新華社北京8月24日電(記者張曉松)參保人員就醫(yī)時只需支付個人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)藥費,不用先墊付其他費用再到社保機構(gòu)報銷。這一被稱作“醫(yī)保即時結(jié)算”的做法,使越來越多群眾門診費用實現(xiàn)了“零墊付”,報銷周期由過去的幾個月縮短到幾十秒。
記者24日在北京召開的全國醫(yī)保即時結(jié)算和社??☉?yīng)用經(jīng)驗交流會上了解到,近年來,人力資源和社會保障部以及各地人社部門和社保經(jīng)辦機構(gòu),積極推廣醫(yī)療保險費用即時結(jié)算,使群眾反映突出的“跑腿”和“墊支”問題得到逐步解決。
轉(zhuǎn)變理念,以人為本
1998年國務(wù)院決定建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度以來,我國醫(yī)療保障體系建設(shè)進展迅速。人民群眾在參加醫(yī)療保險、醫(yī)療待遇有了基本保障之后,對醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)工作提出了更高要求,希望改醫(yī)保費用事后報銷為即時結(jié)算,減輕“墊支”的負(fù)擔(dān)和“跑腿”的麻煩。
為適應(yīng)人民群眾新的需求,各級黨委、政府將推進醫(yī)療保障放在各項工作的突出位置,不少地方將醫(yī)療費用即時結(jié)算列為“為民辦實事”“民生工程”的重要任務(wù),明確目標(biāo),落實責(zé)任,限期完成,有力推進了這項工作的開展。
各級人社部門也積極轉(zhuǎn)變理念,把過去業(yè)務(wù)流程設(shè)計偏重于方便內(nèi)部管理的思考角度,轉(zhuǎn)變?yōu)閷⒎?wù)群眾、便利群眾放在優(yōu)先位置,推動流程再造,改進經(jīng)辦服務(wù)。
在北京市,社會保障卡建設(shè)被列為社會建設(shè)的基礎(chǔ)性工程來抓,逐步建立起全市集中的醫(yī)保信息系統(tǒng)以及自助服務(wù)終端系統(tǒng)、呼叫中心、社區(qū)網(wǎng)點服務(wù)、社會保障卡服務(wù)網(wǎng)站等與社會保障卡配套的四大管理服務(wù)系統(tǒng),大大方便了人民群眾。
統(tǒng)一規(guī)劃,分步實施
從1998年開始,人力資源和社會保障部就制定了社會保障卡總體規(guī)劃,對包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社保信息系統(tǒng)建設(shè)提出了指導(dǎo)意見;統(tǒng)一開發(fā)了社會保險核心業(yè)務(wù)平臺,逐步統(tǒng)一基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)體系,為實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和交換打下基礎(chǔ)。
各省(區(qū)、市)也加強全省建設(shè)統(tǒng)一規(guī)劃。湖南提出了全省“一縱三橫、兩庫四臺、五級終端” 統(tǒng)一的“大醫(yī)保工程”系統(tǒng)架構(gòu);福建對全省藥品、診療項目統(tǒng)一信息編碼等。
各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H,在組織實施過程中,特別注重醫(yī)療保險業(yè)務(wù)與社會保障卡應(yīng)用的結(jié)合,充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對改進醫(yī)保管理服務(wù)的支撐和促進作用。
急用先行,不斷完善
醫(yī)療保險覆蓋人群廣,涉及業(yè)務(wù)領(lǐng)域?qū)?,信息量大且始終處于動態(tài)變化之中,對信息系統(tǒng)建設(shè)有很高的要求。
針對這一特點,近年來,各地以醫(yī)療費用即時結(jié)算為突破口,堅持急用先行的原則,在實踐中不斷完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng),社會保障卡的應(yīng)用從職工醫(yī)保擴大到居民醫(yī)保,從住院就醫(yī)結(jié)算擴大到門診就醫(yī)結(jié)算,從本地結(jié)算業(yè)務(wù)拓展到異地結(jié)算業(yè)務(wù)。社會保障卡在應(yīng)用過程中,逐步由分散走向統(tǒng)一、規(guī)范。
鎮(zhèn)江等地1994年開展試點時,按照急用先行的原則,使用了紙卡,促進了試點工作的順利實施;根據(jù)醫(yī)保即時結(jié)算工作的需要,后來發(fā)行了磁卡作為醫(yī)???,方便了群眾結(jié)算,目前正將醫(yī)??ㄏ蛏鐣U峡ㄟ^渡。
部門協(xié)作,資源共享
在推進即時結(jié)算和社會保障卡應(yīng)用過程中,各級人社部門注重加強部門協(xié)作,促進信息共享,提高了公共服務(wù)效率,降低了行政管理成本。
在國家層面,人力資源和社會保障部與中國人民銀行簽訂了信息共享協(xié)議,就企業(yè)和個人征信信息開展定期數(shù)據(jù)交換試點;與公安、質(zhì)檢等部門就開展數(shù)據(jù)共享交換進行協(xié)商,積極參與電子病歷、健康檔案等醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)的研究工作。
在地方層面,多數(shù)地區(qū)實現(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的信息互通,能夠?qū)崟r進行數(shù)據(jù)傳輸和網(wǎng)上監(jiān)控;不少地區(qū)社保信息與工商登記、就業(yè)等數(shù)據(jù)共享,促進各類人員參保。
廈門市人社部門與公安部門身份信息共享,相互對比糾錯,使公共服務(wù)信息更加準(zhǔn)確和完整,同時通過共享公安部門二代身份證照片辦法減輕了個人負(fù)擔(dān),僅此一項為參保人員節(jié)省費用近2100萬元;天津、成都等地人社部門會同民政等部門和殘聯(lián)組織,把醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、優(yōu)撫補助等政策報銷標(biāo)準(zhǔn)打捆結(jié)算,在醫(yī)院直接報銷,進一步減輕了困難群體的個人費用墊付的負(fù)擔(dān)和往返報銷的麻煩。
加強管理,提高效率
在實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結(jié)算,方便人民群眾的同時,各地利用信息網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通到各定點醫(yī)療機構(gòu)的時機,普遍制訂了網(wǎng)上實時監(jiān)控辦法和業(yè)務(wù)流程,開發(fā)了專門的網(wǎng)上審核管理系統(tǒng),將事后抽查轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)上實時監(jiān)控,大大提高了管理效率。
杭州市2009年利用計算機系統(tǒng)審核醫(yī)療費434.68萬人次,達到2001年的29.59倍。
大連市2009年通過網(wǎng)上監(jiān)控參保人員住院醫(yī)療服務(wù)近9萬人次,占醫(yī)保出院總?cè)舜蔚模担叮常?,對違規(guī)的108家定點機構(gòu)均按相關(guān)協(xié)議進行了處理,核減違規(guī)金額145萬元。
廈門市建成醫(yī)療費用預(yù)警系統(tǒng)和醫(yī)療費用稽核系統(tǒng),可以方便地分析參保人員的就醫(yī)情況,及時發(fā)出預(yù)警,僅2009醫(yī)療保險年度通過預(yù)警稽核手段就追回違規(guī)金額超過1000萬元。
兼顧各方,共同發(fā)展
實現(xiàn)費用即時結(jié)算有賴于醫(yī)療機構(gòu)的支持和配合,各地在推進醫(yī)療費用即時結(jié)算過程中,充分考慮醫(yī)療機構(gòu)的實際需要,盡可能縮短與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的周期,不少地區(qū)由1個月減少到10天左右,促進了醫(yī)療機構(gòu)資金盡快回籠,保證了醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)。
此外,部分地區(qū)還采取了向醫(yī)療機構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金或預(yù)付金的辦法,減輕了醫(yī)療機構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)壓力。
北京市在醫(yī)療保險啟動之初,就安排專項資金解決醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)問題。天津市在推進門診費用聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算過程中,政府對三級、二級和基層醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)分別補貼6萬元、5萬元和1萬元,幫助醫(yī)療機構(gòu)改造終端,促進了醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的有效對接。