關(guān)于推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導意見
衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕28號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、發(fā)展改革委、物價局、財政廳局：
為貫徹落實中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，指導各地積極探索實行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預付等付費方式，進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）支付制度，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號），現(xiàn)就積極、穩(wěn)妥推進新農(nóng)合支付方式改革提出以下意見：
一、充分認識推進支付方式改革的重要意義
新農(nóng)合支付方式改革，是通過推行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預付等支付方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉(zhuǎn)變，其核心是由后付制轉(zhuǎn)向預付制，充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)補償機制和激勵機制的轉(zhuǎn)換。實行支付方式改革，有利于鞏固完善新農(nóng)合制度，增進新農(nóng)合基金使用效益，提高參合人員的受益水平；有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲，對于新農(nóng)合制度持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展，讓農(nóng)村居民切實享受醫(yī)改成果，保障參合農(nóng)民權(quán)益具有重要意義。
二、指導思想和基本原則
（一）推進新農(nóng)合支付方式改革的指導思想。以科學發(fā)展觀為指導，將新農(nóng)合支付方式改革作為當前新農(nóng)合制度建設(shè)的重要抓手，充分調(diào)動多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫(yī)療費用、提高參合人員受益水平、確保基金安全高效運行的新農(nóng)合費用支付制度。同時將支付方式改革作為推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革和縣級公立醫(yī)院改革、破除以藥補醫(yī)機制的重要手段，實現(xiàn)管理創(chuàng)新和激勵機制轉(zhuǎn)換。
（二）推進新農(nóng)合支付方式改革的基本原則。
——統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)機構(gòu)、病種全覆蓋。逐步對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)及其所有病種全面實行支付方式改革，防范醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避新的支付方式的行為，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。
——結(jié)合實際，動態(tài)調(diào)整支付標準。要根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)、臨床路徑或標準化診療方案，充分考慮前三年病種費用平均水平和醫(yī)療服務(wù)收費標準等，科學測算、確定支付標準，對不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定的支付標準應(yīng)當有利于引導參合人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進醫(yī)療機構(gòu)實行分級醫(yī)療。要根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展、補償方案調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)成本變化、高新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用以及居民衛(wèi)生服務(wù)需求增長等因素對支付標準進行動態(tài)調(diào)整。
——兼顧多方利益，確保持續(xù)發(fā)展。要以收定支，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W確定參合人員的費用分擔比例，不增加參合人員個人負擔。要堅持激勵與約束并重，通過建立新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制確定合理的費用支付標準，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，使醫(yī)療機構(gòu)獲得合理的補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展。同時，控制醫(yī)藥費用不合理增長。
——強化質(zhì)量監(jiān)管，保證服務(wù)水平。要發(fā)揮衛(wèi)生等多部門對醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同監(jiān)管作用，運用行政、經(jīng)濟、管理等多手段，建立健全監(jiān)管體系，實行組織、行業(yè)監(jiān)管和社會監(jiān)督并舉，強化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保實施支付方式改革后醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實現(xiàn)保證服務(wù)質(zhì)量和控制費用不合理上漲的雙重目標，切實維護參合人員利益。
三、支付方式改革的主要內(nèi)容
（一）門診費用支付改革。在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要積極推行以門診費用總額預付為主的支付方式改革。門診總額預付是新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在科學測算的基礎(chǔ)上協(xié)商確定年度門診費用預算總額的一種付費方式。預算總額用于購買鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的一般性疾病門診服務(wù)。門診預算總額的確定，要根據(jù)每一個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)近2至3年區(qū)域服務(wù)人口、就診率、次均門診費用、服務(wù)能力等分別測算確定，同時考慮經(jīng)濟增長、物價變動以及地理環(huán)境、人口增長、流動等因素，對預算總額原則上每年協(xié)商調(diào)整一次。門診預算總額的支付必須結(jié)合新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對服務(wù)機構(gòu)年度約定服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的考核情況，避免鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行門診總額預付后病人不合理轉(zhuǎn)診分流。
在實施門診費用支付方式改革中，也可探索實行按人頭付費向鄉(xiāng)村（全科）醫(yī)生購買服務(wù)的方式。對于特殊病種大額門診費用，可探索實行定額包干的支付方式。在開展縣、鄉(xiāng)、村縱向技術(shù)合作或一體化管理的地方，可探索在協(xié)作體系內(nèi)對門診服務(wù)按人頭付費，要根據(jù)服務(wù)人口患病率、門診分級診療、前三年門診次均費用等情況，綜合確定人頭付費標準。
（二）住院費用支付改革。積極推進按病種付費、按床日付費等住院費用支付方式改革。按病種付費是指根據(jù)住院病人所患病種確定相應(yīng)付費標準的費用支付方式。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)通過談判協(xié)商，根據(jù)前三年病種費用平均水平和現(xiàn)行病種收費標準等，合理確定付費標準，并可根據(jù)疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。按病種收費標準應(yīng)包括患者從診斷入院到按出院標準出院期間所發(fā)生的各項費用支出，原則上不得另行收費。要積極做好按病種付費方式和收費方式改革的銜接。按病種收付費，原則上費用超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔，結(jié)余部分歸醫(yī)療機構(gòu)所有。按病種收付費病種的選擇，應(yīng)當本著診療規(guī)范、費用測算相對簡單的原則，可優(yōu)先在衛(wèi)生部已經(jīng)確定實施臨床路徑的病種中選擇。也可按照在不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院參合人員的疾病譜排序，對擬納入按病種付費的病種進行篩選和調(diào)整，逐步擴大按病種付費的病種數(shù)量和住院患者按病種付費的覆蓋面。要合理控制按病種收付費疾病的例外病例的比例。
按床日付費是將所有住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經(jīng)過測算確定各類住院疾病不同床日段的床日付費標準，體現(xiàn)疾病診療每日臨床活動及資源消耗情況，并按住院床日累計計算每例住院病人的付費額。實行按床日付費要制定嚴格的質(zhì)量控制和評價指標，避免違規(guī)縮短或延長住院時間、推諉病人的行為。
鼓勵各地參照疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費，探索完善現(xiàn)行按病種付費的模式，控制診療過程中規(guī)避按病種付費的行為。
四、建立并完善支付方式的評價和監(jiān)管措施
要根據(jù)不同的新農(nóng)合支付方式特點，針對重點環(huán)節(jié)，完善細化評價指標、考核辦法以及監(jiān)督管理措施，建立支付方式評價體系?？山Y(jié)合實際配套制定相應(yīng)的約束和激勵措施，落實績效考核辦法。
在實施門診總額預付中，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要對定點醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、轉(zhuǎn)診率以及患者滿意度定期進行考核，完善公示制度，注意防范醫(yī)療機構(gòu)分解處方、推諉病人、不合理減少醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量的行為。
對住院費用的支付，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)診療過程的監(jiān)管，促進合理診療，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行相應(yīng)的入出院標準，由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對患者出院狀態(tài)進行監(jiān)測和抽查回訪，避免發(fā)生向門診轉(zhuǎn)嫁費用、診斷升級、分解住院、無故縮短患者住院時間、降低服務(wù)質(zhì)量等現(xiàn)象。實行分級醫(yī)療，嚴格執(zhí)行首診負責制，完善逐級轉(zhuǎn)診制度，避免醫(yī)療機構(gòu)推諉重癥患者。應(yīng)當將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測評價結(jié)果作為新農(nóng)合最終支付費用的重要依據(jù)。
五、認真做好支付方式改革的組織實施工作
各?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生部門要加強同發(fā)展改革、財政等相關(guān)部門的配合協(xié)調(diào)，切實加強對推進新農(nóng)合支付方式改革工作的指導，在認真總結(jié)各地工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)本意見的相關(guān)原則結(jié)合實際抓緊出臺或完善本?。▍^(qū)、市）推進新農(nóng)合支付方式改革的意見或辦法。各地要按照要求從2012年開始積極推進統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和病種全覆蓋的支付方式改革試點工作, 并逐步擴大實施范圍，爭取到2015年實現(xiàn)在所有的統(tǒng)籌地區(qū)全面實施的目標。
在推進新農(nóng)合支付方式改革中，要注意完善相關(guān)配套政策措施。要加快新農(nóng)合信息化建設(shè)，完善醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)會計制度實施細則，體現(xiàn)按病種、按床日等收支情況，為推行新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。要做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，按照總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的工作思路，充分發(fā)揮支付方式改革調(diào)整醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)的重要作用，合理減少藥品、耗材使用，提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入，把支付方式改革與推行臨床路徑管理、標準化診療密切結(jié)合，實現(xiàn)控制費用、規(guī)范診療的預期目標；要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協(xié)同推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制轉(zhuǎn)變；要做好與促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作的銜接，協(xié)同發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費與醫(yī)療保障基金對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的支撐作用。
要加強宣傳，提高相關(guān)部門對推進支付方式改革重要性的認識，做好相關(guān)政策培訓，保證支付方式改革工作的順利推進。
衛(wèi)生部 國家發(fā)展改革委 財政部
二〇一二年四月十二日
