“這種藥對(duì)您的病效果不錯(cuò)，但會(huì)有些副作用。”“這項(xiàng)治療費(fèi)用較高，也有一定的危險(xiǎn)性，您愿意嗎？”今后在河南看病，類似的話語(yǔ)將在病歷中留下詳細(xì)記錄。經(jīng)過(guò)近一年的醞釀，在權(quán)威專家?guī)滓灼涓搴螅幽鲜⌒l(wèi)生廳近日出臺(tái)了新的《病歷、處方書(shū)寫補(bǔ)充規(guī)定》，增加了更多“尊重患者知情、選擇權(quán)”的內(nèi)容，對(duì)特殊檢查、治療項(xiàng)目的實(shí)行、處方藥品和特殊藥品的使用、病歷和處方的書(shū)寫等方面，做出了具體規(guī)定。
規(guī)定要求，病人住院后，醫(yī)生至少要與患者進(jìn)行一次深入談心，告訴患者其所患何病，并介紹治療手段、治療效果及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)等。交談完畢后，醫(yī)患雙方要在病歷上簽字，確認(rèn)“談話記錄”。
一些特殊的、有危險(xiǎn)性的、收費(fèi)較高的檢查，必須先征得患者或其家屬同意并簽字后，方能進(jìn)行。醫(yī)生應(yīng)在病歷上寫清檢查的危險(xiǎn)所在以及所需費(fèi)用，然后請(qǐng)患者簽名。沒(méi)有患者的簽名，胸腔穿刺、腹腔穿刺、內(nèi)窺鏡檢查等特殊檢查項(xiàng)目和輸血或血液制品、抗癌化學(xué)藥物治療等價(jià)格昂貴的特殊治療項(xiàng)目將不允許再做。另外，如果在同一名患者連續(xù)做兩次同樣的檢查或檢驗(yàn)、結(jié)果都顯示為正常的情況下，醫(yī)生繼續(xù)開(kāi)檢查單或檢驗(yàn)單，可視為違規(guī)。
在藥品使用上，按照新規(guī)定，藥品用量將設(shè)“上限”。醫(yī)生開(kāi)具的每張?zhí)幏?，藥品種類不能超過(guò)５種，西藥、中成藥、中藥飲片要分別開(kāi)到不同的處方上。一次處方開(kāi)具的藥量，一般不得超過(guò)７日用藥量，急診處方不得超過(guò)３日用量。對(duì)于某些慢性病或特殊情況，醫(yī)師注明理由后可適當(dāng)延長(zhǎng)。在使用特殊藥品時(shí)，要有藥師把關(guān)記錄?；颊咦≡浩陂g，抗菌藥物使用３種以上（包括３種，抗結(jié)核藥物除外）、一種抗菌藥物連續(xù)或間斷用藥時(shí)間１４天以上以及新的抗菌藥物首次在醫(yī)院或科室應(yīng)用時(shí)，必須有藥師查房記錄。
規(guī)定要求，手術(shù)過(guò)程必須全程記錄。這種記錄不能是對(duì)手術(shù)結(jié)果的簡(jiǎn)單描述，而須詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程，包括手術(shù)中出現(xiàn)了哪些情況、醫(yī)生采取了何種措施等。對(duì)于在醫(yī)生中對(duì)手術(shù)方案存在分歧的疑難病癥的手術(shù)，病歷中也應(yīng)詳細(xì)記錄每位參與討論的醫(yī)生的觀點(diǎn)。
另外，醫(yī)生在書(shū)寫病歷和處方時(shí)，字跡要清楚，不得涂改。修改時(shí)須在修改處簽名，注明修改日期。用計(jì)算機(jī)開(kāi)方的醫(yī)生，開(kāi)完處方要同時(shí)打印紙質(zhì)處方一份，其格式與手寫處方一致，并手寫簽名。（戴鵬 曲昌榮）
