新華社上海9月15日電(記者仇逸)“去年我們節(jié)約了5096萬元醫(yī)保資金,全部結(jié)余留院?!鄙虾=煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)保辦主任聞烈告訴記者,“醫(yī)??傤~預(yù)付制度實(shí)施之后,從醫(yī)院管理者到普通醫(yī)生心中都有一根費(fèi)用控制的弦,在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上有力地遏制了大處方、重復(fù)檢查。”
如今在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院,科主任是科室醫(yī)保費(fèi)用控制的第一責(zé)任人,醫(yī)院落實(shí)了臨床路徑和單病種質(zhì)量管理,在骨科、眼科等試點(diǎn)科室推廣日間手術(shù),開展同級醫(yī)院間檢查結(jié)果互認(rèn)避免重復(fù)檢查,嚴(yán)格控制高值耗材和藥品支出?!敖陙磲t(yī)院的門診急診量、住院量每年都有增長,而復(fù)診率保持在低位?!甭劻艺f,“改革中強(qiáng)調(diào)向管理要效益,避免同時帶來‘服務(wù)不足’等副作用,因此從實(shí)施醫(yī)??傤~預(yù)付制度的第一天起,就要求不得推諉醫(yī)?;颊撸⒃O(shè)立了嚴(yán)格的投訴處罰機(jī)制?!?/p>
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院在全院43個臨床科室設(shè)立了醫(yī)保專管員,他們既從事醫(yī)療等臨床工作,又有一定的精算、統(tǒng)計能力,協(xié)助實(shí)時分析、匯總科室的醫(yī)保費(fèi)用支出。泌尿外科主治醫(yī)師劉毅東就是其中一位醫(yī)保專管員,3年來,除了合理控制費(fèi)用外,他還每周與醫(yī)保辦密切聯(lián)系,及時溝通情況。
上海市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任付晨表示,醫(yī)保總額預(yù)付制度是調(diào)動醫(yī)院積極主動控制醫(yī)保費(fèi)用的動力,是當(dāng)前控制醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升的有效手段。
截至今年6月,上海全市職工醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到1337萬余人,居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到255萬余人,加上衛(wèi)生行政部門管理的新農(nóng)合參保人員,上?;緦?shí)現(xiàn)醫(yī)保制度全覆蓋,戶籍人口參保率超過96%。
上海市自2002年起實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理。2005年起,全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步推廣開展醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn);2009年對3家三級醫(yī)院啟動醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn);2010年將醫(yī)保預(yù)付范圍擴(kuò)大到10家三級醫(yī)院和全部公立二級醫(yī)院;2011年進(jìn)一步推廣到全部三級醫(yī)院。
“醫(yī)保盤子”直接關(guān)系到醫(yī)院的利益,也關(guān)系到整個基金安全運(yùn)營合理使用,怎么定才科學(xué)?在實(shí)施改革過程中,上海通過積極探索醫(yī)保統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、醫(yī)院自主協(xié)商工作體系,逐步建立起以醫(yī)保預(yù)付為主體的醫(yī)??傤~預(yù)算管理模式。
在具體操作中,一是以公開促公平,推進(jìn)“四個公開”:公開年度基金收支預(yù)算和醫(yī)院預(yù)算安排計劃;公開全市醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)核定及實(shí)際執(zhí)行情況;公開全市醫(yī)院預(yù)算分配全過程;公開年終清算全部數(shù)據(jù)。二是以透明促共識,實(shí)行“三輪協(xié)商”:第一輪由全體醫(yī)院代表協(xié)商;第二輪由三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院分組協(xié)商;第三輪由區(qū)內(nèi)一二級醫(yī)院協(xié)商分配。通過三輪協(xié)商,綜合考慮不同區(qū)域、不同類別、不同級別醫(yī)院具體因素,確定各醫(yī)院的預(yù)算指標(biāo),保證各醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)相對合理均衡。
“上海近年來醫(yī)保費(fèi)用年增長幅度大幅下降,醫(yī)??傤~預(yù)付制度起到了重要作用?!鄙虾J嗅t(yī)療保險辦公室主任鄭樹忠表示,上海的醫(yī)保支付方式改革聚焦減少浪費(fèi),減輕廣大參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),緩解看病貴矛盾;立足多方協(xié)同,創(chuàng)新協(xié)商談判,發(fā)揮醫(yī)院自主管理積極性;注重長效機(jī)制,確?;鹗罩胶猓行У匕l(fā)揮了醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。