本月起，吉林省新農(nóng)合大病保險正式開始報銷，江蘇、安徽啟動新農(nóng)合大病保險試點。7月21日，記者從權(quán)威渠道獲悉：自去年8月城鄉(xiāng)居民大病保險指導(dǎo)意見頒布以來，超過23個省份的實施辦法落地，青海、山東等省份已經(jīng)實現(xiàn)全省運行。大病患者的報銷比例基本能達到60%以上，甚至高達80%，受益人數(shù)超過9萬人次。按照各地實施辦法安排，預(yù)計2015年有望實現(xiàn)全民基本覆蓋。
大病患者減負了嗎？
報銷比例不低于50%，費用越高報得越多
城鄉(xiāng)居民大病保險致力于減輕大病患者負擔，對基本醫(yī)保報銷后的合規(guī)自付費用，進行再次不低于50%的報銷，不讓患者因病致貧。參保（合）人不需要額外繳費，費用越高報得越多。
這是一項惠民的政策。中國社會科學院社會政策研究中心秘書長、研究員唐鈞認為：“新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實際報銷比例約為50%，也就是說，看了病以后，你只能報銷一半。一旦得了大病，自付部分絕對數(shù)額較大，一般人難以承受。通過保險公司經(jīng)辦大病的補充保險，在剩下的50%中再報50%，使整體的報銷比例達到70%左右。”
截至記者發(fā)稿，超過23個省份出臺了實施細則，人均籌資水平在20元以上，均明確要求實際報銷比例不低于50%。按此推算，大病患者實際報銷比例將明顯提高。
對比各地實施辦法發(fā)現(xiàn)，各地的人均籌資水平、保障對象、報銷目錄、報銷辦法均不一樣，起付線、封頂線設(shè)置要求也不一。比如青海的大病保險面向參保（合）的城鄉(xiāng)居民，而山東是面向新農(nóng)合參合人；江蘇試點地區(qū)人均籌資17.5元，起付線最低的為6000元，最高為17000元，山東新農(nóng)合大病保險年度封頂線為20萬元。這些差異造成各地實際報銷比例差距較大。總體來看，大病患者的負擔將比實施前明顯減輕。
大病保險何時能全民覆蓋，讓全國大病患者都能從中受益？按照各地的安排，大多在2015年在全省推開實施，預(yù)計兩年后將基本實現(xiàn)大病保險全民覆蓋。
世界銀行高級衛(wèi)生經(jīng)濟專家張碩說：“疾病造成的災(zāi)難性支出，具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，應(yīng)由社會保險來承擔。國際上通用的做法是對疾病支出設(shè)立止損點，即參保人看病的自付費用到達一定水平，新增的費用就全部由保險來承擔了。我國現(xiàn)有的基本醫(yī)保的籌資水平尚不能支撐這樣的保障，因此考慮建立大病保險和大病保障，也是一種過渡辦法?！?/p>
參保人權(quán)益怎么保障？
由保險公司承辦，服務(wù)能力須提高
根據(jù)制度安排，城鄉(xiāng)居民大病保險由商業(yè)保險公司承辦。從各地實施辦法來看，均明確由商業(yè)保險公司承辦，青海、山東、重慶等省份通過公開招標在全省確定一至兩家及以上保險公司，明確分區(qū)域承辦，發(fā)揮了市場的競爭性作用。其他省份大多以試點地區(qū)為單位進行招標。商業(yè)保險公司當年盈利率基本要求控制在籌資總額的3%至5%之間。
很多人對商業(yè)保險公司的服務(wù)有所感受，比如投保容易理賠難。那么保險公司能不能保護參保（合）人的合法權(quán)益？
南開大學經(jīng)濟學院教授、衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，當前國內(nèi)保險行業(yè)內(nèi)，實力強、管理過硬的大公司確實太少。如要承辦大病保險，監(jiān)管部門對其資質(zhì)、準入門檻等應(yīng)有比較高的要求，以防止惡性競爭。同時，還應(yīng)明確基金的補充機制，從而使保險公司的運行不因為難以持續(xù)經(jīng)營而中途退出。
唐鈞提出應(yīng)通過監(jiān)管、合同約定，使大病患者的報銷便利、快捷。同時，為避免一家公司形成壟斷，應(yīng)引入市場機制，使每一個患者可以有選擇的余地。
今年3月，保監(jiān)會發(fā)布專項監(jiān)管辦法，明確保險公司承辦大病保險的門檻、資質(zhì)等，比如須在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；除了專業(yè)的健康險公司，險企的注冊資本不低于人民幣20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元；同時，對保險公司的合規(guī)經(jīng)營、專項管理、精算技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等方面做出了明確的規(guī)定，對退出情形也做出了規(guī)定。4月，公布了34家具有經(jīng)營資質(zhì)的保險公司名單。
保險基金僅夠用3年？
當前結(jié)余仍夠用，需建立穩(wěn)定的籌資渠道
有人判斷，現(xiàn)有的大病醫(yī)?；?，如果沒有額外投入，只靠當前新農(nóng)合、居民醫(yī)保的經(jīng)營結(jié)余，僅夠用3年。在老齡化加快、醫(yī)療需求旺盛、醫(yī)學技術(shù)日新月異的今天，這種較高額度的保障形式，會不會存在透支的風險？
朱銘來認為，經(jīng)過有關(guān)部門的初步匡算，按照當前的基金結(jié)余水平，應(yīng)該是可以承擔的。但這僅僅是從全國總量來測算的，我國地區(qū)之間差異較大，新農(nóng)合、居民醫(yī)保的差異也較大，仍需要控制成本，同時開辟新的融資渠道，比如增加個人繳費金額、撥付財政專項資金等。
朱銘來曾經(jīng)測算過大病保險基金的運行風險，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在保持當前經(jīng)濟增長、基本醫(yī)?；鸹I資穩(wěn)定的情況下，結(jié)合各地大病封頂線比基本醫(yī)保有所提升，但報銷范圍仍控制在基本醫(yī)保報銷目錄內(nèi)的現(xiàn)實，當前基金結(jié)余雖然夠用，但面臨長期風險。
他建議，細化災(zāi)難性支出的標準，將人群按收入進行分檔，設(shè)置不同起付線、賠付率等，實行差異化管理，使那些真正弱勢人群得到更有效的保障。同時，提高統(tǒng)籌層次，更好地發(fā)揮大數(shù)法則的作用。另外，建議保險公司每年出具一份疾病風險分析報告，以確定合理的臨床路徑和支出，控制過度醫(yī)療費用的惡性增長。
唐鈞說：“各地的醫(yī)療保險或者合作醫(yī)療收入的情況不一樣，使用的情況不一樣，結(jié)余的情況也不一樣，可能會出現(xiàn)差距。因此，應(yīng)該在實施一定的時間后，根據(jù)積累的經(jīng)驗采取辦法調(diào)整?！?/p>
華中科技大學同濟醫(yī)學院教授姚嵐還擔心公立醫(yī)院的改革沒完全到位，仍然存在的公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”會“補”出很多不應(yīng)該有的花費?！斑@會反過來影響資金的使用效率?！彼ㄗh加快公立醫(yī)院改革，控制不合理支出。
