北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京地區(qū)電子病歷試點技術(shù)方案》的通知
京衛(wèi)辦字〔2011〕26號
各試點醫(yī)院：
為貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于開展電子病歷試點工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕85號)精神，推動電子病歷試點工作順利實施，結(jié)合北京市醫(yī)院信息化建設現(xiàn)狀，市衛(wèi)生局制定了《北京地區(qū)電子病歷試點技術(shù)方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合本院實際，認真組織實施。市衛(wèi)生局將于2011年3月底組織相關(guān)人員赴各試點醫(yī)院調(diào)研工作啟動情況。
二〇一一年三月十六日
附件：
北京地區(qū)電子病歷試點技術(shù)方案
為貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于開展電子病歷試點工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕85號)以及《北京市以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化試點工作實施方案》文件精神，推動電子病歷試點工作順利實施，結(jié)合北京市衛(wèi)生信息化建設實際情況，制定本方案。
一、指導思想
全市各試點醫(yī)院遵循統(tǒng)一標準，統(tǒng)一規(guī)劃，分別實施，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務數(shù)據(jù)在不同層次的集成共享。
二、目標
利用一年左右的時間，在北京市電子病歷試點醫(yī)院實現(xiàn)以下工作目標：
1、以電子病歷為核心，集成醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療信息系統(tǒng)，逐步消除醫(yī)院內(nèi)部的“信息孤島”和“信息煙囪”，建立統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部不同系統(tǒng)的互連互通；提高醫(yī)療服務的質(zhì)量、效率和效果，促進醫(yī)院醫(yī)療服務和綜合管理工作的科學化和精細化。
2、在系統(tǒng)設計建設過程中遵從國家相關(guān)標準規(guī)范，完善目前北京地區(qū)已有相關(guān)標準，并結(jié)合北京實際情況，探索適合北京市情的電子病歷標準體系，為區(qū)域內(nèi)居民健康信息數(shù)據(jù)共享奠定工作基礎(chǔ)。
3、建設信息安全管理體系，通過全市統(tǒng)一的CA認證平臺完成身份認證和電子簽名，探索CA認證與病人隱私保護的技術(shù)方法。
三、建設方案
(一)醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)集成。
1、以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)設計與建設應遵從“五個統(tǒng)一”原則：
(1)建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心
建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，以醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)應用和管理為目的，實現(xiàn)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲、處理等，為數(shù)據(jù)的再處理奠定基礎(chǔ)。
(2)建立統(tǒng)一的病人主索引
建立病人主索引，即病人的唯一標識。該標識為醫(yī)院各個業(yè)務系統(tǒng)提供統(tǒng)一的患者信息，通過病人主索引提高各業(yè)務子系統(tǒng)產(chǎn)生數(shù)據(jù)的一致性，為信息平臺實現(xiàn)臨床決策支持功能提供基礎(chǔ)支持。
(3)實現(xiàn)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)展現(xiàn)與瀏覽
通過對患者臨床數(shù)據(jù)和醫(yī)院運行數(shù)據(jù)的集中，實現(xiàn)跨系統(tǒng)綜合數(shù)據(jù)統(tǒng)一展現(xiàn)。用戶不再受限于所有的業(yè)務子系統(tǒng)功能范圍，可直接在在終端以合法的身份登錄信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)瀏覽。
(4)建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準
通過建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準實現(xiàn)信息的一致性。即實現(xiàn)信息在不同業(yè)務子系統(tǒng)中的一致性。
(5)統(tǒng)一的對外數(shù)據(jù)接口
醫(yī)院內(nèi)部可以有不同的業(yè)務子系統(tǒng)。醫(yī)院對外部發(fā)送和接收數(shù)據(jù)要使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口。
2、以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設要求：
(1)臨床信息系統(tǒng)
臨床信息系統(tǒng)是患者在院期間，不同環(huán)節(jié)下臨床數(shù)據(jù)的主要來源。由于各專業(yè)子系統(tǒng)存在數(shù)據(jù)差別，臨床信息系統(tǒng)存在數(shù)據(jù)的異構(gòu)性不可避免，必要的統(tǒng)一臨床文檔格式與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集支持，是臨床信息系統(tǒng)集成的基本要求。臨床信息系統(tǒng)主要包括，門診醫(yī)生工作站、分診管理系統(tǒng)、輸液管理系統(tǒng)、住院醫(yī)生工作站、住院護士工作站、合理用藥管理系統(tǒng)、臨床檢驗系統(tǒng)、醫(yī)學影像系統(tǒng)、病理系統(tǒng)、超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、配液中心系統(tǒng)、血液管理系統(tǒng)、重癥監(jiān)護管理系統(tǒng)、體檢管理系統(tǒng)、婦幼、孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)等。
(2)醫(yī)療管理信息系統(tǒng)
醫(yī)療管理系統(tǒng)的主要功能在醫(yī)院的HIS系統(tǒng)和病案系統(tǒng)中得以實現(xiàn)，以患者入出轉(zhuǎn)、醫(yī)囑和費用信息為主線的管理數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)集成接口層進入數(shù)據(jù)平臺，這些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)成為醫(yī)院管理和運行分析的來源。主要包括：門急診掛號系統(tǒng)、門急診收費系統(tǒng)、住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理系統(tǒng)、住院病人費用管理系統(tǒng)、護理管理系統(tǒng)、醫(yī)政管理系統(tǒng)、院內(nèi)感染管理系統(tǒng)、傳染病管理系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)、科研教學管理系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、醫(yī)療保險和新農(nóng)合接口、食源性疾病監(jiān)測管理系統(tǒng)。
(3)運營管理信息系統(tǒng)
現(xiàn)有醫(yī)院運營管理系統(tǒng)大部分處于獨立運行狀態(tài)，少數(shù)通過對HIS系統(tǒng)的集成實現(xiàn)部分數(shù)據(jù)的自動獲取。在建立醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺以后，運營管理信息系統(tǒng)不但是平臺數(shù)據(jù)的重要來源，而且是平臺數(shù)據(jù)的主要使用者。通過調(diào)用平臺上的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，現(xiàn)有醫(yī)院運營管理系統(tǒng)可以實現(xiàn)更細致的數(shù)據(jù)分析和管理決策支持。主要包括，物資供應管理系統(tǒng)、績效考核系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、預算管理系統(tǒng)、決策支持系統(tǒng)。
(二)門急診信息及住院病歷首頁信息采集。
門急診信息主要采集全市三級醫(yī)院及十一家遠郊區(qū)縣區(qū)域醫(yī)療中心門急診相關(guān)信息，包括患者基本信息、診斷、癥狀和費用信息等。系統(tǒng)包括三部分內(nèi)容：醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、醫(yī)院綜合信息采集客戶端、門診信息采集中心端，其中HIS系統(tǒng)由醫(yī)院根據(jù)相關(guān)標準和要求自行建設，后兩者由市衛(wèi)生局統(tǒng)一開發(fā)。
住院病歷首頁通過已有的北京市衛(wèi)生統(tǒng)計平臺予以采集。
(三)區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)醫(yī)院間及區(qū)域醫(yī)療中心間醫(yī)療協(xié)同。
通過區(qū)域平臺實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)之間，區(qū)域醫(yī)療中心之間包括雙向轉(zhuǎn)診在內(nèi)的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務。雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)主要實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與社區(qū)之間的雙向轉(zhuǎn)診。
從醫(yī)院的角度，雙向轉(zhuǎn)診包括轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出服務。轉(zhuǎn)診系統(tǒng)包括下列功能：
支持基于區(qū)域平臺的轉(zhuǎn)診事物管理和轉(zhuǎn)診所需診療文檔流轉(zhuǎn)。
轉(zhuǎn)診事務管理。
支持靈活的審批程序，支持自動/半自動基于審批規(guī)則的審批。
轉(zhuǎn)診病人(位置)跟蹤。
支持轉(zhuǎn)診信息交換，支持標準轉(zhuǎn)診通訊協(xié)議。
支持跨區(qū)域平臺之間的轉(zhuǎn)診事物管理和轉(zhuǎn)診所需診療文檔流轉(zhuǎn)。
(四)相關(guān)標準規(guī)范的應用。
衛(wèi)生部和北京市衛(wèi)生局在2007年—2010年期間，陸續(xù)發(fā)布了一批關(guān)于醫(yī)院電子病歷提供平臺建設和區(qū)域居民健康檔案平臺建設的標準和規(guī)范。試點應用的標準規(guī)范包括：
《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術(shù)解決方案》
《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務管理辦法》
《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》
《電子病歷基本構(gòu)架與數(shù)據(jù)標準》
《電子病歷基本規(guī)范》
《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設技術(shù)解決方案》
《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》
《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》
《北京地區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范及門急診信息采集規(guī)范》
《北京地區(qū)醫(yī)聯(lián)碼HIS改造接口規(guī)范》
《北京市藥品分類目錄》
《北京市就診原因編碼》
《北京市醫(yī)療服務收費項目分類》
(五)安全認證。
建設北京市衛(wèi)生數(shù)字證書服務管理系統(tǒng)，并構(gòu)建全市統(tǒng)一的衛(wèi)生數(shù)字證書發(fā)放與管理體系，主要包括以下內(nèi)容：
(1)北京市衛(wèi)生數(shù)字證書服務系統(tǒng)
系統(tǒng)包括數(shù)字證書服務管理子系統(tǒng)、數(shù)字證書服務與應用監(jiān)管子系統(tǒng)以及數(shù)字證書應用支撐子系統(tǒng)。該系統(tǒng)部署于北京市公共衛(wèi)生信息中心，提供數(shù)字證書業(yè)務服務、證書應用監(jiān)管服務，以及為數(shù)字證書應用提供基礎(chǔ)環(huán)境的中間件。
(2)證書受理點
在上述醫(yī)院建立證書受理點，實現(xiàn)其內(nèi)部用戶的證書發(fā)放，證書受理點是證書服務管理系統(tǒng)的操作終端，是為用戶提供證書服務的窗口。證書受理點管理員承擔的工作主要包括：用戶信息收集、用戶身份核對、信息錄入、審核、證書下載、證書更新、證書吊銷、密碼解鎖、證書補辦等工作。
(3)醫(yī)院數(shù)字簽名驗證系統(tǒng)
實現(xiàn)醫(yī)護人員使用數(shù)字證書在醫(yī)療信息系統(tǒng)中的安全登錄和數(shù)字簽名，在醫(yī)院建設數(shù)字簽名驗證系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)集成，完成方便快捷的實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部數(shù)字證書基本應用。
