī)定給予支付。通過上述這幾條措施，我們初步預(yù)判，定點零售藥店在基本醫(yī)療保障服務(wù)過程中可以發(fā)揮更重要的、更積極的作用，對于藥店零售業(yè)來說，將會迎來更廣闊的發(fā)展空間。謝謝。2021-04-22 15:41:47
- [香港紫荊雜志記者]在建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的措施中，允許家庭成員共濟這一變化引起了群眾的廣泛關(guān)注，能否詳細(xì)介紹一下什么是家庭共濟？有哪些使用條件？謝謝。2021-04-22 15:43:47
- [樊衛(wèi)東]謝謝你的提問。在這次改革措施中，有一個很大的機制創(chuàng)新，就是由個人賬戶實行家庭共濟。實際上這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟保障；小共濟就是記者朋友提的家庭小共濟。在具體措施上，就是原來由職工個人賬戶使用的范圍，現(xiàn)在范圍拓展了，初步講是三個方面，第一方面，原來只能個人用，現(xiàn)在由個人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用，現(xiàn)在可以由個人賬戶來支付。第二方面，在定點藥店購藥的，原來只能個人用的，現(xiàn)在在定點藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個人賬戶支付。第三方面，可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等社會保險的個人繳費。這是我們拓充的三個方面。需要特別說明的是，職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個人賬戶。這次說的家庭共濟是對個人賬戶而言實行的家庭共濟，不是指統(tǒng)籌共濟的大池子。對大池子的統(tǒng)籌基金，仍然是按照權(quán)責(zé)對等的原則，根據(jù)參保繳費的情況來享受相應(yīng)的待遇。也就是說，參加職工基本醫(yī)療保險的，享受統(tǒng)籌基金報銷的相應(yīng)待遇，參加居民醫(yī)療保險的，享受居民醫(yī)?；饒箐N的相應(yīng)待遇。統(tǒng)籌共濟就是說大池子，大池子的范圍越大，參加的人越多，保障能力越強，基金可持續(xù)性越好，這是社會保險最鼓勵的。對于個人賬戶，包括剛才說的大池子報銷之后的待遇。統(tǒng)籌基金報銷之后的個人自付費用，可以通過本人現(xiàn)金支付，也可以通過個人賬戶支付，將來個人賬戶支付的時候，不只可以支付本人，也支付你的家庭成員，跟你一塊生活的配偶、子女、父母，這是我們這次說的個人賬戶家庭共濟這個小范圍的共濟。謝謝。2021-04-22 15:45:02
- [陳金甫]我補充一下，一方面是個人賬戶新計入的少了，用一個新的機制逐步取代它的功能，另一方面?zhèn)€人賬戶的存量基金使用范圍放寬了、激活了，但是有定向項目、定向人群，等于說是擴大了小共濟的范圍，激活了基金的使用，體現(xiàn)了制度本身的人文關(guān)懷。我想借此機會強調(diào)一下，個人賬戶也不完全是個人隨意使用或者是無限擴大范圍。比如說用于公共衛(wèi)生、體檢、旅游、購買各種保健品，這些有明確規(guī)定不允許。為什么這么規(guī)定，社會上也有一種聲音，個人賬戶不是我的錢嗎？我想干什么不行？個人賬戶的使用在你，但是個人賬戶仍然是基于社會保險法以及相關(guān)法律設(shè)計的基金，這個基金是用于社會保險的，用于疾病風(fēng)險，用于定向使用，防患于未然，用基金池子來進行基金支付，是代你籌這筆錢、用好這筆錢、管好這筆錢、解決你的疾病風(fēng)險的。這方面也希望大家在理解上能夠有一個清晰的界定，避免把個人賬戶單純理解為個人所有，希望無限擴大它的功能，干什么都行，想通過用于旅游、用于保健就可以減少疾病，這里就混淆了個人的責(zé)任和社會責(zé)任的區(qū)別，因為自己是個人健康的第一責(zé)任人。大家要做好自己的健康自我維護，當(dāng)真正發(fā)生疾病風(fēng)險的時候，社會保險就可以按照制度給你一定的保障。所以個人賬戶也含有這個內(nèi)涵，不完全是個人基金、個人財產(chǎn)，可以無限制放大使用。當(dāng)然，現(xiàn)在有些地方也做了一些探索，還有待進一步研究，但是在制度上應(yīng)該說不完全合理。我就作這一點補充。2021-04-22 15:47:19
- [中國日報記者]本次改革還提出規(guī)范職工醫(yī)保、個人賬戶使用管理，請問限定個人賬戶支付范圍的主要考慮是什么？謝謝。2021-04-22 15:49:41
- [樊衛(wèi)東]我們建立基本醫(yī)療保險的制度主要目的還是要解決全體參保人員的疾病醫(yī)療后顧之憂，這是我們最主要的考慮，保障公民在患病時基本醫(yī)療需求。但同時也要看到受經(jīng)濟社會發(fā)展以及基金支撐能力所限，我們的保障還不能脫離現(xiàn)在的發(fā)展階段，還只能保障基本。也就是說保障水平的高低，保障的范圍還要與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，這是最基本的，不能脫離這個客觀規(guī)律，要不然制度就不可持續(xù)。從數(shù)據(jù)可以看到，2019年全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)的收入大概是3.7萬億元，同期醫(yī)療保險基金總收入2.4萬億元，就是說現(xiàn)階段醫(yī)療保險基金保障水平離老百姓的需求還有差距，保障不平衡、不充分的問題還存在，現(xiàn)階段還是致力于進一步提高保障質(zhì)量，穩(wěn)步提升保障水平，換句話說，醫(yī)療保險基金現(xiàn)階段還沒有能力和空間去支付非醫(yī)療費用的支出，這是一個大前提。第一方面這次改革根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定進一步明確了基金不予支付的范圍，除了法律規(guī)定允許的，符合基本醫(yī)療三個目錄規(guī)定、政策范圍內(nèi)的費用之外，對于體育健身、公共衛(wèi)生費用以及養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的是不予支付的，這是很明確的。第二方面是明確保障邊界，要把有限的錢用在刀刃上，用在提高保障水平上，用在實實在在改善老百姓獲得感上，不能“撒胡椒面”，不屬于基本保障范圍的，現(xiàn)階段還不能保。第三方面是對于公共衛(wèi)生費用、體育健身費用，國家已經(jīng)有相關(guān)的制度安排，財政上也配套了相應(yīng)的資金，有管理、有服務(wù)、有制度安排，所以醫(yī)療保障就不需要再疊加重復(fù)保障了?？偟膩碚f，醫(yī)療保險基金是老百姓的救命錢，如何管好這個救命錢，用好救命錢，提高基金使用效率，提高保障水平，是我們責(zé)無旁貸的職責(zé)。下一步，我們將持續(xù)健全完善多層次醫(yī)療保障體系，堅定不移守好底線，通過完善制度、加強管理，確?；鸢踩?，確保制度可持續(xù)。謝謝。2021-04-22 15:51:57
- [邢慧娜]剛才兩位發(fā)布人對有關(guān)政策作了很詳盡、很專業(yè)的解讀，相信對大家會很有幫助。今天的吹風(fēng)會就到這里，感謝兩位發(fā)布人，也感謝各位記者朋友們，再見。2021-04-22 15:57:37