日前審計部門披露的一則信息表明,一些重復參保人員利用醫(yī)保資金信息管理的漏洞,采取重復開具發(fā)票的方式進行重復報銷,套取醫(yī)保資金。
記者了解到,今年上半年,某市審計部門在對醫(yī)保資金管理使用情況進行專項審計時,在一家醫(yī)院保險柜發(fā)現(xiàn)十幾份醫(yī)保報銷憑證,每份憑證里還夾著或多或少的現(xiàn)金。醫(yī)院財務人員解釋說是病人放在此處報銷的,但審計人員撥打了幾個報銷憑證上留下的領款人電話,均未接通,而且醫(yī)院財務人員均說不清楚事情的來龍去脈。
“隨后審計組對報銷憑證進行了核對,發(fā)現(xiàn)這些病人分別在新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷住院費用,住院時間相同、病種相同、醫(yī)藥費金額相同。初步認定,是部分病人在套取醫(yī)保資金?！碑敃r參與審計的一位成員12日接受記者采訪時介紹。
“一般來說,出現(xiàn)重復報銷的可能性很小,但是重復參保的問題確實存在?！笔∪肆Y源社會保障廳醫(yī)療保險處的工作人員孟波說。他介紹,因新農(nóng)合以家庭為單位參保,如果農(nóng)民工進入城鎮(zhèn)打工,按要求會加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,部分農(nóng)村子女在城鎮(zhèn)中小學就讀,按相關規(guī)定會加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,這就造成了一部分人員重復參保。
按現(xiàn)行政策,新農(nóng)合屬衛(wèi)生系統(tǒng)管理,城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則由人力資源社會保障系統(tǒng)負責,“兩方面的系統(tǒng)是完全獨立的,并不進行信息的交換、共享?！泵喜ū硎?“重復報銷的情況不太可能出現(xiàn),因為,無論走哪種報銷程序,都需要醫(yī)院出具的原始發(fā)票,這應該是唯一的?！?/p>
通過具體調(diào)查,審計人員揭開了整條重復報銷套取醫(yī)保資金的操作鏈:首先是部分醫(yī)護人員,通過住院處收費人員為自己的親屬或朋友上傳兩份住院資料,出院結算時,開出兩張住院發(fā)票,收費人員開出發(fā)票后,將其中一張發(fā)票的記賬聯(lián)銷毀,這樣就出現(xiàn)了兩張金額、時間、病種一致的“孿生發(fā)票”；隨后通過醫(yī)保報銷程序,同時向新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保報銷醫(yī)療費。由于發(fā)票使用量大,相關部門不可能對發(fā)票存根聯(lián)和記賬聯(lián)逐一進行核對。
審計組成員利用計算機調(diào)取了新農(nóng)合報銷業(yè)務數(shù)據(jù),分別與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按照人員編號、身份證號、醫(yī)療費總額進行了關聯(lián),篩選出姓名、身份證號、醫(yī)療費總額、結算時間相同的記錄,最終結果顯示,2010年至2011年,僅該醫(yī)院所在區(qū)縣內(nèi),新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險重復報銷500余人次；新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險重復報銷100余人次,涉及金額500多萬元。目前,重復報銷的新農(nóng)合資金已追回并上繳基金專戶。
堵塞類似漏洞的關鍵,是建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)保制度。“目前,國家也鼓勵各地進行相關探索,山東省的東營已實現(xiàn)醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,濰坊也正在試點?！泵喜ū硎尽?/p>
