時 間：2013年1月16日10:00
地 點：衛(wèi)生部五層多功能廳
主 持 人：衛(wèi)生部新聞發(fā)言人、新聞辦主任宋樹立
出席領(lǐng)導(dǎo)：衛(wèi)生部醫(yī)改辦副主任、應(yīng)急辦主任梁萬年 衛(wèi)生部醫(yī)改辦副主任、醫(yī)管司司長張宗久 衛(wèi)生部醫(yī)改辦信息組組長、藥政司副司長姚建紅
宋樹立：各位媒體朋友，歡迎參加醫(yī)改專題通氣會。
為了幫助大家對各地醫(yī)改亮點和未來工作思路有一個比較全面的了解，我們今天請來了部醫(yī)改辦副主任、應(yīng)急辦主任梁萬年，部醫(yī)改辦副主任、醫(yī)管司司長張宗久，還有醫(yī)改辦信息組組長、綜合組組長、醫(yī)政司副司長姚建紅，向大家通報有關(guān)情況，和大家進(jìn)行溝通交流，回答大家關(guān)心的問題。首先請梁主任向大家介紹情況。
梁萬年：各位媒體朋友，大家上午好，下面我簡要向大家介紹一下各地在深化醫(yī)改方面一些好的做法和相關(guān)經(jīng)驗。
深化醫(yī)改以來，各地不斷加大探索力度，深入推進(jìn)醫(yī)改各項工作。這些探索符合醫(yī)改方向，成效明顯，具有指導(dǎo)和推廣意義。下面我向大家介紹一下主要情況：
一是關(guān)于服務(wù)體系規(guī)劃布局方面。
各地加大規(guī)劃調(diào)整力度，通過制定和實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，調(diào)整衛(wèi)生資源配置，給社會力量辦醫(yī)留出空間。 上海市實施“5+3+1”醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃?！?”即在5個區(qū)分別引入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，床位規(guī)模均為600張左右，目前已在4個區(qū)完成；“3”即將3個區(qū)中心醫(yī)院提升為三級醫(yī)院，床位規(guī)模均為800張左右，目前建設(shè)已經(jīng)完成，正在進(jìn)行評審；“1”即遷建金山區(qū)1所醫(yī)院，已經(jīng)完成。
浙江省溫州市加快推進(jìn)社會辦醫(yī)工作力度，重點突出“四個一批（引進(jìn)培育一批、規(guī)劃建設(shè)一批、改制改性一批、發(fā)展提升一批）”：建設(shè)90家民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)；從現(xiàn)有民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選出10家進(jìn)行增資、擴(kuò)容和提質(zhì)；支持社會資本以合資合作、收購兼并和融資租賃等方式參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制重組；引導(dǎo)醫(yī)療資源向康復(fù)、養(yǎng)老等領(lǐng)域發(fā)展。
廣州、武漢、廈門等城市鼓勵社會力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院準(zhǔn)入制度，?？漆t(yī)院的專科床位不低于80%，科室設(shè)置和學(xué)科發(fā)展具備鮮明特色。以廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院等為代表的民營專科醫(yī)院和廈門長庚醫(yī)院等為代表的民營綜合性醫(yī)院保持了較好的發(fā)展勢頭。
二是關(guān)于人才隊伍建設(shè)方面。
為解決基層人才短缺問題，使大醫(yī)院醫(yī)生能下到基層，各地探索了上下聯(lián)動、緊密一體化等多種形式。
廣東省深圳市完善政府主導(dǎo)下的“院辦院管”社區(qū)健康服務(wù)中心管理體制，建立以責(zé)任醫(yī)師為主體的全科服務(wù)團(tuán)隊，完善技術(shù)人員多崗位服務(wù)制度。社康中心可直接獲得主辦醫(yī)院的人才和技術(shù)支撐，居民可就近享受大醫(yī)院退休老中醫(yī)、知名專家提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
湖南省湘鄉(xiāng)市推行衛(wèi)生人才“縣管鄉(xiāng)用”。擇優(yōu)招聘醫(yī)學(xué)院校本科生和執(zhí)業(yè)醫(yī)師到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。招聘人員編制由市衛(wèi)生局代管，基本工資以及養(yǎng)老、醫(yī)療、生育保險等單位繳納部分由市財政予以保障。招聘人員享受所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效獎金和福利。聘任期五年，期滿后，經(jīng)本人申請，市衛(wèi)生局考核合格，可安排到城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。 天津市在二三級醫(yī)院建立涉及18個學(xué)科的143個全科醫(yī)生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。凡在二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床工作的應(yīng)屆畢業(yè)生均須參加兩年的全科醫(yī)生培訓(xùn)。
江蘇省鎮(zhèn)江市建立社區(qū)醫(yī)師免費進(jìn)修培訓(xùn)制度、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和上級醫(yī)院醫(yī)師到社區(qū)坐診制度，派出內(nèi)兒科醫(yī)生到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展全日制診療服務(wù)。
三是關(guān)于支付方式改革方面。
支付方式改革對控制醫(yī)藥費用、規(guī)范醫(yī)療行為、推進(jìn)綜合改革等具有重要意義。各地探索了幾種不同的支付模式。 寧夏自治區(qū)在鹽池、海原等縣市實施“創(chuàng)新支付制度，提高衛(wèi)生效益”項目，實施門診、住院經(jīng)費包干預(yù)付制。包干經(jīng)費按季度預(yù)撥70%給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，剩余30%根據(jù)年度績效考核結(jié)果兌現(xiàn)。
河南省宜陽縣按照“一個病種，三套路徑”的思路實施新農(nóng)合綜合支付制度改革：A組針對普通癥狀病人，B組針對有較嚴(yán)重的合并癥等病人，C組針對病情嚴(yán)重且復(fù)雜的病人。A組和B組實行定價收費，定額支付；C組按實際費用結(jié)算，并按比例進(jìn)行控制。
湖南省推行“限費醫(yī)療”，對參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診、住院費用設(shè)置一定限額。醫(yī)療費用在限額內(nèi)的，參合農(nóng)民按實付費；超過限額的，參合農(nóng)民按限額付費，超出部分由新農(nóng)合全額報銷。如藍(lán)山縣實行的“10+100”模式，參合農(nóng)民在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，門診只需自付10元，住院只需自付100—150元，其余費用由新農(nóng)合基金全額報銷。目前正在探索將“限費醫(yī)療”模式拓展至縣級公立醫(yī)院。
四是關(guān)于取消以藥補醫(yī)方面。
公立醫(yī)院取消以藥補醫(yī)后，各地探索建立了多渠道補償方式，并推行綜合改革。
比如，價格平移法：北京市友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院分別于2012年7月1日、9月1日啟動“醫(yī)藥分開”改革。12月1日，同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院也正式啟動。在取消藥品加成、掛號費和診療費的同時，按照醫(yī)師職級確定患者在門診的醫(yī)事服務(wù)費。北京醫(yī)?；饘Α搬t(yī)事服務(wù)費”給予定額報銷，每人次40元。
財政補償法：陜西省在政府投入和醫(yī)療服務(wù)收費調(diào)整到位的基礎(chǔ)上，取消藥品加成政策，實行零差率銷售。對縣級醫(yī)院由此減少的合理收入，按照“取消多少，補償多少”的原則，由省、市、縣三級政府按比例給予足額補助。
綜合補償法：安徽省實行縣級醫(yī)院全部藥品零差率銷售，由此減少的費用通過增加政府補助（25%）和收取診查費（75%）來彌補；降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，在總量平衡的基礎(chǔ)上通過調(diào)整手術(shù)費、護(hù)理費和床位費來彌補。
浙江省取消縣級醫(yī)院藥品加成政策，同步建立“五環(huán)聯(lián)動”機(jī)制，即調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費、改革醫(yī)保支付制度、完善財政投入政策、加強醫(yī)療服務(wù)行為管理、建立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制。
廣東省深圳市對67家公立醫(yī)院實施“1＋6” 綜合改革。“1”即取消全部公立醫(yī)院藥品加成；“6”即改革公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補償機(jī)制，改革醫(yī)療費用支付制度，改革藥品流通競爭制度，改革藥品耗材采購制度，強化公立醫(yī)院商業(yè)賄賂防控，加強公立醫(yī)院行為監(jiān)管。
五是關(guān)于藥品招標(biāo)采購方面。 在基層完善招采合一、雙信封制、集中支付等采購政策的基礎(chǔ)上，配合公立醫(yī)院改革，加快推進(jìn)藥品招標(biāo)采購機(jī)制改革。 安徽省堅持質(zhì)量優(yōu)先、價格合理的原則，采用“量價掛鉤、招采合一”的招標(biāo)采購辦法，統(tǒng)一制定縣級醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購目錄和基本用藥目錄，實行全省統(tǒng)一網(wǎng)上集中招標(biāo)采購。縣級醫(yī)院基本用藥目錄從國家基本藥物（含省增補藥品）目錄和省新農(nóng)合藥品目錄、城鎮(zhèn)醫(yī)保藥品目錄中遴選產(chǎn)生，共1048種。
河南省對基本藥物和醫(yī)用耗材均實行統(tǒng)一招標(biāo)采購，從標(biāo)前、標(biāo)中到標(biāo)后均采取透明操作，及時公開相關(guān)信息；采取定量評價和定性評價相結(jié)合，以綜合評價為主的原則，充分考慮各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用差異，滿足不同人群的使用需求；規(guī)范操作制度，確保招標(biāo)公正公開。
六是關(guān)于控費方面。
探索控制醫(yī)療費用過快增長，是深化醫(yī)改的重要任務(wù)。各地探索了很多的做法。
福建省推進(jìn)一般醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購，降低采購成本和采購價格；擴(kuò)大單病種付費的病種種類和試點范圍，在一半以上的縣（市、區(qū)）開展新農(nóng)合總額預(yù)付制、按人頭付費試點，有效遏制了醫(yī)藥費用過快上漲趨勢。
浙江省從2010年起，連續(xù)三年提出門診和住院均次費用零增長的要求，并納入年度醫(yī)改責(zé)任目標(biāo)予以落實。通過行政性控費措施的實施，促進(jìn)醫(yī)院主動控費機(jī)制、醫(yī)?？刭M機(jī)制的建立和完善。
七是關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇保障方面。
各地進(jìn)行了積極探索，推行鄉(xiāng)村一體化管理，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問題，穩(wěn)固農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系“網(wǎng)底”。 江蘇省逐步將符合條件的村衛(wèi)生室新補充人員或取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的人員納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制統(tǒng)一管理，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員派駐村衛(wèi)生室輪崗工作制度，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險范圍，財政給予一定支持。
云南省玉溪市建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機(jī)制，完善保障機(jī)制。對按年齡政策辦理退出手續(xù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生按月發(fā)放退養(yǎng)補助，退養(yǎng)補助根據(jù)連續(xù)工齡分3檔發(fā)放。將鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)經(jīng)費按農(nóng)業(yè)人口人均0.5元的標(biāo)準(zhǔn)納入?yún)^(qū)縣財政年度經(jīng)費預(yù)算。
青海省對村醫(yī)實行專項補助，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年8000元。對取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格或中專以上學(xué)歷的村醫(yī)，每人每年再增加1000元補助。目前，全省所有鄉(xiāng)村醫(yī)生都按不同標(biāo)準(zhǔn)檔次參加了新型農(nóng)村養(yǎng)老保險或其他養(yǎng)老保險。
八是關(guān)于重大疾病保障方面。
江西、青海、山東等省推進(jìn)重大疾病保障工作，提升救治能力，同時做好與城鄉(xiāng)居民大病保險政策的銜接。
江西省全面完成國家要求的20種重大疾病和白內(nèi)障共21種重大疾病的醫(yī)療保障任務(wù)。對符合條件的白內(nèi)障、唇腭裂、兒童白血病、兒童先心病、尿毒癥、重性精神病等6種重大疾病實行全省免費救治，同時全面提高宮頸癌、乳腺癌等其他15種重大疾病補償比例。
青海省按城鄉(xiāng)居民人均50元標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立重特大疾病醫(yī)療保障基金，實施三道保障線：一為常規(guī)保障，即按新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)報銷比例進(jìn)行常規(guī)報銷；二為大病保障，即常規(guī)報銷后，在重特大疾病醫(yī)療保障基金中按單病種費用限額、定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次補助，使大病患者住院費用實際報銷比例達(dá)到70％；三為醫(yī)療救助，即通過以上兩個渠道報銷后，屬民政救助對象的，給予救助報銷，使救助對象醫(yī)療費用實際報銷比例達(dá)到90%以上。
山東省由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從新農(nóng)合基金中直接列支一定比例或額度作為新農(nóng)合大病保險資金，通過購買商業(yè)保險的方式，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用，在新農(nóng)合報銷基礎(chǔ)上，再給予補償。
九是關(guān)于醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建方面。
各地因地制宜，探索建立了多種模式和性質(zhì)的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。 江蘇省鎮(zhèn)江市組建以資產(chǎn)為紐帶的江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和以技術(shù)為紐帶的江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)，兩大集團(tuán)分別以一個三甲醫(yī)院為核心，以?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為成員。兩大集團(tuán)均在集團(tuán)平臺上建立法人治理結(jié)構(gòu)，實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)院長負(fù)責(zé)制。
湖北省武漢市第五醫(yī)院在確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公益性質(zhì)、獨立法人身份、“六位一體”（以健康檔案為中心，為社區(qū)居民提供預(yù)防、保健、健康教育、計生指導(dǎo)、康復(fù)、醫(yī)療服務(wù)）職能不變的前提下，對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財、物進(jìn)行直接管理，并對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合績效考核。
河南省確定以鄭州市中心醫(yī)院為牽頭單位，在鄭州市4區(qū)1縣成立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。建立聯(lián)合體理事會管理制度、技術(shù)指導(dǎo)工作規(guī)范等13項工作制度。對各成員單位技術(shù)、管理人員免費進(jìn)修培訓(xùn)，定期到各單位開展義診、健康講座等活動；派駐專家團(tuán)隊到各單位培訓(xùn)適宜診療新技術(shù)。
宋樹立：謝謝梁主任，下面的時間回答大家關(guān)心的問題。
財經(jīng)雜志記者提問：我有四個問題。
第一，關(guān)于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，我想核實一下，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是一個“地板政策”還是“天花板政策”，是只管公立醫(yī)院還是公立和私立都管？我們的規(guī)劃要做到哪一個層級？比如是做到地市級還是繼續(xù)往下做到區(qū)縣級？
第二，關(guān)于基本藥物制度，我們都知道，基本藥物目錄要擴(kuò)大，我想請問一下它在基層使用的情況，現(xiàn)在文件中寫的都是“配備并使用”，但實際操作中可能用的是“配備并且只能使用”。我們注意到材料中關(guān)于上海的部分也寫了要適當(dāng)放寬社區(qū)藥品配備的范圍，他們可能要對社區(qū)是否只能使用基本藥物有一個調(diào)整。請問部里對這件事情的看法。
第三，至于支付方式。我們都知道，北京有兩三年的實行推行DRGs。我想問一個具體的問題：現(xiàn)在在中國，從技術(shù)條件和制度環(huán)境來講，能不能做DRGs？如果做的話，是全國一盤棋，衛(wèi)生部推行做一個系統(tǒng)，還是各地各做各的？如果各做各的，有一個版本是否兼容的問題。
第四，關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的問題，北京朝陽和上海都在做醫(yī)聯(lián)體，但兩地的院長都會說現(xiàn)在的聯(lián)合體組織是一個比較松散的組織，不知道各位怎么看這個問題。
梁萬年：我答一下關(guān)于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的問題。
區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要做的話，一般的基本單元是地市層面的，因為層級太小，規(guī)劃就不好做，所以我們基本是300到500萬人口的人數(shù)，在層面上是地市級層面做。國家是出指導(dǎo)意見，省里要具體以地市為單位來做規(guī)劃。所謂“地板”和“天花板”，規(guī)劃必須是剛性的，它提出的要求是不能突破的，我們要努力爭取，比如假定我們要求每千人口4張床，這4張床是不能突破的，你現(xiàn)在沒達(dá)到4張床，是一個進(jìn)步的過程，是要做的，所以不太好說是“地板”還是“天花板”的問題。
規(guī)劃的內(nèi)容是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，不僅僅要規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還要規(guī)劃公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和保健機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)等等。同時，現(xiàn)在的基本做法也是國際通行的做法，既要規(guī)劃公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也要規(guī)劃社會力量辦醫(yī)機(jī)構(gòu)。過去大家有過這方面的討論，說規(guī)劃只是政府要做的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃，實際上從服務(wù)的提供體系來看，公立的和社會力量辦醫(yī)都應(yīng)該在這個規(guī)劃當(dāng)中，只不過有一定的比重，考慮到結(jié)構(gòu)上的問題。
宋樹立：請姚建紅副司長來回答關(guān)于基本藥物的問題。
姚建紅：關(guān)于基本藥物的藥品，國家是有規(guī)定的，對于政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該使用國家基本藥物。2009年版的國家基本藥物目錄是307種，地方增補一部分藥品，比如上海增補了381種，加起來有600多種，從品種來講，是全國最多的一個省份。當(dāng)然上海的經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，比較活躍。
第二，國家推行基本藥物制度，主要表現(xiàn)在這些藥對政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部實行零差率銷售。
第三，從2009年醫(yī)改啟動以來，在基層推行基本藥物，也推行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革。通過基本藥物制度實施，起到了一定的效果，歸納起來是四句話：一是藥物得到合理使用?；鶎釉瓉淼牟缓侠碛盟幥闆r得到一定緩解，應(yīng)該說是往好的方向發(fā)展，這是一個比較大的變化。二是費用得到合理控制。經(jīng)過國家有關(guān)部門統(tǒng)計，基層基本藥物價格平均下降30%左右，當(dāng)然這個數(shù)據(jù)是全國性的數(shù)據(jù)，各地方也還有很大的藥品價格下調(diào)空間。三是機(jī)制得到合理運行。大家知道，基本藥物制度實施以后，出了一個很重要的概念，叫基層綜合改革，包括補償機(jī)制、人事機(jī)制、分配機(jī)制、考核機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制，都發(fā)生重大變化。應(yīng)該說，通過基本藥物制度實施，以此作為一個契機(jī)、方向和引領(lǐng)，使基層新機(jī)制得到很好的運行。四是企業(yè)得到合理發(fā)展，通過前幾年藥品招標(biāo)機(jī)制發(fā)生的變化，也促進(jìn)了國家藥品生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)重組，符合國家產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向。
第四，大家都知道，新版基本藥物目錄最大的特點是要適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這個目錄對于優(yōu)化藥品品種、促進(jìn)藥品合理使用、帶動我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展會起到很好的作用。
梁萬年：我再介紹一下支付方式的問題，剛才我介紹了各地的一些探索，總的來說是從后付改為預(yù)付。但是在整個支付方式改革中有多種方式，有按病種的、按人頭的、預(yù)付的，包括DRGs，其實DRGs是比較高級的支付方式，即診斷相關(guān)組打包，需要的技術(shù)、需要的信息系統(tǒng)和一些標(biāo)準(zhǔn)成本及全成本核算等基礎(chǔ)性工作?，F(xiàn)在從全國來看，在短期之內(nèi)，全國推行一個DRGs，時機(jī)和條件還不具備，但是我們還要向這個方向去努力。在國際上也不是所有國家都搞DRGs，但一個總的方向是，對病種也好、人頭也好、床日也好，任何一個單一的支付方式都難以滿足當(dāng)前的需要，所以總的來看應(yīng)是一個混合型的支付方式。在近期之內(nèi)是需要各地結(jié)合自己的情況、結(jié)合當(dāng)?shù)氐娜丝?、病人情況來采取不同的支付方式。
北京做的DRGs調(diào)整，我們是鼓勵和支持的。像北京、上海這些大城市，有良好的信息系統(tǒng)和技術(shù)條件，他們做這方面的一些探索，對全國都能起到很好的借鑒。
關(guān)于你講的醫(yī)聯(lián)體的問題，我剛才介紹了，醫(yī)聯(lián)體有兩種模式，一個是松散的，一個是緊密的，這兩種我們都是鼓勵的，核心的問題是不管醫(yī)聯(lián)體是橫向也好、縱向也好，要變成一個利益共同體和責(zé)任共同體。這個責(zé)任就是老百姓健康的可得性、可及性和健康質(zhì)量的保證。所謂利益共同體，就是一定要有動力，上面有動力，下面有動力，這樣才能真正把上下聯(lián)動做好。
過去我們有一些做法是靠行政命令的方式來做，往往是動力不足，現(xiàn)在我們要通過支付方式改革等措施，使上下真正聯(lián)動起來。在這個過程中，如果真正是緊密的聯(lián)合體，就存在著人事、編制、財政甚至資產(chǎn)方面的問題。現(xiàn)在衛(wèi)生部正在和有關(guān)部門研究這個問題，在推動緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的過程中對存在的這些障礙如何克服、如何有一些相關(guān)的解決辦法，正在著手研究。
醫(yī)藥報社記者提問：請問姚建紅副司長，不久前國家藥監(jiān)局和衛(wèi)生部等四部委出臺了《關(guān)于加快新修訂藥品GMP 促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)升級的意見》，其中提到了七條措施，第六條是實行藥品集中采購政策。請你解讀一下這一條出臺的背景，是不是目前招標(biāo)中有一些低價低質(zhì)的現(xiàn)象。在內(nèi)容上和時間表的具體措施，對醫(yī)改會產(chǎn)生哪些影響。
姚建紅：這個規(guī)定要求在藥品招標(biāo)過程中，誰先通過新版GMP誰就擁有優(yōu)先權(quán)，目的主要是鼓勵藥品企業(yè)率先通過新版GMP，提高我國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和工業(yè)化水平。
概括起來，總的原則是兩條：一是在藥品的招標(biāo)、采購和使用過程中，要堅持質(zhì)量優(yōu)先、價格合理。第二是把通過新版GMP作為藥品招標(biāo)采購的重要指標(biāo)。
中國醫(yī)學(xué)論壇報記者提問：我有幾個問題，一是很多醫(yī)生關(guān)注如何在公立醫(yī)院改革中建立科學(xué)合理的醫(yī)生激勵制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高他們應(yīng)該得到的收入而又不損害患者的利益。請在座的領(lǐng)導(dǎo)能不能舉幾家已經(jīng)開展公立醫(yī)院改革的試點醫(yī)院的成功案例。二是基層公立醫(yī)院改革，尤其是大中城市的二級醫(yī)院改革，部里有什么思路和建議？ 三是提高基層全科醫(yī)生工資，部里有沒有具體的措施，以地方政府支持為主還是以中央財政劃撥支持為主？
張宗久：調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性參與改革，這個問題非常好。這次公立醫(yī)院改革提了三個方面的內(nèi)容，一是回歸公益性，二是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，三是保證醫(yī)學(xué)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。所有的改革都要有參與者，醫(yī)務(wù)人員是改革重要的參與者，也是給病人做好服務(wù)的一個重要的群體。在改革的文件當(dāng)中，不論是國家的6號文件還是公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見，都強調(diào)要增加對醫(yī)務(wù)人員的分配，在收入分配上要有所增加，通過改革提高績效?，F(xiàn)在縮短平均住院日，減少醫(yī)療開支的浪費，這些獲得的績效要進(jìn)一步加大對醫(yī)務(wù)人員的分配。
第二是要尊重醫(yī)務(wù)人員，給醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造一個良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，醫(yī)患關(guān)系的改善，建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解、人民調(diào)解制度，更好地和諧醫(yī)患關(guān)系，創(chuàng)造良好的環(huán)境。
第三是有一個良好的支付制度，使醫(yī)務(wù)人員更安心地去工作，不必要為經(jīng)費過多地發(fā)愁。我們要建立一個良好的保障制度，通過我們價格的調(diào)整和支付方式的改變，給醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造一個很好的給病人服務(wù)的環(huán)境。
這些都是醫(yī)改的目標(biāo)，逐步來實現(xiàn)。另外還要弘揚職業(yè)道德，對于醫(yī)務(wù)人員中的不良行為進(jìn)行有效管理，更加激勵表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員為病人工作。我想，我們對醫(yī)務(wù)人員在改革中的政策是逐步通過政策調(diào)整、體制機(jī)制的轉(zhuǎn)換來調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，這也是有一個不斷改革的過程的。各個試點地方，在面上，大家都重視到這個問題，不論是醫(yī)院管理者還是社會各方面，都在逐步達(dá)成共識。
剛才講到有哪些點上的工作，包括上海、北京，以及北京醫(yī)管局的考核辦法，鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)中的分配辦法，包括深圳的分配管理辦法。在北京，在朝陽醫(yī)院和友誼醫(yī)院，在取消以藥補醫(yī)的過程中，關(guān)于醫(yī)事服務(wù)費的分配方面也有一個明確的規(guī)定。這些都是通過激勵，通過我們的醫(yī)改調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，使醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞，人民群眾得到實惠，把以藥補醫(yī)這樣一個機(jī)制調(diào)整過來。
關(guān)于二級醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體改革，大家知道，實際上二級醫(yī)院的主要群體是縣級醫(yī)院。在2010年底我們開子長會議的時候，主要說到二級醫(yī)院作為縣級醫(yī)院的主力軍，也就是中小城市的龍頭醫(yī)院，它發(fā)揮的主要作用是保障大病不出縣，讓人民群眾能就近就醫(yī)，也使我們的醫(yī)療資源分布更加合理。它的作用主要是要做好縣域的、區(qū)域的醫(yī)療帶動，把縣、鄉(xiāng)、村三級帶動起來，發(fā)展適宜技術(shù)，保障一些大病在縣里能夠得到救治。所以，對于他們來說，有兩個方面的任務(wù)，一個方面的任務(wù)是主要把縣鄉(xiāng)、鄉(xiāng)村一體化工作帶動起來，現(xiàn)在縣級醫(yī)院綜合改革試點指導(dǎo)意見里明確強調(diào)這一點，二是要通過支付方式改革，使區(qū)域中的醫(yī)療活起來。第二方面是要聯(lián)系大城市，使大城市對口支援這樣一個體系不斷深化。剛才梁主任已經(jīng)對不斷深化的改革目標(biāo)作了介紹，就是要建立聯(lián)合體，在聯(lián)合體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治，不斷地以病人為中心來設(shè)計流程。因為病人可能會在大醫(yī)院醫(yī)療，但他還可能會轉(zhuǎn)到基層社區(qū)去醫(yī)療，還可能會產(chǎn)生家庭預(yù)防保健。這就強調(diào)兩個方面，一個方面是在體系上要順暢，二是支付方式要適合以病人為中心來完善這樣一個流程的再造、創(chuàng)新。
我就回答這些，謝謝。
梁萬年：我來回答關(guān)于基層醫(yī)生待遇提高的問題，有幾點考慮。一是我們正在推的全科醫(yī)生和居民簽約服務(wù)，醫(yī)保按照簽約的人頭來付費。二是我們正在協(xié)調(diào)有關(guān)部門在基層建立全科醫(yī)生特崗項目。三是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核中，要向全科醫(yī)生崗位傾斜，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，加大獎金績效比例。
中國日報社記者提問：我有三個關(guān)于北京市醫(yī)改的問題。
第一，北京市采取了取消藥品加成，收取醫(yī)事服務(wù)費，有很多醫(yī)院實行醫(yī)?？傤~預(yù)付。請問領(lǐng)導(dǎo)有沒有得到一些具體的數(shù)據(jù)來反映這些改革措施能夠減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療水平、甚至對醫(yī)?；鸬膶嶋H影響。 第二，除了總額預(yù)付以外，下一步有沒有設(shè)想過其他的措施，能夠進(jìn)一步給患者降低一些醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第三，因為采取這些措施，比如總額預(yù)付，剛才領(lǐng)導(dǎo)解說了，也許會出現(xiàn)降低醫(yī)療質(zhì)量的可能性，但是可以通過監(jiān)管來進(jìn)行完善。我也采訪過一些患者，有的患者反映，到了年底，基層醫(yī)院就開不出那么多藥了，只能到大醫(yī)院，怎么解決這類問題？在收取醫(yī)事服務(wù)費后，有沒有可能出現(xiàn)為了多看一些病人而縮短看病時間，或者為了讓病人多來幾次、多收幾次的錢，一次能看完的病分成幾次來看。對這些可能出現(xiàn)的問題，怎么采取措施來避免？或者如果沒有這些問題的話，你們還有什么好的建議？
張宗久：剛才介紹了，北京公立醫(yī)院在費用測算方面做了大量工作，其實北京在費用測算方面已經(jīng)做了多年的工作，而且把近十年的費用分布狀況做了一個很好的分析，在總額預(yù)付測算方面、在用DRGs方法測算方面、單病種的測算方面，分別組織了三組醫(yī)院進(jìn)行測算。在取消以藥補醫(yī)制度方面的測算，他們采取了調(diào)整醫(yī)事費平移的方法，這種方法實際上是使一個復(fù)雜的問題簡便易行，而且確實在改善醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)收入方面入手，拿掉一個大家認(rèn)為在現(xiàn)階段不太好的補償機(jī)制，所以做了醫(yī)事服務(wù)費制度。任何一個新的制度的執(zhí)行，都要不斷進(jìn)行評價，不斷改進(jìn)，所以我們的改革過程是一個不斷改進(jìn)的過程，發(fā)現(xiàn)問題及時做出措施，來強化它的目標(biāo)的實現(xiàn)。
北京的公立醫(yī)院改革以藥補醫(yī)分了幾批走，最長的已經(jīng)達(dá)到半年以上，總的來看，達(dá)到了取消以藥補醫(yī)的目的，次均藥品使用量在下降，費用也在下降，醫(yī)務(wù)人員的收入在上升。但也確實要注意到記者剛才提到的問題，也就是會不會產(chǎn)生重復(fù)的現(xiàn)象。我們要求一是要加強對費用的監(jiān)測；二是要加強對于處方的點評和管理，督促處方點評制度的落實；三是加強社保對于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，現(xiàn)在也有很多聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管，通過措施進(jìn)行保障；四是及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處置患者投訴，加強投訴管理，堅持監(jiān)測群眾滿意度、第三方評價等方式來做好管理。
總的來看，這項制度取得了很好的效果，通過一些醫(yī)院的學(xué)習(xí)交流，大家認(rèn)為這項制度是行之有效的一項制度，正在落實。
中國青年報記者提問：規(guī)劃這個事已經(jīng)不是什么新鮮的措施，為什么我們現(xiàn)在有信心把這個規(guī)劃做好？
梁萬年：規(guī)劃不是一成不變的，要隨著整個需求和需要的變化隨時對資源配置布局結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，不能做個規(guī)劃，這個規(guī)劃就是若干年一成不變的。當(dāng)然規(guī)劃要實施下去，并不是做出來了以后，一個部門就能實施得很好，它是需要強有力的政策、制度化支撐和各部門合作才行。
總的來看，規(guī)劃是一定要做的，而且要努力地在現(xiàn)階段往下做，有一定的前瞻性，能夠滿足要求，同時把規(guī)劃變成剛性要求，在這方面也正在采取一些措施，各地也有一些探索。
追問：我們現(xiàn)在有什么更好的條件或制度來保證規(guī)劃做得更加合理，符合老百姓的需求。
梁萬年：規(guī)劃做的方法和技術(shù)上沒有太大的變化，關(guān)鍵是做出來以后如何把它變成剛性，讓它確實能夠發(fā)揮規(guī)劃的作用。目前，我們對規(guī)劃的重要性的認(rèn)識在逐步提高，部門的共識也在逐步提升，比如我們對社會力量辦醫(yī)的重要性、必要性的認(rèn)識在逐漸提升。像剛才問到的，規(guī)劃包不包括私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃等？這些過去爭論較大的問題，現(xiàn)在我們在形成共識。我想，今后規(guī)劃的實施要能做得更好，認(rèn)識上形成了統(tǒng)一，再推行起來將會更好。
中國新聞社記者：關(guān)于社會資本辦醫(yī)的問題，提出到2015年要到20%的目標(biāo)，請問定下這目標(biāo)是出于什么考慮？現(xiàn)在專家和官員都說完成這個目標(biāo)不容易，請問在完成這個目標(biāo)的過程中存在哪些困難？資料中介紹一些大城市已經(jīng)開始一些探索，衛(wèi)生部有什么新的舉措？如果方便的話，請介紹一下港澳投資者在內(nèi)地舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況。
張宗久：我們國家實際上從1989年就開始了境外資本辦醫(yī)的嘗試，1994年醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例規(guī)定了社會資本辦醫(yī)條件，在準(zhǔn)入條件上是一致的，之后的歷次改革都出現(xiàn)一些支持的措施。
大家都知道，醫(yī)療系統(tǒng)有個成長過程，現(xiàn)在看報表，社會資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不少，特別是醫(yī)院，由2008年、2009年的三四千所已經(jīng)到了8000多所，很快就逼近9000，但是確實有個成長的過程，人才、技術(shù)等。為什么提出了“十二五”期間可以達(dá)到20%，是基于我們現(xiàn)在機(jī)構(gòu)成長的態(tài)勢，我們設(shè)置了這么多民營醫(yī)院，按照現(xiàn)在的政策支持和它的診療量發(fā)展趨勢，應(yīng)該說能達(dá)到這樣的要求。民營醫(yī)院診療量的發(fā)展，我們國家的民營醫(yī)院周期有十多年時間，它的診療量發(fā)展是非?？斓?，一個是門診診療量，二是住院量，還有一批很好的機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)?shù)乃疁?zhǔn)，已經(jīng)有相當(dāng)一批相當(dāng)于三級醫(yī)院的民營醫(yī)院成長起來，而且他們在發(fā)展技術(shù)、吸引人才方面做了很多工作。像武漢的亞心醫(yī)院、廣東復(fù)大醫(yī)院、南京同仁、西安高新醫(yī)院，其中有合資合作的，還有獲得國家重點?？频?。也就是說，通過我們的扶持，建立健康的醫(yī)療質(zhì)量安全保障體系，我們相信“十二五”期間達(dá)到20%不是一個空中樓閣，它是在現(xiàn)有機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)之上不斷發(fā)展完善和技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果。
我們在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合資合作方面，港澳臺資本發(fā)揮了重要的作用，因為都是一個國家，同祖同宗，有大量的港澳臺醫(yī)師個人來主辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有一些資本來舉辦?，F(xiàn)在正在從上海、廣東、北京等地向一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)展。這里有一個政策，港澳醫(yī)師是通過CEPA進(jìn)行有利的激勵政策，還有ECFA。臺灣醫(yī)界有人說，他們感覺到，每個周五，都有大量的醫(yī)師來大陸，到他們支持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行會診，包括管理人員也來進(jìn)行一些交流。我們想，通過兩岸三地這樣的交流，會促進(jìn)我們的醫(yī)學(xué)事業(yè)不斷進(jìn)步和發(fā)展。
醫(yī)師報記者提問：我想提個社會辦醫(yī)的問題。講社會辦醫(yī)，建立民營醫(yī)院，也是為了緩解患者“看病難、看病貴”的問題，但是我們必須承認(rèn)，沒有好的醫(yī)生到民營醫(yī)院也是吸引不了患者的。所以我想問，部里是怎么看如何吸引好的、優(yōu)秀的醫(yī)生到民營醫(yī)院的問題，下一步對醫(yī)務(wù)人員的解放或放開政策有沒有一些考慮？
張宗久：民營醫(yī)院的人才問題，實際上有一個人才周期的問題，一個醫(yī)院的人才周期問題。在民營醫(yī)院聯(lián)盟開會的時候，有一次，一家民營醫(yī)院的院長提出這個問題，他問：“我如何把這些大醫(yī)院的醫(yī)生吸引到我這兒，把我辦成一個大醫(yī)院？”我說，全世界各個國家大醫(yī)院的人才，原則上都是自己把醫(yī)學(xué)生一層一層地培養(yǎng)起來。因為我們知道，在一個醫(yī)院的人才，如果說一個小診所，可能單純引進(jìn)一個教授就足夠了；但是作為大型的民營醫(yī)院系統(tǒng)，它是一個配套的系統(tǒng)，麻醉師、手術(shù)師和操作者之間要配合，這種磨合是要有一個團(tuán)隊的精神。這時候就要求這個人才從醫(yī)學(xué)教育的層面來的時候是一個合格的人才。另外，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度很關(guān)鍵，也就是我們培養(yǎng)出的醫(yī)師是合格的醫(yī)師。我們國家現(xiàn)在正在做的兩件事，一個是教育部、衛(wèi)生部在做的“卓越醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計劃”，加強醫(yī)學(xué)教育，加強基礎(chǔ)。第二個是上海、天津、北京等城市的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，這個制度產(chǎn)生的醫(yī)師能夠被社會上所有的機(jī)構(gòu)平等地獲得，上海也是這樣，培養(yǎng)的是一個社會人才。第三是醫(yī)生多地點執(zhí)業(yè)的流動問題，也要解決事業(yè)單位改革、養(yǎng)老社會化等問題。
我講的是一個發(fā)展的目標(biāo)，現(xiàn)在這些政策已經(jīng)制定，正在逐步落實。一個民營醫(yī)院的成長需要民營機(jī)構(gòu)的管理者清醒地認(rèn)識到自己的人才戰(zhàn)略是他的核心戰(zhàn)略，要靠更好地樹立以病人為中心這些理念，去更好地吸引人才、建立團(tuán)隊，更好地提供服務(wù)。
上海證券報記者提問：前一段時間下發(fā)了關(guān)于總額控制的意見，作為衛(wèi)生部行政主管部門，有沒有未來要確定各個層級的額控制的目標(biāo)，對于各地目標(biāo)的制定有沒有原則性的指導(dǎo)意見？
梁萬年：我解釋一下，總額控制和總額預(yù)付實際上是不同的概念。總額控制是醫(yī)保對醫(yī)保費用的管理方式，不是一種支付方式，也就是醫(yī)保收了多少錢以后，留下必要的風(fēng)險基金和管理經(jīng)費等以外，剩下的這些錢，按照醫(yī)療的歷史、現(xiàn)狀和各種因素去分配給不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是總額控制?？傤~預(yù)付這種方式最顯著的特點要把醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人群相對固定，服務(wù)的流向、診療的秩序相對有序，這一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)這一批人群，如果超過了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是要合理分擔(dān)的，如果結(jié)余了是要留用的。這樣兩者起到的效果不一樣，總額控制是在費用上控制了，但是對服務(wù)質(zhì)量是沒有什么關(guān)系的，而總額預(yù)付就是要促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供分級醫(yī)療、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，盡量讓病人在基層解決。
我們幾個部門下發(fā)的文件是醫(yī)保管理文件，是總額控制文件，是為了醫(yī)保基金的安全，醫(yī)?；鸩皇菬o限的，這種管理措施是需要的，在這個有限的基金下怎么合理地分擔(dān)醫(yī)療費用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就這些基金如何合理診治，就有一些控制要求。但是我們把握的度是，在這個過程中如何合理地給醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配總額，實行一些談判的機(jī)制、一些透明公開的機(jī)制，另外要考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成長和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差異。在這個過程中，最終的解決可能還是要靠支付方式的不斷完善等措施來保證醫(yī)?；鸬陌踩?/p>
京華時報記者提問：關(guān)于醫(yī)?？傤~預(yù)付的問題，因為總額預(yù)付一方面確實是醫(yī)療費用的支出有所減少，但也有一部分醫(yī)院被媒體曝光會出現(xiàn)推諉、拒收患者的問題。對于這種情況，有什么相應(yīng)的管理措施？謝謝。
張宗久：這個問題提得非常好，醫(yī)保在做支付方式改革，實際上大家很關(guān)心支付方式改革的問題。全世界的支付方式還沒有說哪個方式最好，它得適合病人醫(yī)療的需求，比如按項目，比如按人頭，比如總額預(yù)付按床日，比如康復(fù)期和精神病院的住院，有時候按床日付費比較好，還有按病種、DRGs，DRGs方法也是個好方法，它對于復(fù)雜的疑難癥來說，是一個更好地提高醫(yī)療質(zhì)量的支付平臺。支付方式的進(jìn)一步發(fā)展，還會對門診支付、慢性病的支付產(chǎn)生作用。但是，它都要隨著醫(yī)療保障體系、社會慈善救助體系和商業(yè)保險體系的不斷健全去豐富它、發(fā)展它，有一個發(fā)展的過程。
還有一個大家沒提的，醫(yī)療服務(wù)的轉(zhuǎn)移接續(xù)也是一個很好的制度，但是不同的統(tǒng)籌區(qū)如何去做統(tǒng)籌接續(xù)？所以，支付方式實際上是不斷探索，這種探索的核心就是以病人為中心，花好這筆錢，而且還要保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)地提供比較好的服務(wù)。我覺得這是回答記者問題的關(guān)鍵。
但是，它可能產(chǎn)生一系列的監(jiān)管問題，按項目付費的時候，可能是醫(yī)療多一點，但是按照總額預(yù)付、單病種付費的時候，很多國家都出現(xiàn)過醫(yī)療不足的問題、醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管的問題。實際上，我們國家已經(jīng)借鑒到其他國家一些“過來人”的做法，因為畢竟有些國家做過這個事，比如要制定臨床路徑，建立信息化網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行監(jiān)管，要進(jìn)行實時監(jiān)控，還要加強第三方評價和患者的投訴管理，這些方面的工作都要做好，為群眾提供更加質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。
大家可以看到，黨的十八大報告在醫(yī)改任務(wù)中也提到監(jiān)管體系建設(shè)。監(jiān)管體系是一個科學(xué)體系，所以要發(fā)揮幾個方面的力量，第一個是行政部門；第二個是要充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，自覺執(zhí)行規(guī)范與制度；第三是社保的監(jiān)管，第三方評價，包括一些行業(yè)組織的力量，共同把這個工作做好。
梁萬年：我想補充一句話?？傤~預(yù)付制，理論上是不會出現(xiàn)推諉病人的，因為總?cè)丝谑枪潭ǖ?，而總額控制可能會出現(xiàn)這種情況，尤其是越好的醫(yī)院，這個問題就可能越明顯，因為病人都在往這兒轉(zhuǎn)。
宋樹立：今天的通氣會就到這里，謝謝大家。
