7月16日，在青海西寧市第二人民醫(yī)院大病報(bào)銷經(jīng)辦點(diǎn)，李連玉為婆婆報(bào)銷14457.78元醫(yī)藥費(fèi)，新農(nóng)合當(dāng)場(chǎng)結(jié)算了9011.10元，大病又報(bào)銷了4156.34元，李連玉僅自付1000多元。“就1000多元？怎么會(huì)報(bào)那么多？”她有點(diǎn)不敢相信。城鄉(xiāng)參保（合）人不需要額外掏錢，患大病時(shí)可以再報(bào)銷50%以上，預(yù)計(jì)大病報(bào)銷比例達(dá)到70%左右——大病保險(xiǎn)政策在青海落地運(yùn)行半年多，一萬多個(gè)家庭避免因病致貧。
實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)75%
李連玉一家并不富裕，全家4口人中，只有女兒有每月1000多元的穩(wěn)定打工收入，家里還有一位常年患骨關(guān)節(jié)病和肺部疾病的婆婆?！坝辛舜蟛”ｋU(xiǎn)政策，從此我們有病不怕住院了?！彼f。
我國(guó)因病致貧的標(biāo)準(zhǔn)是城鎮(zhèn)居民疾病花費(fèi)超過上年人均可支配收入。
西寧市去年城市居民人均可支配收入為17633.51元，李連玉一家的醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)到7萬元，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷65%計(jì)算，仍需自付約2.5萬元，已超過去年的人均可支配收入，她的家庭很可能從此因病而致貧。
在青海，截至6月30日，已有1.7萬人次像李連玉一樣，受益大病保險(xiǎn)政策，人均約報(bào)銷5500元，基本醫(yī)保加大病保險(xiǎn)共報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的75.5%，人均自付不到7000元，個(gè)人支出占比不到25%。其中報(bào)銷額度最高的患者達(dá)到24萬元。
2012年青海農(nóng)牧民人均純收入為5364.38元，按照人均自付不到7000元，每位大病患者每年就診1.5次計(jì)算，上萬名患者家庭避免陷入因病致貧境地。
基金結(jié)余一半多
在青海省兩所大醫(yī)院采訪時(shí)，記者發(fā)現(xiàn)進(jìn)行大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)的人員并不少。青海大學(xué)附屬醫(yī)院大病保險(xiǎn)經(jīng)辦點(diǎn)核保員程莉莉介紹，每天結(jié)報(bào)的單子有十幾張，而且大病保險(xiǎn)的報(bào)銷目錄有1113項(xiàng)，這在全國(guó)“可能是范圍最寬的”。青海大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)保辦出具的一份材料顯示，從去年12月1日開展以來的零人次結(jié)報(bào)，到6月份232人次，通過大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)的人數(shù)日益增多。
在商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦服務(wù)中心，記者發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)的大病參?；颊哔M(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)沒有降低。今年1月，青海樂都縣新農(nóng)合患者曹國(guó)英因一處動(dòng)脈瘤破裂，到北京的解放軍總醫(yī)院治療，總費(fèi)用近22萬元，基本醫(yī)保賠付91786.1元，大病保險(xiǎn)支付97194.96元，總費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷86%。還有一些特殊慢性病也納入大病報(bào)銷范疇。
如此高的支付比例會(huì)不會(huì)使基金盤子入不敷出？從基金賬面上來看，并沒有看到這種風(fēng)險(xiǎn)。按人均50元籌資，基金年度籌資總額為2.11億元。今年上半年，已支付9620.65萬元，尚結(jié)余一半多。
“在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施前，我們做了4種測(cè)算方案，考慮了4種年人均收入水平，發(fā)病率、大病花費(fèi)水平、醫(yī)院治療水平等等相關(guān)因素，最終確定以5000元為起付線，報(bào)銷80%為目標(biāo)，測(cè)算出人均籌資50元，可以保障大病患者避免因病致貧。”青海省衛(wèi)生計(jì)生委副主任侯鵬寧說，今年，還要研究加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管，包括三個(gè)層次的監(jiān)管思路，即政府、行業(yè)、社會(huì)三方面監(jiān)管，出臺(tái)專門的監(jiān)管辦法，使其實(shí)行更精細(xì)化的管理，縮減成本，控制不合理的基金支出項(xiàng)目。
為了加強(qiáng)對(duì)基金的掌控力度，今年青海將加快衛(wèi)生信息化建設(shè)力度，將衛(wèi)生綜合管理、醫(yī)政、藥政、醫(yī)保、醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)等信息互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?！耙豢ㄍā狈?wù)，10月份項(xiàng)目將基本完成。保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦服務(wù)信息系統(tǒng)也將進(jìn)入運(yùn)行，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。
大病費(fèi)用往往較高，為此，青海對(duì)21類重特大疾病、104種疾病實(shí)行單病種付費(fèi)，排名前十位的大病治療次均費(fèi)用不到2萬元。今年還將開展總額預(yù)付制等多種醫(yī)保支付手段，這類改革，將有望改變“過度醫(yī)療”的行為。
險(xiǎn)企介入，壓縮報(bào)銷時(shí)間
社會(huì)保險(xiǎn)是社會(huì)的“穩(wěn)定器”，往往能“四兩撥千斤”。大病保險(xiǎn)“撥千斤”的效應(yīng)正在顯現(xiàn)，不僅對(duì)大病參?；颊?，還對(duì)社會(huì)其他方面如醫(yī)療保障管理體制、公立醫(yī)院改革、衛(wèi)生信息化、藥品定價(jià)機(jī)制等產(chǎn)生影響，直接或間接促動(dòng)變革。
直接促動(dòng)變革的是醫(yī)保管理制度。青海省常住人口僅有500多萬，各類醫(yī)保制度分設(shè)，造成資源浪費(fèi)，也不利于大病保險(xiǎn)基金的可持續(xù)運(yùn)行，以及大數(shù)法則的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制發(fā)揮作用。今年青海將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，待遇統(tǒng)一，籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一提高到每人每年470元。目前整合醫(yī)保制度已邁出第一步。
城鄉(xiāng)居民大病報(bào)銷額度提高，甚至高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大病參保人，引發(fā)了職工的“逆向選擇”。為彌合差距，彰顯公平，從5月1日起，青海在全省范圍內(nèi)全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)，按人均60元標(biāo)準(zhǔn)籌資建立，起付線為7000元，按85%的報(bào)銷比例予以二次報(bào)銷。截至6月底，已有1742人次享受職工大病醫(yī)保待遇，累計(jì)支出666.49萬元。
保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)后，借勢(shì)擴(kuò)展經(jīng)辦基本醫(yī)保服務(wù)。目前青海在互助縣和格爾木市開展試點(diǎn)。據(jù)互助縣社保局負(fù)責(zé)人侯元秀介紹，商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入，使原來一個(gè)多月的報(bào)銷時(shí)長(zhǎng)，壓縮為即時(shí)結(jié)算。外傷調(diào)查縮短到1個(gè)星期內(nèi)，同時(shí)堵住了268例違規(guī)漏洞，以及假發(fā)票。（記者 李紅梅 王梅）
