國家安全監(jiān)管總局 勞動(dòng)保障部 關(guān)于近期兩起中毒事故的通報(bào)
安監(jiān)總管一〔2007〕217號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、勞動(dòng)和社會保障廳（局），有關(guān)中央企業(yè)：
2007年9月13日，湖南郴州瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司九工區(qū)殘礦砂作業(yè)班組，在15中段69號脈探礦平巷進(jìn)行選礦作業(yè)時(shí)發(fā)生中毒事故，造成14人中毒，其中5人死亡；10月11日，山東煙臺凱實(shí)工業(yè)有限公司備料二車間操作人員在上料過程中發(fā)生硫化氫中毒事故，造成5人死亡。
事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志高度重視，作出重要批示，要求認(rèn)真核查，吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)防護(hù)措施和職工安全教育工作，通報(bào)各地防止類似事故發(fā)生。國家安全監(jiān)管總局、勞動(dòng)保障部主要領(lǐng)導(dǎo)同志對湖南郴州“9.13”事故有關(guān)工作做出部署，派員會同衛(wèi)生部有關(guān)專家趕赴現(xiàn)場，對事故進(jìn)行核查，指導(dǎo)事故調(diào)查等工作。國家安全監(jiān)管總局領(lǐng)導(dǎo)同志對山東煙臺“10.11”事故提出要求，對同類企業(yè)要布置深入開展隱患排查治理工作，防止同類事故發(fā)生，并對事故進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)。根據(jù)初步調(diào)查分析，現(xiàn)將兩起事故有關(guān)情況通報(bào)如下：
一、 事故單位有關(guān)情況及事故發(fā)生經(jīng)過
（一）湖南郴州瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司“9.13”事故
瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司隸屬于湖南有色金屬控股集團(tuán)有限公司，其前身是瑤崗仙鎢礦，采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證等證照齊全，年產(chǎn)一級黑鎢精礦2000余噸。2004年9月，該礦因資不抵債，列入破產(chǎn)關(guān)閉計(jì)劃。2007年3月8日，郴州市中級人民法院宣布瑤崗仙鎢礦破產(chǎn)，同日瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司正式接管經(jīng)營瑤崗仙鎢礦的資產(chǎn)。今年1～8月份，瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)黑鎢精礦1695噸，其中回收殘礦砂751噸。
2007年3月，廣西人王熙芳經(jīng)該公司15中段九工區(qū)班長劉偉同意，自帶人員擅自在15中段進(jìn)行化學(xué)選礦作業(yè)。工藝流程是把尾砂收集、破碎后再用溜槽把廢砂石沖走，留下含硫和砷的重砂（毛精礦），再用丁基黃藥和濃硫酸對重砂脫硫、脫砷洗選一次，使毛精礦變成精礦。丁基黃藥是常用選礦藥劑，化學(xué)名稱為烴基二硫代碳酸鹽，與硫酸發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生硫化氫、一氧化碳和二硫化碳?xì)怏w。
9月13日上午8時(shí)，王熙芳接到劉偉交精礦通知后，帶領(lǐng)王小龍等6人到69號脈探礦平巷中部，先對尾砂進(jìn)行粗選，然后與原來存放的2000公斤重砂一起平鋪在水泥地上，播撒丁基黃藥并攪拌均勻，最后在平鋪的重砂上扒出兩條小溝澆灌上濃硫酸，人員都撤到有新鮮風(fēng)流的守護(hù)點(diǎn)吃中午飯。13時(shí)左右，吃過中午飯的7人分兩批來到事故地點(diǎn)，因不知事故地點(diǎn)的有毒氣體已經(jīng)嚴(yán)重超標(biāo)，7人先后中毒倒地。
13時(shí)10分左右，擔(dān)任守護(hù)任務(wù)的工人聽到呼喊后，立即呼叫附近工作的8人參與搶救，其中7人未采取任何措施先后中毒倒下。隨后趕過來的救援人員用浸濕的衣物蒙住臉，將中毒人員分兩批救出，送往醫(yī)院搶救。
目前，該事故已造成14人中毒，其中5人搶救無效死亡，另9名中毒人員均已脫離生命危險(xiǎn)。
（二）山東煙臺凱實(shí)工業(yè)有限公司“10.11”事故
煙臺凱實(shí)工業(yè)有限公司是煙臺市臺海投資集團(tuán)有限公司與博凱（南非）公司于2001年創(chuàng)辦的中外合資企業(yè)，屬有色金屬冶煉企業(yè)，證照齊全。該企業(yè)2003年4月正式投產(chǎn)，總投資2.48億元，年產(chǎn)金屬鈷600噸，原料為硫化鎳精選礦，全部購于云南省元江市云錫鎳業(yè)股份有限公司。
該企業(yè)的主要生產(chǎn)流程是，首先通過浸出工序，在浸出槽中加適量清水、廢酸，邊攪拌邊加渣料（鎳精礦），在此過程中有少量硫化氫氣體生成，鎳精礦渣料加完后緩慢加入氯化鈉氧化劑，分解出離子鎳、銅、鈷、鋅；其次，將含有離子鎳、銅、鈷、鋅的溶液分離出單獨(dú)的鎳、銅、鈷、鋅；最后，通過電解制成金屬板。
事故發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場作業(yè)的5人都在浸出崗位上負(fù)責(zé)投料，由于一次投料過多，瞬間產(chǎn)生大量硫化氫氣體，致使5人在幾秒鐘之內(nèi)先后中毒倒下。在同一車間看守壓濾機(jī)的人員發(fā)現(xiàn)這一情況后，立即報(bào)告了公司負(fù)責(zé)人，公司負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)有關(guān)人員攜帶防毒面具將5人救出送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
二、事故原因初步分析
（一）瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司“9.13”事故原因
湖南省人民政府于9月16日成立了事故調(diào)查組。經(jīng)對事故原因進(jìn)行初步分析，認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。
事故直接原因：作業(yè)人員違反《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》、《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，以及企業(yè)有關(guān)殘礦回收的有關(guān)規(guī)定，擅自進(jìn)入已廢棄的盲巷，違規(guī)在井下進(jìn)行化學(xué)選礦作業(yè)。作業(yè)中丁基黃藥、濃硫酸與礦石反應(yīng)產(chǎn)生的有毒氣體嚴(yán)重超標(biāo)，引起急性中毒。參加救援人員缺乏安全知識和裝備，盲目施救，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。
事故間接原因：
1.安全管理以包代管，殘采作業(yè)現(xiàn)場管理混亂。企業(yè)安全管理網(wǎng)絡(luò)不健全，作業(yè)面未配備安全員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止井下違規(guī)作業(yè)行為。殘礦回收班組的安全生產(chǎn)未納入企業(yè)統(tǒng)一管理，未對作業(yè)人員進(jìn)行“三級”安全教育。
2.通風(fēng)管理不善。由于近年來實(shí)行殘采作業(yè)，缺乏有效管理，作業(yè)區(qū)原來通風(fēng)系統(tǒng)被破壞，部分盲巷沒有按規(guī)定要求及時(shí)封閉；風(fēng)機(jī)安放位置錯(cuò)誤，風(fēng)管脫落，形成污風(fēng)循環(huán)，造成事故地點(diǎn)無新鮮風(fēng)流，有毒有害氣體無法排走。
3.職業(yè)病防治工作缺位，用工管理不規(guī)范。沒有對上崗的作業(yè)人員進(jìn)行崗前體檢、崗前培訓(xùn)，也沒有定期對作業(yè)場所進(jìn)行有關(guān)毒物的檢測。作業(yè)班組私招作業(yè)人員現(xiàn)象嚴(yán)重，企業(yè)未與私招作業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同，私招作業(yè)人員未參加工傷保險(xiǎn)。
4.沒有制定中毒事故應(yīng)急救援預(yù)案，也沒有中毒事故應(yīng)急救援的個(gè)體防護(hù)裝備，未對作業(yè)人員進(jìn)行中毒事故應(yīng)急救援方面的培訓(xùn)，未組織相關(guān)的應(yīng)急演練。
（二）煙臺凱實(shí)工業(yè)有限公司“10.11”事故原因
據(jù)初步調(diào)查分析，該企業(yè)生產(chǎn)工藝流程由企業(yè)自行設(shè)計(jì)，無設(shè)計(jì)資質(zhì)。浸出工序使用的主要原料鎳精礦中含有一定量的硫化鐵，在正常生產(chǎn)情況下，硫化鐵與浸出槽中的鹽酸水溶液發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成少量的硫化氫氣體，通過堿液中和裝置對其進(jìn)行無害化處理。如果處置不當(dāng)，加料過多或過于頻繁，就會產(chǎn)生大量硫化氫氣體。為避免這種現(xiàn)象的發(fā)生，該工序操作規(guī)程規(guī)定，鎳精礦原料必須間歇少量的緩慢加入。
事故發(fā)生的直接原因是操作人員在上料過程中，因違反操作規(guī)程，一次投料過多，發(fā)生冒槽現(xiàn)象后產(chǎn)生大量硫化氫氣體，導(dǎo)致人員中毒死亡。事故原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。
三、有關(guān)要求
為認(rèn)真貫徹落實(shí)國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示精神，深刻吸取事故教訓(xùn)，防止類似中毒事故的再次發(fā)生，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)金屬礦山、有色金屬冶煉企業(yè)安全生產(chǎn)工作提出以下要求：
（一）各金屬礦山、有色金屬冶煉企業(yè)要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全管理機(jī)構(gòu)，配足安全管理人員，完善安全操作規(guī)程，建立和完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)做到橫向到邊、縱向到底、不留死角；嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和程序，必須選擇有設(shè)計(jì)資質(zhì)的單位進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)，未設(shè)計(jì)或無資質(zhì)設(shè)計(jì)的建設(shè)項(xiàng)目，一律不得投入生產(chǎn)和使用；加強(qiáng)職工安全意識教育和關(guān)鍵工藝環(huán)節(jié)的安全技能培訓(xùn)，把安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程的要求落實(shí)到每位職工和每個(gè)崗位上，杜絕違規(guī)操作；在企業(yè)改制過程中，要確保安全管理基本制度不變，安全管理力度不減，防止以包代管、層層非法轉(zhuǎn)包的現(xiàn)象。
（二）各金屬礦山、有色金屬冶煉企業(yè)要繼續(xù)深入開展隱患排查治理工作，組織開展“回頭看”，尤其要對規(guī)模以下的各類中小企業(yè)以及近兩年發(fā)生過事故的單位進(jìn)行隱患排查治理“補(bǔ)課”，深入排查整改各類事故隱患和不安全因素，進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施。要進(jìn)一步整頓規(guī)范金屬礦山的礦產(chǎn)資源開發(fā)秩序，堅(jiān)決打擊超層越界、亂采濫挖等違法違規(guī)行為；井工礦要強(qiáng)制推行機(jī)械通風(fēng)，落實(shí)防止危及人身安全和中毒窒息事故的預(yù)防措施；地下原地浸出采礦、選礦，應(yīng)保持抽液量與注液量基本平衡，采場礦堆溶浸結(jié)束并濾干后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清水洗堆和中和處理。
有色金屬冶煉企業(yè)涉及高溫、高壓、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿環(huán)節(jié)，要重點(diǎn)結(jié)合相關(guān)安全規(guī)程，排查治理起重、吊運(yùn)、鑄造、冶煉等生產(chǎn)環(huán)節(jié)和部位的安全隱患，重點(diǎn)強(qiáng)化冶煉過程和生產(chǎn)環(huán)節(jié)化學(xué)反應(yīng)所產(chǎn)生的有毒、有害氣體的監(jiān)控和防護(hù)措施的落實(shí)。對排查出的重大隱患，要落實(shí)責(zé)任、資金和預(yù)案，限期整改，堅(jiān)決做到不安全不生產(chǎn)。
（三）各金屬礦山企業(yè)要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理和監(jiān)督檢查，按規(guī)程要求建立完善的通風(fēng)系統(tǒng)，加強(qiáng)日常通風(fēng)管理，定期檢測井下風(fēng)量、風(fēng)速、空氣質(zhì)量和相關(guān)有害物質(zhì)；落實(shí)職工出入井登記制度，防止非法將危險(xiǎn)化學(xué)品帶入井下；加強(qiáng)采空區(qū)的管理，及時(shí)封閉采空區(qū)和廢棄巷道，并懸掛安全警示標(biāo)志；嚴(yán)禁未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)，擅自在井下進(jìn)行化學(xué)選礦作業(yè)；對井下粗選產(chǎn)生的尾礦砂，必須妥善處理，避免產(chǎn)生事故隱患和環(huán)境污染。
（四）各金屬礦山企業(yè)要加強(qiáng)勞動(dòng)用工管理和職業(yè)病防治工作，嚴(yán)格井下勞動(dòng)定員，不得隨意增加臨時(shí)用工；嚴(yán)格新工人招錄制度，對新工人進(jìn)行崗前體檢和崗前培訓(xùn)，定期對職工進(jìn)行健康監(jiān)護(hù)；及時(shí)為企業(yè)各類用工人員，特別是農(nóng)民工辦理工傷保險(xiǎn)手續(xù)。
（五）各金屬礦山、有色金屬冶煉企業(yè)要進(jìn)一步加強(qiáng)應(yīng)急救援工作，根據(jù)本企業(yè)存在的危險(xiǎn)危害因素，制訂可操作的專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，配備應(yīng)對中毒事故的個(gè)體防護(hù)器具等應(yīng)急裝備，并對職工進(jìn)行專門的應(yīng)急培訓(xùn)，定期組織演練，提高職工應(yīng)急處理能力。
（六）地方各級勞動(dòng)保障部門要加強(qiáng)對金屬礦山企業(yè)用工的監(jiān)督檢查，做好農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)工作，與安全監(jiān)管部門協(xié)同做好工傷預(yù)防工作，切實(shí)保護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。
（七）地方各級安全監(jiān)管部門要加強(qiáng)對本轄區(qū)內(nèi)金屬礦山、有色金屬冶煉企業(yè)的安全監(jiān)管和職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場的監(jiān)督檢查工作，特別針對井下堆浸采礦的金屬礦山企業(yè)和采用浸出工藝等有色金屬冶煉企業(yè)，在地方政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，會同有關(guān)部門立即對相關(guān)企業(yè)開展隱患排查治理“回頭看”，對沒有正規(guī)設(shè)計(jì)和不符合工藝要求的生產(chǎn)裝置一律不得投入生產(chǎn)和使用；對金屬礦山、有色金屬冶煉企業(yè)生產(chǎn)過程中使用化學(xué)藥劑工藝的環(huán)節(jié)和事故易發(fā)多發(fā)工序，要督促企業(yè)立即排查并及時(shí)消除事故隱患，對隱患排查治理不力的，要責(zé)令停產(chǎn)整頓，限期整改，防止和遏制同類重特大事故的發(fā)生。
請各?。▍^(qū)、市）速將本通報(bào)轉(zhuǎn)發(fā)到所屬各有關(guān)部門和當(dāng)?shù)馗鹘饘俚V山、有色金屬冶煉企業(yè)。
二○○七年十月二十二日
