衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于征求對《關(guān)于繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的通知（征求意見稿）》修改意見的函
衛(wèi)醫(yī)療便函〔2006〕70號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳、局醫(yī)政處，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局醫(yī)政處：
為了進一步加強醫(yī)院管理，促進醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，我部和國家中醫(yī)藥管理局決定， 2006年繼續(xù)深入開展“醫(yī)院管理年”活動，并制訂了《關(guān)于繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的通知（征求意見稿）》?，F(xiàn)下發(fā)給你們，請認(rèn)真研究并提出修改意見。請將修改意見于2006年4月30日前反饋我部醫(yī)政司醫(yī)療質(zhì)量評價管理處。
聯(lián)系人：劉書研、李大川
聯(lián)系電話：010-68792413、68792211
傳真：010-68792513
E-mail：mohyzsylc@yahoo.com.cn 或 mohyzsylc@sohu.com
附件：關(guān)于繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的通知（征求意見稿）
二○○六年四月二十日
附件：
關(guān)于繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的通知（征求意見稿）
2005年在全國開展的醫(yī)院管理年活動，對于促進醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，發(fā)揮了重要作用。同時也要看到，加強醫(yī)院管理，提高服務(wù)質(zhì)量，是一項長期的任務(wù)。需要總結(jié)經(jīng)驗，鞏固成果，完善措施，繼續(xù)推進。為此，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局決定， 2006年要繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動?，F(xiàn)將有關(guān)工作通知如下：
一、指導(dǎo)思想
堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅持把注重社會效益，維護群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位。針對醫(yī)院管理中存在的問題，以落實院長責(zé)任、規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)、嚴(yán)格收費管理、加強評價監(jiān)管為重點，探索建立規(guī)范醫(yī)院管理和醫(yī)院績效評價的長效機制，進一步提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，使群眾親身感受到醫(yī)院管理帶來的實際利益。
二、活動范圍
2006年醫(yī)院管理年活動范圍為全國各級各類醫(yī)院，重點是各類公立醫(yī)院。
三、工作目標(biāo)和重點要求
?。ㄒ唬┨岣哚t(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。
重點要求：
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章及診療護理規(guī)范，做到依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范行為。
按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，對下列行為嚴(yán)肅處理并予以公示：
①違反衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；
?、谟捎诓回?fù)責(zé)任，延誤危急患者的搶救和診治造成嚴(yán)重后果的；
?、蹏?yán)重醫(yī)療事故；
?、茈[匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；
⑤使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；
?、尬唇?jīng)患者或其家屬同意，對患者進行實驗性臨床醫(yī)療的；
⑦利用工作之便，索取、非法收受患者財物或牟取其他不正當(dāng)利益的。
對上述行為的主要責(zé)任人，根據(jù)情節(jié)輕重，分別給予暫停執(zhí)業(yè)直至吊銷執(zhí)業(yè)資格處理。
規(guī)范醫(yī)師外出會診管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)肅處理違規(guī)外出會診醫(yī)師，并將結(jié)果向社會通報。
2、健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度。各類醫(yī)院必須健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度，認(rèn)真落實首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度和技術(shù)準(zhǔn)入制度等。
3、加強護士管理，提高護理質(zhì)量，保證患者安全。
根據(jù)《護士管理辦法》，嚴(yán)禁不具備護士執(zhí)業(yè)資格的人員從事護士工作；規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，明確護士崗位職責(zé)，規(guī)范護士的基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，正確實施各項治療、護理措施，為患者提供基本生活護理服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)，保證護理質(zhì)量。
醫(yī)療機構(gòu)必須按照衛(wèi)生部規(guī)定的護士配備標(biāo)準(zhǔn)，保證臨床一線護士力量。對危重病人和重癥監(jiān)護室等重點部門，根據(jù)護理崗位任務(wù)、所需業(yè)務(wù)技術(shù)等增加護士配置，保證患者安全。
4、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。
5、合理檢查、合理用藥、因病施治。嚴(yán)格按患者病情需要實施檢查，注重大型醫(yī)用設(shè)備檢查的陽性率。嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法（試行）》，加強處方規(guī)范化管理，研究實行按藥品通用名處方制度。認(rèn)真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)測和監(jiān)督，并納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)考核體系。堅持抗菌藥物分級使用，建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。建立完善臨床藥師制度。
6、加強急診科（室）能力建設(shè)。做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理、相對固定，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實現(xiàn)急診會診迅速到位，急診、入院、手術(shù)通道“綠色”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。
7、加強臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價工作。
8、加強科學(xué)合理用血，保證血液安全，嚴(yán)禁非法自采自供血液。
9、嚴(yán)格消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。切實加強診療器械、器具消毒滅菌工作，進入人體無菌組織、器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸人體皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；嚴(yán)禁一次性使用的醫(yī)療器械、器具重復(fù)使用。加強口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點崗位的管理。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度和衛(wèi)生規(guī)范。
10、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作，要開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，并定期專題研究，針對存在問題，落實改進措施。
?。ǘ└倪M服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。
重點要求：
1、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，布局合理，增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時間。
2、科室標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。
3、制訂便民服務(wù)措施，提供清潔、舒適、溫馨就診環(huán)境，門診要有導(dǎo)診咨詢臺、有候診椅，大中型醫(yī)院要有飲水設(shè)施、有電話等。
4、增加專家門診，實行預(yù)約掛號制度，縮短各種等候、報告時間。
?。ㄈ┨岣叻?wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，增進醫(yī)患溝通，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。
重點要求：
1、維護患者權(quán)利，保證病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。
2、改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。
3、建立醫(yī)患溝通制度，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，增強溝通意識，提高溝通能力。
4、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置病人投訴。
5、采取多種方式，收集病人意見，及時改進工作。
?。ㄋ模┘訌娯攧?wù)管理、規(guī)范收支活動，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費用。
重點要求：
1、財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，醫(yī)院一切財務(wù)收支必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”。
2、建立科學(xué)決策機制，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。實行分級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。
3、加強藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實行醫(yī)院成本核算制度。加強管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。
4、嚴(yán)禁科室承包、開單提成，嚴(yán)禁處方回扣，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙錂C制。
5、提高醫(yī)院經(jīng)濟管理水平，加強財務(wù)監(jiān)督分析，建立服務(wù)成本和患者醫(yī)藥費用控制指標(biāo)。
?。ㄎ澹﹪?yán)格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。
重點要求：
1、嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項目價格。禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費項目，嚴(yán)禁分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。
2、醫(yī)療機構(gòu)在顯著位置設(shè)立電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。
3、醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行住院病人費用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等告知病人或家屬。病人出院時，醫(yī)療機構(gòu)提供詳細(xì)的總費用清單。
4、醫(yī)療機構(gòu)接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。
5、完善醫(yī)療機構(gòu)病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，沒有病歷記錄的醫(yī)療服務(wù)，不得收取費用。
?。┘訌娝枷氲赖陆逃?，樹立社會主義榮辱觀，推動精神文明建設(shè)，糾正損害群眾利益的不正之風(fēng)。
重點要求：
1、認(rèn)真組織開展以“八榮八恥”為主要內(nèi)容社會主義榮辱觀教育，堅持全心全意為人民健康服務(wù)的宗旨，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
2、認(rèn)真開展精神文明創(chuàng)建活動，宣傳先進典型事跡，弘揚正氣，樹立新風(fēng)，共建和諧醫(yī)院。
3、加強糾風(fēng)工作，落實糾風(fēng)工作責(zé)任制。
4、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、紀(jì)律教育和法制教育，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為醫(yī)務(wù)人員考核、評優(yōu)、評先的重要內(nèi)容，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護士執(zhí)業(yè)證書再次注冊相結(jié)合。
5、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人給予的回扣、提成和其他財物。
6、嚴(yán)禁藥品處方、儀器檢查、化驗等“開單提成”，嚴(yán)禁醫(yī)院向科室或個人下達創(chuàng)收指標(biāo)。
7、嚴(yán)禁醫(yī)療機構(gòu)利用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其它醫(yī)療機構(gòu)招攬病人。
8、嚴(yán)禁違法發(fā)布虛假醫(yī)療服務(wù)信息誤導(dǎo)患者。未經(jīng)批準(zhǔn)，醫(yī)療機構(gòu)不得發(fā)布醫(yī)療廣告，不得發(fā)布超出核準(zhǔn)內(nèi)容的醫(yī)療廣告，嚴(yán)禁發(fā)布性?。怃J濕疣、梅毒、淋病、軟下疳等）、牛皮癬（銀屑?。?、艾滋病、癌癥、癲癇、乙型肝炎、白癜風(fēng)、紅斑狼瘡等疾病的醫(yī)療廣告。
9、認(rèn)真處理群眾投訴、舉報，嚴(yán)肅查處損害群眾利益的行為。
10、加大醫(yī)院院長的管理責(zé)任。對疏于管理，導(dǎo)致不正之風(fēng)盛行，袒護甚至慫恿不正之風(fēng)的院長，要及時撤換。
四、實施步驟
（一）準(zhǔn)備和部署（2006年4-5月）
1、下發(fā)通知，對2006年醫(yī)院管理年活動進行全面部署。
2、召開醫(yī)院管理年工作會議，總結(jié)2005年醫(yī)院管理年活動，明確2006年工作目標(biāo)和任務(wù)。
3、根據(jù)2006年活動重點，制定和完善有關(guān)制度、規(guī)定，下發(fā)全國執(zhí)行。
4、按醫(yī)院管理年活動的工作目標(biāo)和重點要求，制定醫(yī)院考核檢查標(biāo)準(zhǔn)，供各地方衛(wèi)生行政部門參考。
?。ǘ┙M織實施（2006年5月—2007年3月）
1、改進工作。醫(yī)院要針對2005年自查和督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題，按照2006年醫(yī)院管理年工作目標(biāo)，制訂管理制度和工作措施，并狠抓落實。
2、加強督查。衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門按照職能，進行督導(dǎo)、考核和檢查。省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門根據(jù)檢查結(jié)果對醫(yī)院進行處理。得分低于700分的予以黃牌警告；低于600分的責(zé)令限期整改,整改后仍低于600分的，撤消醫(yī)院評審等次稱號。
3、組織巡查。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局圍繞“醫(yī)院管理年”活動工作目標(biāo)和重點要求，對各類醫(yī)療機構(gòu)主要是大型醫(yī)療機構(gòu)開展巡視檢查，并通報巡查結(jié)果。
?。ㄈ┛偨Y(jié)交流（2007年4月）
認(rèn)真總結(jié)各地開展管理年活動的經(jīng)驗及成效，召開會議。交流各地加強醫(yī)院制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進醫(yī)療服務(wù)的有效措施，表彰管理好、服務(wù)好、社會反映好的先進典型。同時，分析存在的問題，研究部署下一年加強醫(yī)院管理的有關(guān)工作。
五、工作要求
（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。在全國開展“醫(yī)院管理年”活動，是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹科學(xué)發(fā)展觀，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，解決群眾反映的突出問題的一項重大舉措。各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和醫(yī)療機構(gòu)要提高對加強醫(yī)院管理重要性、緊迫性的認(rèn)識，把思想統(tǒng)一到端正辦院方向、促進醫(yī)院發(fā)展和維護群眾利益上來，采取有效措施，確保醫(yī)院管理年活動各項目標(biāo)的實現(xiàn)。
（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任。各級各類醫(yī)院要在2005年“醫(yī)院管理年”活動的基礎(chǔ)上，健全領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，落實人員職責(zé)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。衛(wèi)生行政部門主要領(lǐng)導(dǎo)是開展“醫(yī)院管理年”活動的第一責(zé)任人，院長是醫(yī)院管理的第一責(zé)任人。對工作不力，開展效果不好，仍然發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害群眾利益事件的地方和單位，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任。
?。ㄈ┩怀鲋攸c，整體推進。2006年“醫(yī)院管理年”活動，突出加強了醫(yī)院管理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，強化了醫(yī)院管理的重點內(nèi)容，提出了具體明確的要求。各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和各類醫(yī)院，要結(jié)合實際，對照衛(wèi)生部的總體要求，抓住重點地區(qū)、重點醫(yī)院和重點服務(wù)領(lǐng)域，制訂切實有效的整改措施，全面改進醫(yī)院管理。
?。ㄋ模┝⒆汩L遠，建立長效機制。加強和改善醫(yī)院管理，是一項長期任務(wù)。各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和各類醫(yī)療機構(gòu)要針對醫(yī)院管理存在的問題，分清輕重緩急，制訂工作規(guī)劃。2006年度活動結(jié)束后，各地要對照目標(biāo)、任務(wù)和要求，開展績效評價，為下一年開展“醫(yī)院管理年”活動提供目標(biāo)和依據(jù)。
附有關(guān)指標(biāo)：
1、醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率
2、臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評價項目及結(jié)果
3、院內(nèi)急會診到位時間
4、急診留觀時間
5、急救物品完好率
6、急危重癥搶救成功率
7、醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責(zé)任程度、賠償金額
8、成分輸血率、合格用血率
9、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間
10、輔助檢查自預(yù)約到出具檢查結(jié)果時間
11、檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查項目自開始檢查到出具結(jié)果時間
12、 術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間
13、平均住院日
14、危重癥病人護理合格率
15、藥品毛收入、純收入分別占總收入比例
16、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?/span>
17、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率
18、患者和社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度
19、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例
20、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例
21、預(yù)約掛號占掛號總量比例
22、醫(yī)院每月抗菌藥物品目數(shù)量
