今年，中央確定了遼寧鞍山等16個城市為公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市，各省確定了北京等31個城市為省級試點(diǎn)城市，陸續(xù)啟動了試點(diǎn)工作。從目前的總體情況看，試點(diǎn)城市的改革目標(biāo)明確、重點(diǎn)突出、運(yùn)行平穩(wěn)、開局良好。
一是建立健全領(lǐng)導(dǎo)和工作機(jī)制。16個國家聯(lián)系試點(diǎn)城市中，有12個城市專門成立了市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。二是制定實(shí)施方案。有13個國家聯(lián)系試點(diǎn)城市市委、市政府發(fā)布了試點(diǎn)實(shí)施方案。各試點(diǎn)城市出臺了一批公立醫(yī)院改革配套政策措施，主要是規(guī)劃布局、社保和新農(nóng)合支付、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院發(fā)展建設(shè)、財政補(bǔ)償政策等。三是緊緊圍繞解決群眾看病難、看病貴問題，把作用直接和易于操作的任務(wù)作為改革重點(diǎn)。北京、上海、鞍山、蕪湖、寶雞、鄂州等城市重點(diǎn)抓好公立醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃和布局，醫(yī)保和新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助總額預(yù)付和即時結(jié)算；上海、天津等城市推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；深圳市實(shí)行醫(yī)院與社區(qū)院辦院管、一體化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)；陜西省重點(diǎn)抓好子長縣、府谷縣、鎮(zhèn)安縣、神木縣等一批縣級醫(yī)院改革；天津市泰達(dá)心血管病醫(yī)院創(chuàng)新公立醫(yī)院運(yùn)行模式，在改革運(yùn)行機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理、改善服務(wù)方面進(jìn)行積極探索；各醫(yī)院普遍開展了預(yù)約診療、整體護(hù)理、臨床路徑、醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解和投訴管理機(jī)制，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
同時，北京、洛陽市對公立醫(yī)院管理體制，鎮(zhèn)江、濰坊、深圳市對法人治理機(jī)制，北京、鞍山、蕪湖、馬鞍山市對補(bǔ)償機(jī)制，深圳、寶雞市對上下聯(lián)動機(jī)制，昆明市對多元化辦醫(yī)體制，都進(jìn)行了富有建設(shè)性的改革探索。
在各試點(diǎn)城市改革推進(jìn)的同時，中央層面的有關(guān)工作有序開展。衛(wèi)生部與國家發(fā)展改革委、中央編辦、財政部、人社部等部門密切配合，推進(jìn)公立醫(yī)院改革。從緩解“看病難、看病貴”入手，研究制定有關(guān)規(guī)劃調(diào)整城鄉(xiāng)資源、加強(qiáng)基層能力建設(shè)、推進(jìn)“一卡通”和醫(yī)保即時結(jié)算、改善醫(yī)院服務(wù)等方面的配套政策和措施。同時，加強(qiáng)對試點(diǎn)城市的調(diào)研指導(dǎo)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與推廣，加強(qiáng)相關(guān)的政策與管理培訓(xùn)，建立信息報送制度，搭建信息交流的平臺等。在全國的面上推進(jìn)幾項(xiàng)工作，包括推行預(yù)約診療、醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解和投訴管理，全國1200所三級醫(yī)院實(shí)行預(yù)約診療和分時段就診，北京16所三級醫(yī)院復(fù)診預(yù)約率已達(dá)80%以上；在全國900多家醫(yī)院的7300多個病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程，在23個省110家醫(yī)院對112種疾病開展臨床路徑管理試點(diǎn)，在22個省（區(qū)市）近100家醫(yī)院開展電子病歷試點(diǎn)，在5個省市開展執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)；選擇50個病種開展單病種付費(fèi)試點(diǎn)；開展農(nóng)村兒童白血病和兒童先天性心臟病醫(yī)療保障試點(diǎn)工作，已有近千名兒童患者得到及時救治。加強(qiáng)農(nóng)村縣級醫(yī)院配套改造和技術(shù)管理改革，1100多所三級醫(yī)院與2139家縣級醫(yī)院建立長期對口協(xié)作關(guān)系，縣級醫(yī)院醫(yī)療資源得到擴(kuò)充，平均開放床位已占到全國醫(yī)院床位總數(shù)的39%，住院人次占全國公立醫(yī)院總量的47%，病床使用率達(dá)到92%，人均診療費(fèi)用大大低于全國平均水平。
專家認(rèn)為，從總體看，地方各級政府和公立醫(yī)院蘊(yùn)藏著巨大的改革智慧和動力，公立醫(yī)院改革工作得到了廣大醫(yī)務(wù)人員和人民群眾的積極響應(yīng)。各試點(diǎn)城市推進(jìn)改革的具體措施和做法，豐富了公立醫(yī)院改革的政策措施和策略方法，為進(jìn)一步推進(jìn)改革積累了經(jīng)驗(yàn)，使公立醫(yī)院改革的方向更加明確，思路更加清晰。
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1.公立醫(yī)院在新醫(yī)改中的重要地位和意義
新中國成立60年，特別是改革開放30年以來，我國衛(wèi)生事業(yè)通過解放思想、積極探索，取得了顯著成就。尤其是在2003年抗擊非典后，政府更加重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，大幅度增加財政投入，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性增強(qiáng)，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步完善，醫(yī)院的運(yùn)行績效大幅度提高；加快醫(yī)療保障制度建設(shè)，形成了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的基本醫(yī)療保障制度，目前已經(jīng)覆蓋超過12億的人口，成為全世界最大的醫(yī)療保障體系，也為公立醫(yī)院擴(kuò)大服務(wù)提供了充裕的資金。1978年，全國公立醫(yī)院總數(shù)為9293個，年診療4.83億人次、入院1153萬人次；到2009年，公立醫(yī)院數(shù)發(fā)展到14051個，年診療17.69億人次、入院7780萬人次。民營醫(yī)院異軍突起，由1984年的空白發(fā)展到2009年的5736所，占醫(yī)院總數(shù)的29%。人均期望壽命從1981年的67.9歲提高到2009年的73歲。
公立醫(yī)院是群眾看病就醫(yī)的主要場所，承擔(dān)了90%以上的診療任務(wù)，在我國衛(wèi)生體系中地位重要、影響重大，直接涉及千家萬戶的切身利益，直接關(guān)系人民群眾的健康福祉，因此，公立醫(yī)院改革是最關(guān)鍵、最艱巨、也最受關(guān)注的一項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)。公立醫(yī)院改革在醫(yī)改中承擔(dān)著重要的角色，關(guān)乎醫(yī)改全局，影響醫(yī)改成敗，對其他“四項(xiàng)基本”任務(wù)有重要的制約和支撐作用，關(guān)系到整個醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和體現(xiàn)。比如，醫(yī)療保障制度的發(fā)展釋放了群眾看病就醫(yī)的需求，這就需要醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展予以滿足。沒有公益性的恢復(fù)和費(fèi)用的控制，基本醫(yī)療保障制度給群眾帶來的好處就會稀釋，就難以可持續(xù)發(fā)展。同時，明確公立醫(yī)院功能定位，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立分工協(xié)作機(jī)制，是促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和發(fā)展的重要前提，等等。所以說，公立醫(yī)院改革取得重大進(jìn)展，其他四項(xiàng)改革將成果顯著；反之，老百姓就體驗(yàn)不到醫(yī)改帶來的實(shí)惠。
2.公立醫(yī)院改革的基本思路、原則、目標(biāo)、主要任務(wù)和重點(diǎn)領(lǐng)域
鑒于公立醫(yī)院改革的高度復(fù)雜性，國家決定采取試點(diǎn)先行、逐步推開的原則推進(jìn)公立醫(yī)院改革。今年2月2日，溫家寶總理主持召開國務(wù)院第100次常務(wù)會議，審議并原則通過了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。
《指導(dǎo)意見》是指導(dǎo)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的綱領(lǐng)性文件，明確提出公立醫(yī)院改革要堅持公立醫(yī)院的公益性和社會效益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)療服務(wù)成本，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，促使公立醫(yī)院切實(shí)履行公共服務(wù)職能，從而實(shí)現(xiàn)為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。通過試點(diǎn)探索，取得經(jīng)驗(yàn)，形成公立醫(yī)院改革的總體思路和主要政策措施，全面推進(jìn)。在改革的內(nèi)容方面，提出了“三大領(lǐng)域、九項(xiàng)任務(wù)”的頂層設(shè)計?！叭箢I(lǐng)域”指完善服務(wù)體系、創(chuàng)新體制機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理，“九項(xiàng)任務(wù)”包括改革公立醫(yī)院服務(wù)體系、改革公立醫(yī)院管理體制、改革公立醫(yī)院法人治理機(jī)制、改革公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理、改革公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局。在“九項(xiàng)任務(wù)”中，提出了一系列帶有方向、原則的重大改革內(nèi)容。公立醫(yī)院改革是一個長期的過程，必須分階段、有重點(diǎn)推進(jìn)。當(dāng)前，必須結(jié)合醫(yī)改近期重點(diǎn)任務(wù)，按照“?；?，強(qiáng)基層，建機(jī)制”的基本原則，重點(diǎn)做好“上下聯(lián)動、內(nèi)增活力、外加推力”三項(xiàng)工作，建立公立醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制、公立醫(yī)院有激勵有約束的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、多元辦醫(yī)的市場競爭機(jī)制，推動提高服務(wù)效率和運(yùn)轉(zhuǎn)效能?！氨；尽?，要求公立醫(yī)院配合基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，把提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為主要任務(wù)，采用適宜設(shè)施、適宜技術(shù)、適宜人才，優(yōu)先配備和使用基本藥物，以比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)?！皬?qiáng)基層”，要求公立醫(yī)院把幫扶指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為一項(xiàng)重要的社會責(zé)任，加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援，通過人才培養(yǎng)、技術(shù)引進(jìn)等多種方式幫扶支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展并充分發(fā)揮作用，逐步形成分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局。“建機(jī)制”，要求通過對衛(wèi)生資源的宏觀調(diào)控，以及支付機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制等改革，維護(hù)公立醫(yī)院公益性，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。“上下聯(lián)動”，要求大醫(yī)院和基層、城市和農(nóng)村必須聯(lián)動，資源要縱向流動，否則永遠(yuǎn)解決不了看病難，看病貴的問題；“內(nèi)增活力”，要求公立醫(yī)院通過內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性；“外加推力”，關(guān)鍵是推進(jìn)多元化辦醫(yī)，與公立醫(yī)院形成良性的競爭格局，滿足不同層次的醫(yī)療需求。
3.2011年和“十二五”期間公立醫(yī)院改革的思路和重點(diǎn)工作
下一步，在各地工作的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部將對公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作進(jìn)行梳理、評估和總結(jié)，緊緊圍繞緩解“看病難、看病貴”、“人民群眾得實(shí)惠”、“醫(yī)務(wù)人員受鼓舞”，按照“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的要求和“上下聯(lián)動、內(nèi)增活力、外加推力”的原則，選擇一些切實(shí)可行、行之有效、成熟的政策措施，在全國普遍推廣。根據(jù)試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)，衛(wèi)生部將重點(diǎn)推進(jìn)如下幾項(xiàng)工作：一是優(yōu)化公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局，優(yōu)先建設(shè)發(fā)展縣級醫(yī)院，深化城鄉(xiāng)對口支援工作，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的均衡發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，緩解群眾看病難。二是按照“上下聯(lián)動”的要求，建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有內(nèi)在利益紐帶、長期穩(wěn)定、制度化的分工協(xié)作機(jī)制，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診，夯實(shí)基層醫(yī)療服務(wù)體系。三是改革醫(yī)院收費(fèi)方式，在推行醫(yī)療保障“一卡通”的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用在醫(yī)院直接結(jié)算、異地結(jié)算，解決群眾“墊支”、“跑腿”、“排隊”等問題；改革醫(yī)療保障制度支付方式，促進(jìn)公立醫(yī)院形成控制費(fèi)用的內(nèi)在機(jī)制。四是內(nèi)增活力，推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升患者滿意度；全面實(shí)施預(yù)約診療，優(yōu)化就醫(yī)流程，方便患者就醫(yī)；推進(jìn)臨床路徑電子化管理，控制單病種費(fèi)用；建立第三方調(diào)解機(jī)制，做好醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療意外保險，創(chuàng)造良好的輿論氛圍，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。五是開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，為城鄉(xiāng)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)輸送大量合格的醫(yī)療人才。六是推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療和醫(yī)院信息化工作，提高基層診療能力和水平。七是加強(qiáng)對重大體制機(jī)制改革的探索和指導(dǎo)。
