衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2010〕24號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)及計劃單列市衛(wèi)生局：
為指導(dǎo)各地科學(xué)評估精神衛(wèi)生工作開展情況，依據(jù)《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002-2010年）》（以下簡稱《規(guī)劃》）的指標(biāo)，我部組織制定了《精神衛(wèi)生工作指標(biāo)調(diào)查評估方案》（以下簡稱《評估方案》，見附件1）和《精神衛(wèi)生工作指標(biāo)調(diào)查問卷》（見附件2）?，F(xiàn)印發(fā)給你們。
各級衛(wèi)生行政部門可以結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，依照《評估方案》自行對《規(guī)劃》的部分或者全部指標(biāo)的落實情況開展評估。請各地將使用中發(fā)現(xiàn)的問題和意見，及時反饋我部疾病預(yù)防控制局。
聯(lián) 系 人：秦如
聯(lián)系電話：010-68792655
附件：1. 精神衛(wèi)生工作指標(biāo)調(diào)查評估方案
2. 精神衛(wèi)生工作指標(biāo)調(diào)查問卷
二○一○年二月二十一日
（信息公開形式：主動公開）
附件1
精神衛(wèi)生工作指標(biāo)調(diào)查評估方案
一、普通人群心理健康知識和精神疾病預(yù)防知識知曉率
（一）調(diào)查問卷。
心理健康知識和精神疾病預(yù)防知識知曉率采用調(diào)查問卷1、調(diào)查問卷2和調(diào)查問卷3進(jìn)行測量。
調(diào)查問卷1：為知識問卷，共20個條目，主要來源于衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《精神衛(wèi)生宣傳教育核心信息和知識要點(diǎn)》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2007〕84號）。
調(diào)查問卷2：是病例測驗問卷，由5個病例組成。前2個病例是核心問卷，必須進(jìn)行測驗；有條件的可以進(jìn)行全部5個病例的測驗。這5個病例依次為抑郁癥、陽性癥狀為主的精神分裂癥、躁狂癥、陰性癥狀為主的精神分裂癥、強(qiáng)迫癥。
調(diào)查問卷3：是關(guān)于精神疾病的態(tài)度問卷，有條件的地區(qū)可以選作。
（二）評分方法。
1.調(diào)查問卷1。
第1-16題參考答案為：1.是，2.否，3.是，4.否，5.是，6.否，7.是，8.是，9.否，10.否，11.是，12.是，13.否，14.否，15.是，16.是。答對一題計1分，答錯不計分。
第17-20題答“知道”計1分，答“不知道”不計分。
最后計算總分，則為精神衛(wèi)生與心理保健知識問卷得分。得分越高，對精神衛(wèi)生和心理保健知識的了解程度越高。
2.調(diào)查問卷2。
所有5個病例中第1、2題是知識問題，第3題至第9題不是知識問題，也沒有標(biāo)準(zhǔn)答案。第1個病例的第1、2題參考答案為：3、3。第2個病例的第1、2題參考答案為：3、6。第3個病例的第1、2題參考答案為：3、4。第4個病例的第1、2題參考答案為：3、6。第5個病例的第1、2題參考答案為：3、5。
3.調(diào)查問卷3。
第1、2、3、4、8、10題：“完全同意”計5分，“基本同意”計4分，“不好說”計3分，“基本不同意”計2分，“完全不同意”計1分。
第5、6、7、9、11、12題：“完全同意”計1分，“基本同意”計2分，“不好說”計3分，“基本不同意”計4分，“完全不同意”計5分。
最后計算總分，則為精神疾病相關(guān)態(tài)度問卷得分。得分越高，對精神疾病的態(tài)度越正面。
（三）樣本和抽樣方法。
普通人群，指轄區(qū)內(nèi)所有15歲及以上的常住居民。建議抽樣方法為：
1.樣本量。
根據(jù)要求達(dá)到的知曉率（擬定為50%），用流行病學(xué)率抽樣調(diào)查的公式計算得到的樣本量為1000人。若考慮到失訪和拒訪等因素，應(yīng)增加20%，即1200人。若為整群抽樣，應(yīng)考慮增加50%，即1500人。
2.抽樣方法。
建議有條件的地區(qū)采用多階段整群隨機(jī)抽樣。首先確定基本調(diào)查單位，如家庭或個人；其次，在所調(diào)查區(qū)域內(nèi)，按照城市和農(nóng)村分層；再次，按照城市和農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)水平再分別分層，在各層隨機(jī)抽取若干個次級抽樣單位，最后到基本調(diào)查單位。
以對某市城市人口進(jìn)行該調(diào)查為例來說明抽樣方法：確定以個人作為基本抽樣單位；在全市共5個區(qū)內(nèi)隨機(jī)抽取2個區(qū)進(jìn)行調(diào)查；在每個區(qū)內(nèi)隨機(jī)抽取2個街道辦事處，共4個街道辦事處；在每個街道辦事處范圍內(nèi)的所有家庭中，隨機(jī)抽取400戶家庭，共計1600戶家庭；最后對每個家庭入戶調(diào)查，在該家庭的所有15歲及以上的常住人口中隨機(jī)抽取1人進(jìn)行調(diào)查。如果不同層之間數(shù)量差異較大，應(yīng)考慮按照容積概率抽樣。
如果沒有條件進(jìn)行多階段整群隨機(jī)抽樣，可以考慮典型抽樣。在該區(qū)域1-2個有代表性（即經(jīng)濟(jì)水平、人口規(guī)模均屬中等）的街道或村，確保有足夠的樣本量后，入戶調(diào)查其所有15歲及以上常住人口。
（四）調(diào)查方法。
心理健康知識和精神疾病預(yù)防知識問卷采用自填方式完成。由調(diào)查員入戶，向調(diào)查對象解釋調(diào)查目的等，獲取調(diào)查對象合作后發(fā)放問卷，調(diào)查對象當(dāng)場作答，當(dāng)場回收問卷。對于因視力等填表有困難的調(diào)查對象，可以由調(diào)查員向調(diào)查對象念出問卷，記錄答案。調(diào)查員對整個知識問卷不應(yīng)作任何解釋。
二、學(xué)生心理保健知識知曉率、兒童青少年心理行為問題發(fā)生率、兒童青少年精神疾病總患病率
（一）調(diào)查問卷。
1.心理保健知識知曉率。
在校學(xué)生的心理保健知識知曉率采用調(diào)查問卷4進(jìn)行測量。該問卷共8題，主要調(diào)查學(xué)生是否知道哪些問題屬于心理問題，該在何時、到何處、向何人尋求幫助。
2.兒童青少年心理行為問題發(fā)生率。
采用兒童長處和困難問卷（Strength and Difficulties Questionnaire, SDQ）家長版。全表見調(diào)查問卷5。SDQ由美國心理學(xué)家Goodman于1997年編制，先后被40個國家和地區(qū)引進(jìn)應(yīng)用。家長版適用于3-17歲兒童青少年情緒和行為問題的評估。我國近年開始引進(jìn)和使用SDQ家長版，在上海、浙江等地應(yīng)用，具有良好的信度效度，并總結(jié)出了上海地區(qū)常模的初步數(shù)據(jù)。
建議參照上海地區(qū)常模判斷被試者是否具有情緒或行為問題，有條件的地區(qū)可以自行建立地區(qū)常模。
3.兒童青少年精神疾病患病率。
應(yīng)采用兒童青少年精神疾病流行病學(xué)調(diào)查工具進(jìn)行調(diào)查。
（二）評分方法。
1.調(diào)查問卷4。
參考答案：1.A，2.A，3.A，4.ABCDE，5.ABCD，6.A，7.B，8.B。這個問卷不適合簡單地把總分相加來反映學(xué)生的心理保健知識知曉率。
2.調(diào)查問卷5。
該量表包括25個條目和附加問題，25個條目則歸為情緒癥狀、品行問題、多動注意不能、同伴交往問題和親社會行為五個維度，由前四個維度相加得出困難總分作為第六個維度。根據(jù)附加問題來得出相應(yīng)的影響程度，得出第七個維度。
每個條目包括“不符合”、“有點(diǎn)符合”和“完全符合”三個選項，記分方式為“不符合”記0分，“有點(diǎn)符合”記1分，“完全符合”記2分，第7、11、14、21、25條目為反向記分，即“不符合”記2分，“有點(diǎn)符合”記1分，“完全符合”記0分。情緒癥狀包括第3、8、13、16、24條目；品行問題包括第5、7、12、18、22條目；多動注意不能包括第2、10、15、21、25條目；同伴交往問題包括第6、11、14、19、23條目；親社會行為包括第1、4、9、17、20條目。
（三）樣本與抽樣方法。
在校學(xué)生指小學(xué)和中學(xué)的在校學(xué)生。由于在小學(xué)生中開展知識問卷調(diào)查較為困難，建議心理保健知識知曉率指標(biāo)只調(diào)查中學(xué)生。
1.在校學(xué)生心理保健知識知曉率調(diào)查的樣本量和抽樣方法。
（1）樣本量。
建議對在校中學(xué)生知曉率調(diào)查的樣本量為600例。若考慮到失訪和拒訪等因素，應(yīng)增加20%，即720人。若為整群抽樣，應(yīng)考慮增加50%，即900人。按照中學(xué)階段的6個年級平均分配。
（2）抽樣方法。
建議采用分層整群隨機(jī)抽樣。首先應(yīng)確定基本調(diào)查單位，如年級、班級或個人。其次，按照城市和農(nóng)村分層。必要時，分別把農(nóng)村和城市的中學(xué)分為重點(diǎn)中學(xué)和普通中學(xué)，即城市重點(diǎn)和普通中學(xué)、農(nóng)村重點(diǎn)和普通中學(xué)。此后按照年級再次分層。最后在各年級中抽取足夠多的基本調(diào)查單位。
沒有條件進(jìn)行分層整群隨機(jī)抽樣時，可以考慮進(jìn)行典型抽樣。建議抽取1所重點(diǎn)中學(xué)、1所普通中學(xué)，調(diào)查這2所中學(xué)內(nèi)所有或隨機(jī)抽取的部分初中和高中學(xué)生。
2.心理行為問題發(fā)生率調(diào)查的樣本量和抽樣方法。
（1）樣本量。
在校中學(xué)生調(diào)查樣本與在校學(xué)生心理保健知識知曉率調(diào)查使用同一樣本。另外，建議增加4-7歲學(xué)齡前兒童的調(diào)查樣本100例；小學(xué)生調(diào)查樣本600例（每個年級100例）。
（2）抽樣方法。
學(xué)齡前兒童建議采用社區(qū)樣本。如果可能，建議在“普通人群心理健康知識和精神疾病預(yù)防知識知曉率”的調(diào)查中進(jìn)行，對抽取的1600個家庭中所有4-6歲的學(xué)齡前兒童進(jìn)行調(diào)查。如果條件不允許，也可以采用典型抽樣。如抽取1-2所有一定代表性的幼兒園，對其中所有4-6歲學(xué)齡前兒童進(jìn)行調(diào)查。
小學(xué)生的抽樣方法參考中學(xué)生心理保健知識知曉率調(diào)查的抽樣方法進(jìn)行。同樣，沒有條件進(jìn)行分層整群隨機(jī)抽樣時，可以考慮進(jìn)行典型抽樣。建議抽取1所重點(diǎn)小學(xué)、1所普通小學(xué)，調(diào)查這2所小學(xué)內(nèi)所有或隨機(jī)抽取的部分小學(xué)生。
（四）調(diào)查方法。
1.心理保健知識知曉率調(diào)查，由學(xué)生自評。
2.心理行為問題調(diào)查，由兒童青少年的家長填寫SDQ家長版。
三、孕產(chǎn)婦常見心理行為問題識別率
（一）調(diào)查問卷。
采用病例分析題進(jìn)行調(diào)查，見調(diào)查問卷6。該問卷包括2個病例，第一個為產(chǎn)后抑郁癥，第二個為精神分裂癥。
（二）評分方法。
第一個病例的參考答案為：1.B，2.E，3.D。
第二個病例的參考答案為：1.A，2.E，3.D。
（三）樣本與抽樣方法。
婦幼保健機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員包括各級婦幼保健院、綜合性醫(yī)院婦產(chǎn)科的所有醫(yī)療和護(hù)理人員。
1.樣本量。
建議樣本量為200人。其中醫(yī)生100人，護(hù)士100人。
2.抽樣方法。
建議采用分層整群隨機(jī)抽樣。首先確定調(diào)查地區(qū)內(nèi)的所有婦幼保健院和綜合性醫(yī)院婦產(chǎn)科的婦產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士的總?cè)藬?shù)，按照容積概率抽樣的原則計算婦幼保健院和綜合性醫(yī)院分別需要調(diào)查的婦產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士人數(shù)。
將所調(diào)查地區(qū)內(nèi)的婦幼保健院和綜合性醫(yī)院分別按照醫(yī)院等級進(jìn)行分層，如省級、市級和縣/區(qū)級婦幼保健院。在每層內(nèi)隨機(jī)抽取足夠數(shù)量的婦幼保健院和綜合性醫(yī)院。調(diào)查這些醫(yī)院內(nèi)的所有或者隨機(jī)抽取的婦產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士。如果不具備條件，建議采用典型抽樣。選擇3家不同等級的婦幼保健院和1-2家綜合性醫(yī)院婦產(chǎn)科，調(diào)查其所有或者隨機(jī)抽取的婦產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士。
（四）調(diào)查方法。
建議采用考試的方式測驗調(diào)查對象對孕產(chǎn)婦常見心理行為問題的識別率。
四、老年期常見精神疾病癥狀和預(yù)防知識知曉率
（一）調(diào)查問卷。
采用老年期常見精神疾病的癥狀和預(yù)防知識問卷進(jìn)行調(diào)查，見調(diào)查問卷7。
（二）評分方法。
參考答案為：1.是，2.是，3.是，4.否，5.是，6.是，7.是，8.是，9.是，10.否。
（三）樣本和抽樣方法。
調(diào)查對象包括2類：老年人，老年人的家庭成員及其照料者。前者指55歲及以上的居民，后者指和老年人生活在一起，且負(fù)責(zé)照料老年人日常生活的家庭成員或照料者。作為調(diào)查對象的老年人及其照料者必須排除老年癡呆或其他影響認(rèn)知的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病。
1.樣本量。
建議老年人的樣本量為400人，老年人的家庭成員和照料者的樣本量也為400人。
2.抽樣方法。
如果可能，建議在“普通人群心理健康知識和精神疾病預(yù)防知識知曉率”的調(diào)查中進(jìn)行。在“普通人群心理健康知識和精神疾病預(yù)防知識知曉率”調(diào)查中抽樣的1600個家庭中，預(yù)計有400個家庭有55歲及以上的老年人。對這些家庭中的每個55歲及以上的老年人進(jìn)行編號，如果只有一個老年人，則調(diào)查這一老年人，如果有1名以上老年人，則隨機(jī)抽取1人調(diào)查。對于抽中的老年人，列出每一個負(fù)責(zé)照顧老人的家庭成員和/或照料者，并在這些家庭成員和/或照料者中隨機(jī)抽取1人進(jìn)行調(diào)查。
（四）調(diào)查方法。
調(diào)查通過對老年人、老年人的家庭成員或照料者的自評完成。如果調(diào)查對象有視力等問題，可以由調(diào)查員向調(diào)查對象念出問卷，記錄答案。調(diào)查員對整個知識問卷不應(yīng)作任何解釋。
五、精神分裂癥治療率
（一）相關(guān)概念的定義。
精神分裂癥采用DSM-IV或CCMD-3或ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)：指精神?？漆t(yī)院、有精神科（不包括臨床心理科、心身醫(yī)學(xué)科等）的綜合醫(yī)院。
終生就診率：自精神分裂癥起病以來，曾經(jīng)至少一次因該病就診于精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的患者比例。
終生住院治療率：自精神分裂癥起病以來，曾經(jīng)至少一次因該病在精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)住院治療的患者比例。
終生治療率：曾經(jīng)在精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)接受過抗精神病治療（包括抗精神病藥物和ECT治療）的患者比例。
一年治療率：病程在一年以上的患者中，調(diào)查前1年內(nèi)在精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)接受過抗精神病治療的患者比例。
一年系統(tǒng)治療率：病程在一年以上的患者中，調(diào)查前的1年內(nèi)，遵醫(yī)囑定期去精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)就診，并遵醫(yī)囑系統(tǒng)地接受了抗精神病治療的患者比例。
時點(diǎn)治療率：在調(diào)查之前1周內(nèi)接受過抗精神病治療的患者比例。
（二）調(diào)查工具。
建議采用SCID-I等定式診斷工具進(jìn)行精神分裂癥的診斷。沒有條件時可以由高年資精神科醫(yī)生（主治醫(yī)生及以上）用CCMD-3進(jìn)行臨床診斷。參加調(diào)查的精神科醫(yī)生必須接受相關(guān)工具的培訓(xùn)，并測試其診斷精神分裂癥的一致性。
用精神分裂癥就診和治療情況調(diào)查表對確診的精神分裂癥患者進(jìn)行調(diào)查，見調(diào)查問卷8。該表是精神分裂癥患者求醫(yī)行為問卷，較為復(fù)雜，適合大規(guī)模流調(diào)發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者以后進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查時采用。該工具既可以全部使用，也可以結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，刪除部分內(nèi)容后使用。
（三）樣本和抽樣方法。
1.樣本量。
精神分裂癥治療率應(yīng)以社區(qū)人群調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的精神分裂癥患者作為調(diào)查對象。建議在完成地區(qū)性精神疾病流行病學(xué)調(diào)查時進(jìn)行本調(diào)查。
建議調(diào)查樣本總?cè)藬?shù)至少在4萬人。按照精神分裂癥終生患病率為0.7%估算，4萬人可以檢查出280名社區(qū)精神分裂癥患者。
2.抽樣方法。
參考精神疾病流行病學(xué)調(diào)查的抽樣。
六、抑郁癥識別率和治療率
（一）調(diào)查工具。
1.人群中抑郁癥治療率，采用類似“精神分裂癥治療率”的調(diào)查工具。
2.醫(yī)院中抑郁癥識別率和治療率，建議采用住院患者專家再評估的方式進(jìn)行測量。測量的工具建議采用SCID-I中“重性抑郁癥”部分。
（二）樣本和抽樣方法。
1.樣本量。
人群中抑郁癥治療率調(diào)查：建議調(diào)查樣本總?cè)藬?shù)至少在1萬人。按照重性抑郁癥現(xiàn)患率2%估算，可以獲得200名抑郁癥患者，用來測量就診率、住院治療率、終生、一年和時點(diǎn)治療率以及一年系統(tǒng)治療率。
醫(yī)院中抑郁癥識別率和治療率調(diào)查：建議樣本量為每家綜合性醫(yī)院200名住院患者。按照住院患者抑郁癥現(xiàn)患率20%估算，可以在每家醫(yī)院獲得40名抑郁癥患者，以評估其識別率和治療率。
2.抽樣方法。
人群中抑郁癥治療率調(diào)查抽樣方法：參考精神疾病流行病學(xué)調(diào)查抽樣。
醫(yī)院中抑郁癥識別率和治療率抽樣方法：建議采用分階段隨機(jī)抽樣。首先列出所有需要調(diào)查的縣級、地市級和省級綜合性醫(yī)院，按照調(diào)查需要在其中隨機(jī)抽取若干綜合性醫(yī)院。列出該綜合性醫(yī)院所有臨床科室，在其中隨機(jī)抽取10個科室。列出這些科室調(diào)查當(dāng)日所有住院患者姓名，在其中隨機(jī)抽取20名患者作為調(diào)查樣本，共200名患者。
（三）調(diào)查方法。
1.人群中抑郁癥治療率調(diào)查，采用類似“精神分裂癥治療率”調(diào)查方法。
2.醫(yī)院中抑郁癥識別率和治療率調(diào)查方法：對分階段隨機(jī)抽樣獲得的200例患者，由受過培訓(xùn)的精神科醫(yī)生采用SCID-I中“重性抑郁癥”一節(jié)進(jìn)行面談和診斷。對于所有由精神科醫(yī)生診斷為現(xiàn)患抑郁癥的患者，查閱其醫(yī)療文書和診療記錄，以確定該醫(yī)院是否識別和治療了抑郁癥。
參與研究的精神科醫(yī)生必須經(jīng)過SCID的相應(yīng)培訓(xùn)，并且測試其抑郁癥診斷的一致性。
七、老年性癡呆的早期發(fā)現(xiàn)率和干預(yù)率
（一）有關(guān)定義。
早期發(fā)現(xiàn)，即在老年性癡呆尚未造成嚴(yán)重和全面認(rèn)知功能損害之前診斷。
早期干預(yù)，即對早期發(fā)現(xiàn)的老年性癡呆患者進(jìn)行合理的干預(yù)，主要指乙酰膽堿酯酶抑制劑。
根據(jù)我國張振馨等對北京城鄉(xiāng)老年人的流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，55歲及以上的人群中，早期老年癡呆（定義為GDS-4）患病率約為0.9%。
（二）測量方法。
建議由老年性癡呆防治試點(diǎn)報告其老年性癡呆的早期發(fā)現(xiàn)率和干預(yù)率。
粗略估算方法為：
早期發(fā)現(xiàn)率：為該試點(diǎn)診斷的所有早期老年癡呆患者數(shù)/（該地區(qū)55歲及以上人群數(shù)×0.9%）×100%
早期干預(yù)率：為該試點(diǎn)地區(qū)診斷的早期老年癡呆患者中接受乙酰膽堿抑制劑藥物治療的患者數(shù)/該試點(diǎn)診斷的所有早期老年癡呆患者數(shù)×100%
八、精神衛(wèi)生專業(yè)人員培訓(xùn)率
培訓(xùn)形式：包括參加專業(yè)學(xué)術(shù)會議、進(jìn)修、各種繼續(xù)教育（以獲得繼續(xù)教育學(xué)分為準(zhǔn)）、住院醫(yī)師培訓(xùn)班等。
評估方式：各地報告其精神衛(wèi)生專業(yè)人員的培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)覆蓋面。
附件2
精神衛(wèi)生工作指標(biāo)調(diào)查問卷
調(diào)查問卷1：精神衛(wèi)生與心理保健知識問卷
調(diào)查問卷2：病例測驗
調(diào)查問卷3：精神疾病有關(guān)態(tài)度問卷
調(diào)查問卷4：中學(xué)生心理衛(wèi)生知識問卷
調(diào)查問卷5：兒童長處與困難問卷（SDQ）家長版
調(diào)查問卷6：孕產(chǎn)婦常見心理行為問題病例分析
調(diào)查問卷7：老年期常見精神疾病的癥狀和預(yù)防知識問卷
調(diào)查問卷8：精神分裂癥患者精神衛(wèi)生服務(wù)利用調(diào)查問卷
調(diào)查問卷1：精神衛(wèi)生與心理保健知識問卷
請回答下列問題，1-16題為是非題，請在“是”或“否”上畫圈；17-20題請在“知道”或“不知道”上畫圈。
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1. 心理健康是健康的一個組成部分。
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是
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否
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2. 精神疾病就是思想上出了問題。
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是
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否
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3. 很多人都可能存在心理問題，但自己可能意識不到。
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是
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否
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4. 精神疾病都是因為受了刺激。
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是
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否
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5. 心理健康的主要內(nèi)容包括智力正常，情緒穩(wěn)定，心情愉快，人際關(guān)系融洽，適應(yīng)能力良好等。
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是
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否
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6. 絕大多數(shù)精神疾病是治不好的。
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是
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否
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7. 懷疑有心理問題或精神疾病就要去找心理醫(yī)生或者精神科醫(yī)生看病。
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是
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否
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8. 幾乎任何年齡階段的人都有可能出現(xiàn)心理問題。
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是
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否
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9. 精神疾病和心理問題是沒有辦法預(yù)防的。
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是
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否
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10. 即使確診為嚴(yán)重精神疾病，如精神分裂癥，吃一段時間藥就可以了，沒有必要長期不間斷地服藥。
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是
|
否
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11. 樂觀開朗的生活態(tài)度、良好的人際關(guān)系和健康的生活習(xí)慣有助于我們保持心理健康。
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是
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否
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12. 家族中有精神疾病的人，出現(xiàn)心理問題和精神疾病的可能性比一般人更大。
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是
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否
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13. 青少年的心理問題不會影響其學(xué)習(xí)成績。
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是
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否
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14. 中老年人出現(xiàn)心理問題和精神疾病的可能性很小。
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是
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否
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15. 有些人的性格不好，比較容易出現(xiàn)心理問題。
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是
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否
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16. 心理壓力大，或者遇到重大的事件（如親人去世），就容易誘發(fā)心理問題和精神障礙。
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是
|
否
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17. 你知道/聽說過世界精神衛(wèi)生日嗎？
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知道
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不知道
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18. 你知道/聽說過世界禁毒日嗎？
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知道
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不知道
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19. 你知道/聽說過世界自殺預(yù)防日嗎？
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知道
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不知道
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20. 你知道/聽說過世界睡眠日嗎？
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知道
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不知道
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調(diào)查問卷2：病例測驗
下面有五個例子，這些例子經(jīng)常會在我們身邊發(fā)生。請仔細(xì)閱讀每個例子的介紹，并根據(jù)您的想法回答相關(guān)的問題。請不要和別人商量，自己是怎么想的就怎么回答。
一、 30歲的王先生近幾個星期來覺得非常難過和悲傷，總是感覺到累，幾乎每晚都有失眠。他不想吃飯，而且體重也下降了。上班時難以將精神集中在工作上，并且難以做出決定，甚至于日常工作也應(yīng)付不了。這引起了他的領(lǐng)導(dǎo)的注意，他的領(lǐng)導(dǎo)為他的低效率而擔(dān)心。
1. 您認(rèn)為王先生的主要問題是（請只選擇一項最主要的）：
（1）過度疲勞。
（2）身體有問題。
（3）心理上有問題。
（4）可能是中了邪。
（5）以上都不是，是 問題。
如果您認(rèn)為他身體或心理上有問題，請繼續(xù)回答下列問題：
2. 他的問題可能是（只選一項您認(rèn)為可能性最大的）：
（1）身體虛弱。
（2）神經(jīng)衰弱。
（3）抑郁癥。
（4）躁狂癥。
（5）強(qiáng)迫癥。
（6）精神分裂癥。
（7）其他問題，請寫出 。
（8）不知道。
3. 您覺得他變成現(xiàn)在這樣的主要原因是（請只選擇一項最主要的）：
（1）受了打擊。
（2）工作壓力太大。
（3）遺傳性的疾病。
（4）思想上的問題。
（5）著魔了。
（6）其他，請寫出 。
4. 如果您想幫助他，您會建議他（請只選擇一項您認(rèn)為最好的）：
（1）找靠得住的朋友或家人聊天，說出自己的痛苦。
（2）多休息，不需要采取特別的措施。
（3）看西醫(yī)內(nèi)科醫(yī)生。
（4）看中醫(yī)。
（5）看精神科醫(yī)生。
（6）找人做心理咨詢。
（7）想別的辦法，請寫出 。
（8）我不知道怎么辦。
5.大多數(shù)鄰居會怎么看待王先生？
（1）覺得他很奇怪。
（2）擔(dān)心他做出什么不好的事情。
（3）覺得他很可憐。
（4）沒有什么特別的看法。
（5）以上都不是，大多數(shù)鄰居的看法可能是（請寫出來）
。
6.您覺得自己將來也可能會出現(xiàn)王先生這樣的情況嗎？
（1）有可能；（2）不可能
7.王先生處于這種情況，您覺得他還有判斷是非的能力嗎？
（1）有；（2）沒有；（3）難說
8. 王先生處于這種情況，還能繼續(xù)工作嗎？
（1）能繼續(xù)工作；（2）休息后能繼續(xù)工作；
（3）治療后能繼續(xù)工作；（4）估計不能繼續(xù)工作了
9.和一般人相比，王先生會對別人造成傷害的可能性會增加嗎？
（1）會；（2）不會
二、24歲的李先生與他的父母一起生活，他上完學(xué)后做過幾次短工，但現(xiàn)在沒有工作。過去的6個月他不再見朋友，并開始把他自己鎖在臥室里，拒絕與家人一起吃飯，也不洗澡。晚上他的父母上床后聽見他在臥室里走來走去，雖然知道他是一個人，但聽見他在喊叫和爭吵，就好像有人在他房間里。他的父母鼓勵他活躍點(diǎn)，李先生小聲說，他不能離開房間，因為他們的鄰居正在監(jiān)視他。他的父母知道他不吸毒。
1. 您認(rèn)為李先生的主要問題是（請只選擇一項最主要的）：
（1）疲勞。
（2）身體有問題。
（3）心理上有問題。
（4）可能是中了邪。
（5）以上都不是，是 問題。
如果您認(rèn)為他身體或心理上有問題，請繼續(xù)回答下列問題：
2. 他的問題可能是（只選一項您認(rèn)為可能性最大的）：
（1）身體虛弱。
（2）神經(jīng)衰弱。
（3）抑郁癥。
（4）躁狂癥。
（5）強(qiáng)迫癥。
（6）精神分裂癥。
（7）其他問題，請寫出 。
（8）不知道。
3. 您覺得他變成現(xiàn)在這樣的主要原因是（請只選擇一項最主要的）：
（1）受了打擊。
（2）工作壓力太大。
（3）遺傳性的疾病。
（4）思想上的問題。
（5）著魔了。
（6）其他，請寫出 。
4. 如果您想幫助他，您會建議他（請只選擇一項您認(rèn)為最好的）：
（1）找靠得住的朋友或家人聊天，說出自己的痛苦。
（2）多休息，不需要采取特別的措施。
（3）看西醫(yī)內(nèi)科醫(yī)生。
（4）看中醫(yī)。
（5）看精神科醫(yī)生。
（6）找人做心理咨詢。
（7）想別的辦法，請寫出 。
（8）我不知道怎么辦。
5.大多數(shù)鄰居會怎么看待李先生？
（1）覺得他很奇怪。
（2）擔(dān)心他做出什么不好的事情。
（3）覺得他很可憐。
（4）沒有什么特別的看法。
（5）以上都不是，大多數(shù)鄰居的看法可能是（請寫出來）
。
6.您覺得自己將來也可能會出現(xiàn)李先生這樣的情況嗎？
（1）有可能；（2）不可能
7.李先生處于這種情況，您覺得他還有判斷是非的能力嗎？
（1）有；（2）沒有；（3）難說
8. 李先生處于這種情況，還能繼續(xù)工作嗎？
（1）能繼續(xù)工作；（2）休息后能繼續(xù)工作；
（3）治療后能繼續(xù)工作；（4）估計不能繼續(xù)工作了
9.和一般人相比，李先生會對別人造成傷害的可能性會增加嗎？
（1）會；（2）不會
三、27歲張先生與他的父母一起生活，他上完學(xué)后的大部分時間里都有工作，但是他最近辭掉了售貨員的工作。據(jù)他父母所講，他從不吸毒，但在過去的3周，他變得特別活躍、睡得少，并不覺得累、非常健談，沖動，并且有時煩躁不安。他聲稱發(fā)明了治療癌癥的設(shè)備，并希望到美國去賣。當(dāng)父母制止時，他就打人、打東西，他的父母不得不叫警察。
1. 您認(rèn)為張先生的主要問題是（請只選擇一項最主要的）：
（1）疲勞。
（2）身體有問題。
（3）心理上有問題。
（4）可能是中了邪。
（5）以上都不是，是 問題。
如果您認(rèn)為他身體或心理上有問題，請繼續(xù)回答下列問題：
2. 他的問題可能是（只選一項您認(rèn)為可能性最大的）：
（1）身體虛弱。
（2）神經(jīng)衰弱。
（3）抑郁癥。
（4）躁狂癥。
（5）強(qiáng)迫癥。
（6）精神分裂癥。
（7）其他問題，請寫出
（8）不知道。
3. 您覺得他變成現(xiàn)在這樣的主要原因是（請只選擇一項最主要的）：
（1）受了打擊。
（2）工作壓力太大。
（3）遺傳性的疾病。
（4）思想上的問題。
（5）著魔了。
（6）其他，請寫出 。
4. 如果您想幫助他，您會建議他（請只選擇一項您認(rèn)為最好的）：
（1）找靠得住的朋友或家人聊天，說出自己的痛苦。
（2）多休息，不需要采取特別的措施。
（3）看西醫(yī)內(nèi)科醫(yī)生。
（4）看中醫(yī)。
（5）看精神科醫(yī)生。
（6）找人做心理咨詢。
（7）想別的辦法，請寫出 。
（8）我不知道怎么辦。
5.大多數(shù)鄰居會怎么看待張先生？
（1）覺得他很奇怪。
（2）擔(dān)心他做出什么不好的事情。
（3）覺得他很可憐。
（4）沒有什么特別的看法。
（5）以上都不是，大多數(shù)鄰居的看法可能是（請寫出來）
。
6.您覺得自己將來也可能會出現(xiàn)張先生這樣的情況嗎？
（1）有可能；（2）不可能
7.張先生處于這種情況，您覺得他還有判斷是非的能力嗎？
（1）有；（2）沒有；（3）難說
8. 張先生處于這種情況，還能繼續(xù)工作嗎？
（1）能繼續(xù)工作；（2）休息后能繼續(xù)工作；
（3）治療后能繼續(xù)工作；（4）估計不能繼續(xù)工作了
9.和一般人相比，張先生會對別人造成傷害的可能性會增加嗎？
（1）會；（2）不會
四、佟某，男，29歲，與父母生活在一起，生性內(nèi)向靦腆，膽小，25歲后因無女友，屢次要求父母介紹對象。前后見過17位姑娘，最初約會時，他很注重自己的儀表，事先買好不少小吃，后只穿工作服會客，見面時低頭看地，不發(fā)一言。同時工作能力逐步下降，從較有技術(shù)的鉗工調(diào)至車工、保潔員、門衛(wèi)，最后病休在家。在家時多低頭呆坐，對大多數(shù)問話無反應(yīng)，偶以點(diǎn)頭、搖頭表達(dá)意見，家里來客了也不打招呼，也很少出門，不太講個人衛(wèi)生，家里人不督促就不洗面、不刷牙洗口、不洗澡、不理發(fā)，指甲很長。
1. 您認(rèn)為佟先生的主要問題是（請只選擇一項最主要的）：
（1）疲勞。
（2）身體有問題。
（3）心理上有問題。
（4）可能是中了邪。
（5）以上都不是，是 問題。
如果您認(rèn)為他身體或心理上有問題，請繼續(xù)回答下列問題：
2. 他的問題可能是（只選一項您認(rèn)為可能性最大的）：
（1）身體虛弱。
（2）神經(jīng)衰弱。
（3）抑郁癥。
（4）躁狂癥。
（5）強(qiáng)迫癥。
（6）精神分裂癥。
（7）其他問題，請寫出 。
（8）不知道。
3. 您覺得他變成現(xiàn)在這樣的主要原因是（請只選擇一項最主要的）：
（1）受了打擊。
（2）工作壓力太大。
（3）遺傳性的疾病。
（4）思想上的問題。
（5）著魔了。
（6）其他，請寫出 。
4. 如果您想幫助他，您會建議他（請只選擇一項您認(rèn)為最好的）：
（1）找靠得住的朋友或家人聊天，說出自己的痛苦。
（2）多休息，不需要采取特別的措施。
（3）看西醫(yī)內(nèi)科醫(yī)生。
（4）看中醫(yī)。
（5）看精神科醫(yī)生。
（6）找人做心理咨詢。
（7）想別的辦法，請寫出 。
（8）我不知道怎么辦。
5.大多數(shù)鄰居會怎么看待佟先生？
（1）覺得他很奇怪。
（2）擔(dān)心他做出什么不好的事情。
（3）覺得他很可憐。
（4）沒有什么特別的看法。
（5）以上都不是，大多數(shù)鄰居的看法可能是（請寫出來）
。
6.您覺得自己將來也可能會出現(xiàn)佟先生這樣的情況嗎？
（1）有可能；（2）不可能
7.佟先生處于這種情況，您覺得他還有判斷是非的能力嗎？
（1）有；（2）沒有；（3）難說
8. 佟先生處于這種情況，還能繼續(xù)工作嗎？
（1）能繼續(xù)工作；（2）休息后能繼續(xù)工作；
（3）治療后能繼續(xù)工作；（4）估計不能繼續(xù)工作了
9.和一般人相比，佟先生會對別人造成傷害的可能性會增加嗎？
（1）會；（2）不會
五、陳某，男性，24歲，在大學(xué)的最后一年，學(xué)財會的他發(fā)現(xiàn)在功課上花的時間越來越多，每次做完作業(yè)，他總是要反復(fù)檢查，直到自己滿意為止。畢業(yè)后到了一家銀行工作，同事很快發(fā)現(xiàn)明明可以2、3小時完成的賬，小陳卻需一兩天完成。因為他總是擔(dān)心賬沒有作對，反復(fù)地檢查。不僅是在工作上，小陳出門時反復(fù)檢查門窗是否關(guān)好，寄信時反復(fù)檢查信的內(nèi)容，看是否寫錯了字，自己也覺得沒必要，但就是控制不住，花去了大量的時間。單位領(lǐng)導(dǎo)只好讓他回家“休息”。
1. 您認(rèn)為陳先生的主要問題是（請只選擇一項最主要的）：
（1）疲勞。
（2）身體有問題。
（3）心理上有問題。
（4）可能是中了邪。
（5）以上都不是，是 問題。
如果您認(rèn)為他身體或心理上有問題，請繼續(xù)回答下列問題：
2. 他的問題可能是（只選一項您認(rèn)為可能性最大的）：
（1）身體虛弱。
（2）神經(jīng)衰弱。
（3）抑郁癥。
（4）躁狂癥。
（5）強(qiáng)迫癥。
（6）精神分裂癥。
（7）其他問題，請寫出 。
（8）不知道。
3. 您覺得他變成現(xiàn)在這樣的主要原因是（請只選擇一項最主要的）：
（1）受了打擊。
（2）工作壓力太大。
（3）遺傳性的疾病。
（4）思想上的問題。
（5）著魔了。
（6）其他，請寫出 。
4. 如果您想幫助，您會建議他（請只選擇一項您認(rèn)為最好的）
（1）找靠得住的朋友或家人聊天，說出自己的痛苦。
（2）多休息，不需要采取特別的措施。
（3）看西醫(yī)內(nèi)科醫(yī)生。
（4）看中醫(yī)。
（5）看精神科醫(yī)生。
（6）找人做心理咨詢。
（7）想別的辦法，請寫出 。
（8）我不知道怎么辦。
5.大多數(shù)鄰居會怎么看待這位陳先生？（只選一項）
（1）覺得他很奇怪。
（2）擔(dān)心他做出什么不好的事情。
（3）覺得他很可憐。
（4）沒有什么特別的看法。
（5）以上都不是，大多數(shù)鄰居的看法可能是（請寫出來）
。
6.您覺得自己將來也可能會出現(xiàn)陳先生這樣的情況嗎？
（1）有可能；（2）不可能
7.陳先生處于這種情況，您覺得他還有判斷是非的能力嗎？
（1）有；（2）沒有；（3）難說
8. 陳先生處于這種情況，還能繼續(xù)工作嗎？
（1）能繼續(xù)工作；（2）休息后能繼續(xù)工作；
（3）治療后能繼續(xù)工作；（4）估計不能繼續(xù)工作了
9.和一般人相比，陳先生會對別人造成傷害的可能性會增加嗎？
（1）會；（2）不會
調(diào)查問卷3：精神疾病有關(guān)態(tài)度問卷
下面這些問題，請根據(jù)您的想法，在完全同意、基本同意、不好說、基本不同意和完全不同意中選擇一個。這些問題的答案沒有正確和錯誤之分，請不要和別人商量，自己是怎么想的就怎么答。
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問題
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完全同意
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基本同意
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不好說
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基本不同意
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完全不同意
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1.大多數(shù)人愿意和患過精神疾病的人交朋友。
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2.大多數(shù)人相信，住過精神病院的人和普通人智力差不多。
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3.大多數(shù)人相信，患過精神疾病的人和普通人一樣值得信任。
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4.大多數(shù)人相信，完全康復(fù)的精神疾病患者可以擔(dān)任公立學(xué)校教師。
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5.大多數(shù)人相信，到精神病院看病是個人失敗的標(biāo)志。
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6.大多數(shù)人不會請患過精神疾病的人看管自己的小孩，即使在過去一段時間他或她已經(jīng)完全正常了。
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7.大多數(shù)人不太看得起住過精神病院的人。
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8.大多數(shù)單位會聘任一個完全康復(fù)的精神病人。
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9.如果有其他的選擇，大多數(shù)單位不會考慮接受一個精神病人的工作申請，即使他或她已經(jīng)完全康復(fù)。
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10.在我所在的社區(qū)，大多數(shù)人會像對待其他人一樣對待患過精神疾病的人。
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11.大多數(shù)年輕女性不愿意和患過精神疾病的人約會。
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12.一旦知道一個人住過精神病院，大多數(shù)人就不會把他或她的意見當(dāng)真。
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調(diào)查問卷4：中學(xué)生心理衛(wèi)生知識問卷
以下是一些心理知識問題，請不要和其他同學(xué)商量，根據(jù)你的實際情況回答，在合適的答案上畫圈。答案無所謂對錯，也無所謂好壞。
姓名__________ 年齡______歲 性別________ 年級__________
1. 你聽說過抑郁癥嗎？
A. 聽說過 B.沒聽說過
2. 無法集中注意力是不是心理問題的一種表現(xiàn)？
A. 是 B.不是
3. 心理問題會不會導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績下降？
A. 會 B.不會
4. 當(dāng)你的朋友/同學(xué)出現(xiàn)下列哪種情況時，可能就是有心理上的問題？（此題為多選）
A. 經(jīng)常發(fā)脾氣。
B. 變得內(nèi)向，不愿意說話。
C. 整天心情很不好的樣子，有時候還一個人哭泣。
D. 非?；钴S，上課時小動作多，坐不住。
E. 沉迷于網(wǎng)絡(luò)游戲，因此而逃課/逃學(xué)。
5. 下面哪些方法可能會對有心理問題的同學(xué)有所幫助？（此題為多選）
A. 向好朋友傾訴。
B. 找老師或?qū)I(yè)人員做心理咨詢。
C. 放下心理的包袱，專心學(xué)習(xí)。
D. 和可以信賴的成年人（如父母、老師）討論自己的心理問題。
E. 心理問題是自己的問題，其他人不可能提供什么幫助。
6. 你知道哪里可以提供心理咨詢的服務(wù)嗎？
A. 知道 B.不知道
7. 有心理問題是否一定意味著有精神?。?/p>
A. 是 B.不是
8. 你是否會因為擔(dān)心別人誤解而拒絕接受心理咨詢？
A. 會 B.不會
調(diào)查問卷5：兒童長處與困難問卷（SDQ）家長版
一、對于下面的各個題目，請在相應(yīng)的空格內(nèi)劃勾，以表明是否符合您孩子的情況。請根據(jù)您的孩子過去六個月的行為來回答。請務(wù)必回答每一道題，即使您對某一問題不是十分確定或不很清楚。
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序號
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項目
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不符合
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有點(diǎn)符合
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完全
符合
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1
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能體諒到別人的感受
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2
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不安定、過分活躍、不能長久安靜
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3
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經(jīng)常抱怨頭痛、肚子痛或身體不舒服
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4
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很樂意與別的小孩分享東西（糖果、玩具、鉛筆等）
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5
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經(jīng)常發(fā)脾氣或大吵大鬧
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6
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比較孤獨(dú)，多數(shù)時間自己玩
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7
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一般來說比較順從，通常是大人要求做的都肯做
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8
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有很多擔(dān)憂，經(jīng)常表現(xiàn)出憂慮
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9
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如果有人受傷、不舒服或者生病，都很樂意提供幫助
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10
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經(jīng)常坐立不安或躁動
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11
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至少有一個好朋友
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12
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經(jīng)常與別的小孩吵架或欺負(fù)其他小孩子
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13
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經(jīng)常不高興、情緒低落或哭泣
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14
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一般來說，被別的小孩所喜歡
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15
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容易分心，注意力不集中
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16
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在新的環(huán)境中，會緊張或黏住大人，容易失去信心
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17
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對年紀(jì)小的兒童和善
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18
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經(jīng)常撒謊或欺騙
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19
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受別的小孩作弄或欺負(fù)
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20
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經(jīng)常自愿地幫助別人（父母、老師或其他小孩）
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21
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做事前會想清楚
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22
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會從家里、學(xué)?；蚱渌胤酵禆|西
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23
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跟大人相處比跟小孩相處融洽
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24
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對很多事物感到害怕，容易受驚嚇
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25
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做事情能做到底，注意力持久
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二、您是否有其他意見
。
三、您認(rèn)為您的孩子是否有情緒方面、注意力方面、行為方面或與別人相處方面的困難？
（1）否 ?。?）是（有少許困難）
（3）是（有困難） （4）是（有很大的困難）
四、如果您的回答為“是”，請回答以下關(guān)于這些困難的題目
1. 這些困難出現(xiàn)了多久？
（1）少于1個月 （2） 1-5個月
（3）6-11個月 （4）一年以上
2. 這些困難是否困擾著您的孩子？
（1）沒有 （2）輕微
（3）頗為 （4）非常
3. 這些困難是否對您的孩子在下列的日常生活造成干擾？
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沒有
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輕微
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頗為
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非常
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家庭生活
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與朋友的關(guān)系
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上課學(xué)習(xí)
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課余活動
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4. 這些困難有沒有給您自己或全家人造成麻煩？
（1）沒有 （2）輕微
（3）頗為 （4）非常
調(diào)查問卷6：孕產(chǎn)婦常見心理行為問題病例分析
病例1: 陳某，女性，28歲，第一胎剖宮產(chǎn)下一健康女嬰后2周后，出現(xiàn)心情煩悶，緊張，坐立不安，入睡困難，食欲下降，有時獨(dú)自哭泣，自覺生活沒意思，有輕生的想法，計劃采用服用安眠藥的方式自殺。在家人陪同下來醫(yī)院就診。體格檢查及實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。
1．該患者最可能的診斷是：
A． 精神分裂癥。
B． 產(chǎn)后抑郁癥。
C． 焦慮癥。
D． 強(qiáng)迫癥。
E． 人格障礙。
2．該患者目前最需要補(bǔ)充哪些資料：
A． 既往精神疾病史。
B． 家族精神疾病史。
C． 孕期和產(chǎn)后生活事件。
D． 與丈夫及其他家人的人際關(guān)系。
E． 以上全對。
3．該患者目前最合適的處理是：
A． 對癥支持治療。
B． 心理疏導(dǎo)。
C． 抗抑郁藥物治療。
D． 轉(zhuǎn)入精神科?？茩C(jī)構(gòu)接受住院治療。
E． 抗精神病藥物治療。
病例2: 黃某，女性，32歲，第一胎順產(chǎn)一健康男嬰后1個月后，逐漸出現(xiàn)少語，孤僻，常獨(dú)自呆坐，不與家人或朋友交流，生活懶散。不再照顧嬰兒，即便嬰兒哭鬧也沒有反應(yīng)。夜間入睡困難。病情逐漸加重，遂由家人送來醫(yī)院就診。體格檢查及實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。
1. 該患者最可能的診斷是：
A. 精神分裂癥。
B. 產(chǎn)后抑郁癥。
C. 焦慮癥。
D. 強(qiáng)迫癥。
E. 人格障礙。
2. 該患者目前最需要補(bǔ)充哪些資料：
A． 既往精神疾病史。
B． 家族精神疾病史。
C． 孕期和產(chǎn)后生活事件。
D． 與丈夫及其他家人的人際關(guān)系。
E． 以上全對。
3. 該患者目前最合適的處理是：
A． 對癥支持治療。
B． 心理疏導(dǎo)。
C． 抗抑郁藥物治療。
D． 轉(zhuǎn)入精神科?？茩C(jī)構(gòu)接受住院治療。
E． 抗精神病藥物治療。
調(diào)查問卷7：老年期常見精神疾病的癥狀和預(yù)防知識問卷
請回答以下問題，在每個問題后的“是”或“否”上畫圈。
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1. 老年癡呆最開始的表現(xiàn)是記憶力下降。
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是
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否
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2. 保持良好心態(tài)，經(jīng)常參加社會活動有助于老年人保持心理健康。
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是
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否
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3. 輕微老年癡呆是可以治療的。
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是
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否
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4. 老年癡呆最常見的原因是因為腦血管意外（中風(fēng)）引起的。
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是
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否
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5. 抑郁癥是老年人常見的心理問題。
|
是
|
否
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|
6. 經(jīng)常動腦筋可以預(yù)防老年癡呆。
|
是
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否
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|
7. 老年人出現(xiàn)心煩、坐立不安可能是抑郁癥的表現(xiàn)。
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是
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否
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|
8. 過分關(guān)注自己的身體健康，無故懷疑自己生病，也可能是老年人心理問題的表現(xiàn)。
|
是
|
否
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|
9. 老年人抑郁癥可能會出現(xiàn)各種身體上的不舒服。
|
是
|
否
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10. 老年人抑郁癥主要是身體的疾病引起的。
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是
|
否
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調(diào)查問卷8：精神分裂癥患者精神衛(wèi)生服務(wù)利用調(diào)查問卷
被調(diào)查者地址： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地、州）
區(qū)（縣、縣級市、旗） 街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）
路（村） 號
問卷編號： － － -
區(qū)縣國標(biāo)碼 鄉(xiāng)鎮(zhèn)編碼 調(diào)查序碼
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A.基本情況
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A1．姓名：
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A2．性別： 1.男 2.女
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A2 _
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A3．出生日期： 年 月 日 （陽歷 / 陰歷； 屬相： ）
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A3 / / _
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|
A4．實足年齡： 歲
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A4 _
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A5．民族： 1.漢族 2.其他：
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A5 _
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A6．受教育程度：1.小學(xué)以下 2.小學(xué) 3.初中 4.高中或中專 5.大專及大專以上
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A6 _
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|
A7．家庭人口數(shù)： （人）說明：
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A7 _
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A8．家庭類型： 1.核心家庭 2.擴(kuò)大家庭 3.其他： 99.不清楚
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A8 _
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A9．最近一年家庭總收入： （元/年） 99.不清楚
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A9 _
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A10．人均收入： （元/年） 99.不清楚
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A10 _
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A11．本人最近一年的收入： （元/年） 99.不清楚
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A11 _
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A12．您的家庭收入在本村屬于哪種水平？1.很高 2.較高 3.中等 4.較低 5.很低
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A12 _
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A13．聯(lián)系方式（電話）
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B.既往病史和現(xiàn)病史
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疾病名稱
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發(fā)病時間
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主要診斷依據(jù)
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診斷醫(yī)院
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治療情況及結(jié)局
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B1
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B1 _
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B2
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B2 _
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B3
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B3 _
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C.家族史
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C1 精神障礙家族史： 1.有 2.無
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C1 _
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C2 與調(diào)查對象的關(guān)系（1.一級親屬 2.二級親屬 3.三級親屬 4.其他）
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C2 _
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C3 精神障礙名稱（1.抑郁癥 2.精神分裂癥 3.其他）
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C3 _
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C4 發(fā)病時間：________年 月 日
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C4 / / _
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C5 診斷醫(yī)院（1.省級 2.地市級 3.縣區(qū)級 4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)級 5.村級）
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C5 _
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C6 目前治療結(jié)局(如死亡,請注明死亡原因)：__________________
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C6 _
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D.首次求助情況
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D1 您最開始出現(xiàn)癥狀的時間是 年 月 日
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D1 / / _
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D2 什么癥狀：_
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D2 _
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D3 當(dāng)時（就診之前）您認(rèn)為這些癥狀是什么原因引起的？
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D3 _
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|
1. 受了精神刺激（如遭遇生活事件）。
3. 可能是某種疾病引起的。
5. 說不清楚。
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2. 疲勞/普通的身體不舒服。
4. 受了外傷。
6. 其他 。
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|
|
D4 出現(xiàn)這些癥狀以后，您最先采取的是以下何種措施？
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D4 _
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1. 自我治療。
3. 正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
5. 求神拜佛。
7. 其他： 。
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2. 休息或自我調(diào)養(yǎng)。
4. 非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
6. 民間巫醫(yī)治療(如請巫婆、神漢、道士驅(qū)鬼)。
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D5 是否因為這些癥狀去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括綜合性醫(yī)院等）就診？ 1. 是 2. 否
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D5 _
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（如從未就診于正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，跳至E1）
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D6 您第一次因為這些癥狀去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是： 年 月 日
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D6 / / _
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D7 從發(fā)現(xiàn)癥狀到第一次去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，中間間隔大約： （天）
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D7 _
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D8 之所以間隔了這么久才去看，最主要的原因（如有多種原因，選擇最重要的）是：
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D8 _
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1. 不知道是一種病。
3. 覺得問題不大，看看能不能拖過去。
5. 因為一直沒有時間去看。
7. 因為采取其他治療手段而沒有去看病。
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2. 可能是精神方面的問題，不好意思去看。
4. 因為經(jīng)濟(jì)困難，看看能不能拖過去。
6. 因為就診很難，需要做很多的準(zhǔn)備。
8. 其他原因 。
|
|
|
|
D9 您第一次就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是?？七€是非專科? 1. 非?？?span> 2. 專科（如答2，跳到D25）
|
D9 _
|
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|
D10 具體非?？茩C(jī)構(gòu)名稱：
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|
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|
D11 第一次就診后，您是否獲得了明確的診斷？
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D11 _
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1．是，診斷是 2．沒有明確的診斷
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|
|
D12 第一次就診后，醫(yī)生是否建議您轉(zhuǎn)診到?？迫ソ邮茉\斷和治療？ 1. 是 2. 否
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D12 _
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|
D13 如果您有首次就診的病歷記錄，請找出來給我們看一下。
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D13 _
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1．沒找到病歷記錄。
3. 病歷上有印象性診斷(請注明)
|
2. 病歷上無任何診斷。
4. 病歷上有肯定的診斷(請注明)
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|
|
|
D14 您第一次就診（于非?？疲┑闹苯淤M(fèi)用大約是： （元）
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D14 _
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|
D15 您第一次就診（于非?？疲┑拈g接費(fèi)用大約是： （元）
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D15 _
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|
D16 您第一次就診（于非?？疲┑目傎M(fèi)用大約是： （元）
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D16 _
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|
D17 您第一次就診于?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的時間： 年 月 日
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D17 / / _
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D18 您第一次就診的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)是：
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D19 當(dāng)時醫(yī)生的診斷是：
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D19 _
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D20 您從第一次就診到第一次轉(zhuǎn)診間隔了__________天。
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D20 _
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|
|
D21 之所以間隔了這么久才轉(zhuǎn)診，最主要的原因是：
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D21 _
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1. 覺得問題不大，看看能不能拖過去。
3. 覺得去看精神病是件丟臉的事情。
5. 因為經(jīng)濟(jì)困難，看看能不能拖過去。
7. 因為一直沒有時間去看。
9. 因為采取其他治療手段而沒有去看病。
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2. 醫(yī)生沒有建議轉(zhuǎn)診。
4. 害怕別人知道自己有精神病。
6. 覺得不是?？品矫娴膯栴}，所以沒有去。
8. 因為就診很難，需要做很多的準(zhǔn)備。
10. 其他原因 。
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|
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|
D22 您選擇這家?？茩C(jī)構(gòu)/綜合醫(yī)院?？频淖钪饕蚴鞘裁矗?/span>
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D22 _
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1. 離家近。
3. 為定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
5. 服務(wù)態(tài)度好。
7. 附近唯一一家。
|
2. 交通便利。
4. 醫(yī)療技術(shù)好。
6. 熟人介紹(或有熟人關(guān)系)。
8. 其他： 。
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D23 這家?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)離您住的地方大約有： （km）
|
D23 _
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D24 以目前已有的條件，從您家里到這家?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)最少需要： （分鐘）
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D24 _
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(跳至E1)
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D25 具體?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：
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D25 _
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D26 第一次就診后，您是否獲得了明確的診斷？
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D26 _
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1. 是，診斷是 2. 沒有明確的診斷
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|
D27 如果您有首次就診的病歷記錄，請找出來給我們看一下。
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D27 _
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1．沒找到病歷記錄。
3. 病歷上有印象性診斷(請注明)
|
2. 病歷上無任何診斷。
4. 病歷上有肯定的診斷(請注明)
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D28 您選擇這家?？茩C(jī)構(gòu)/綜合醫(yī)院?？频淖钪饕蚴鞘裁矗?/span>
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D28 _
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|
1. 離家近。
3. 為定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
5. 服務(wù)態(tài)度好。
7. 附近唯一一家。
|
2. 交通便利。
4. 醫(yī)療技術(shù)好。
6. 熟人介紹(或有熟人關(guān)系)。
8. 其他： 。
|
|
|
|
D29 這家?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)離您住的地方大約有： （km）
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D29 _
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D30 以目前已有的條件，從您家里到這家?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)最少需要： （分鐘）
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D30 _
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D31 您第一次就診（于專科）的直接費(fèi)用大約是： （元）
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D31 _
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D32 您第一次就診（于?？疲┑拈g接費(fèi)用大約是： （元）
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D32 _
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D33 您第一次就診（于?？疲┑目傎M(fèi)用大約是： （元）
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D33 _
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E.主要治療情況
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E1 終生治療情況：1. 接受過治療（跳至E3） 2. 從未接受任何過治療
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E1 _
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E2 如從未接受任何治療，原因是什么？
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E2 _
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1. 自認(rèn)病輕，沒有必要去看病。
3. 在外面（指出門在外）服藥不方便。
5. 覺得去看精神病是件丟臉的事。
7. 看病的手續(xù)繁瑣。
9. 醫(yī)生對病人的態(tài)度不好。
11. 經(jīng)濟(jì)比較困難。
13. 治不好。
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2. 覺得已經(jīng)痊愈，不再需要吃藥。
4. 吃藥副反應(yīng)太重。
6. 害怕別人知道自己有精神病。
8. 醫(yī)療費(fèi)用太高。
10. 沒有時間去看病。
12. 到醫(yī)院看病不方便。
14. 其他： 。
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（跳到F1）
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E3 從起病到現(xiàn)在，是否曾因本病接受住院治療：
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E3 _
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1. 是 2. 否 （如答否，跳至E12）
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E4 從起病到現(xiàn)在，共因本病住院的次數(shù)： （次）
如僅住院治療1次，跳至E7
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E4 _
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E5 第一次住院治療的時間是： 年 月 日；醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
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E5 / / _
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E6 第一次住院治療的診斷是：
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E6 _
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E7 最近一次住院治療的時間是： 年 月 日；醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
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E7 / / _
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E8 最近一次住院天數(shù)： （天）
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E8 _
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E9 最近一次住院期間的主要治療手段（可選擇多項）
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E9 _
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1. 精神科藥物治療。
3. 心理治療。
5. 中藥治療。
7. 其他 。
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2. 電抽搐(電休克、電療)。
4. 理療（如電療、光療、超聲治療、磁療、水療等）。
6. 手術(shù)治療。
8. 從未接受任何治療。
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附：精神科藥物清單（根據(jù)調(diào)查對象服用情況選擇）
Ÿ 抗精神病類藥物：（鹽酸）氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奧氮平(再普樂)、喹硫平(思瑞康，舒思，啟維)、利培酮(維思通)、阿立哌唑（博思清）
Ÿ 抗抑郁類藥物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多慮平）、 阿米替林、氟西?。ò賾n解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀?、氟伏沙明、舍曲林（左洛復(fù)）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美隆）、萬拉法新（博樂欣）、安非他酮
Ÿ 心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鈉、丙戊酸鎂
Ÿ 抗焦慮類藥物：地西泮（安定）、 氯硝西泮（氯硝安定）、 阿普唑侖（佳靜安定、佳樂定）、 勞拉西泮（羅拉，氯羥安定）、 丁螺環(huán)酮（布斯哌?。?、舒樂安定（艾司唑侖）
Ÿ 戒酒類藥物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥類藥物）
Ÿ 其他：
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E10 最近一次出院診斷（如有可能，查詢出院記錄）：
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E10 _
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E11 最近一次住院的總費(fèi)用： （元）
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E11 _
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E12 從起病到現(xiàn)在，您曾經(jīng)因本病接受過以下何種治療？
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E12 _
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1. 精神科藥物治療。
3. 心理治療。
5. 中藥治療。
7. 其他 。
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2. 電抽搐(電休克、電療)。
4. 理療（如電療、光療、超聲治療、磁療、水療等）。
6. 手術(shù)治療。
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|
附：精神科藥物清單（根據(jù)調(diào)查對象服用情況選擇）
Ÿ 抗精神病類藥物：（鹽酸）氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奧氮平(再普樂)、喹硫平(思瑞康，舒思，啟維)、利培酮(維思通)、阿立哌唑（博思清）
Ÿ 抗抑郁類藥物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多慮平）、 阿米替林、氟西汀（百憂解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀⒎趁?、舍曲林（左洛復(fù)）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美隆）、萬拉法新（博樂欣）、安非他酮
Ÿ 心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鈉、丙戊酸鎂
Ÿ 抗焦慮類藥物：地西泮（安定）、 氯硝西泮（氯硝安定）、 阿普唑侖（佳靜安定、佳樂定）、 勞拉西泮（羅拉，氯羥安定）、 丁螺環(huán)酮（布斯哌?。⑹鏄钒捕ǎò具騺觯?/span>
Ÿ 戒酒類藥物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥類藥物）
Ÿ 其他：
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E13 如果您曾經(jīng)接受過?？浦委煟ㄖ妇窨扑幬镏委?、心理咨詢或治療、電休克治療），第一次接受這種治療是什么時候？： 年 月 日；醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：
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E13 / / _
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E14 最近一年是否因本病接受過治療？1. 是 2. 否（選2，跳至E17）
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E14 _
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E15 最近一周是否因本病接受過治療？1. 是 2. 否
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E15 _
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E16 最近一年因本病主要接受了哪些治療？
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E16 _
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1. 精神科藥物治療。
3. 心理治療。
5. 中藥治療。
7. 其他 。
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2. 電抽搐(電休克、電療)。
4. 理療（如電療、光療、超聲治療、磁療、水療等）。
6. 手術(shù)治療。
|
|
|
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附：精神科藥物清單（根據(jù)調(diào)查對象服用情況選擇）
Ÿ 抗精神病類藥物：（鹽酸）氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奧氮平(再普樂)、喹硫平(思瑞康，舒思，啟維)、利培酮(維思通)、阿立哌唑（博思清）
Ÿ 抗抑郁類藥物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多慮平）、 阿米替林、氟西?。ò賾n解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀?、氟伏沙明、舍曲林（左洛復(fù)）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美隆）、萬拉法新（博樂欣）、安非他酮
Ÿ 心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鈉、丙戊酸鎂
Ÿ 抗焦慮類藥物：地西泮（安定）、 氯硝西泮（氯硝安定）、 阿普唑侖（佳靜安定、佳樂定）、 勞拉西泮（羅拉，氯羥安定）、 丁螺環(huán)酮（布斯哌?。⑹鏄钒捕ǎò具騺觯?/span>
Ÿ 戒酒類藥物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥類藥物）
Ÿ 其他：
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E17 治療的名稱及藥物來源、是否遵醫(yī)囑、有無嚴(yán)重副作用、沒有或停止使用的原因
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E17-1
名稱
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E17-2.
來源
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E17-3
是否遵醫(yī)囑*
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E17-4 是否
出現(xiàn)副作用
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E17-5 沒有使用或停止使用的原因#
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E17-1 _
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西藥1
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西藥2
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E17-2 _
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西藥3
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西藥4
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E17-3 _
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中藥治療
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理療
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E17-4 _
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手術(shù)治療
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心理治療
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E17-5 _
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其他
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* 是否遵醫(yī)囑？1. 嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥 2. 自行加藥（劑量） 3. 自行減藥（劑量） 4. 自行調(diào)整用藥劑量（即自己根據(jù)病情來增加或減少服用藥物的劑量）
# 沒有使用或停止使用的原因：1. 自認(rèn)病輕，沒有必要吃藥 了 2. 覺得已經(jīng)痊愈，不再需要吃藥了 3. 在外面（指出門在外）服藥不方便 4. 害怕別人知道自己有精神病 5. 吃藥副反應(yīng)太重 6. 藥費(fèi)太高 7. 沒有時間去買藥 8. 到醫(yī)院買藥不方便 9. 沒有錢買藥 10. 治不好 11. 其他
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（跳至E19）
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E18 如果最近一年沒有接受任何治療，原因是什么？
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E18 _
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1. 自認(rèn)病輕，沒有必要去看病。
3. 在外面（指出門在外）服藥不方便。
5. 覺得去看精神病是件丟臉的事。
7. 看病的手續(xù)繁瑣。
9. 醫(yī)生對病人的態(tài)度不好。
11. 經(jīng)濟(jì)比較困難。
13. 治不好。
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2. 覺得已經(jīng)痊愈，不再需要吃藥。
4. 吃藥副反應(yīng)太重。
6. 害怕別人知道自己有精神病。
8. 醫(yī)療費(fèi)用太高。
10. 沒有時間去看病。
12. 到醫(yī)院看病不方便。
14. 其他： 。
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E19 從起病到現(xiàn)在，總的醫(yī)療費(fèi)用大約為： （元）
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E19 _
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E20 最近一年內(nèi)，您因本病看過幾次門診（包括專科和非?？茩C(jī)構(gòu)）？ （次）
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E20 _
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E21 最近一年內(nèi)，您的復(fù)查情況是：
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E21 _
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1. 沒有復(fù)查過。（跳到E23）
2. 定期復(fù)查。大約 月復(fù)查一次。
3. 不定期復(fù)查。
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E22 最近一次復(fù)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：
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E22 _
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該醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：1.精神專科醫(yī)院 2.設(shè)有精神科的綜合醫(yī)院 3.未設(shè)精神科的綜合醫(yī)院 4. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 5. 其他： 99. 不清楚
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（跳到E24）
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E23 沒有復(fù)查的主要原因？
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E23 _
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1. 不知道需要復(fù)查。
3. 覺得去看精神病是件丟臉的事。
5. 醫(yī)療費(fèi)用太高。
7. 看病的手續(xù)繁瑣。
9. 經(jīng)濟(jì)比較困難。
11. 反正治不好，所以就沒有去復(fù)查了。
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2. 自認(rèn)痊愈，沒有必要復(fù)查。
4. 害怕別人知道自己有精神病。
6. 醫(yī)生對病人的態(tài)度不好。
8. 沒有時間去復(fù)查。
10. 到醫(yī)院看病不方便。
12. 其他 。
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E24 到目前為止的治療效果：
1. 無效或惡化。 2. 有一定的效果。 3. 效果明顯。 4. 已經(jīng)痊愈。 99. 不清楚。
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E24 _
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F. 康復(fù)情況
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F1 您是否進(jìn)行過康復(fù)治療？ 1. 是 2. 否 99．不記得(選2或99，跳到F5)
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F1 _
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F2 您第一次接受康復(fù)治療的時間是： 年 月 日
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F2 / / _
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F3 您接受過哪些康復(fù)治療？
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F2 _
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1. 堅持精神藥物治療。
3. 生活技能訓(xùn)練。
5. 用藥自我治理。
7. 文娛療法。
9. 家庭干預(yù)。
11. 家庭病床。
13. 其他 。
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2. 心理咨詢或治療。
4. 社會技能訓(xùn)練。
6. 作業(yè)療法。
8. 輔助就業(yè)訓(xùn)練。
10. 家庭心理教育。
12. 家庭危機(jī)干預(yù)。
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F4 康復(fù)治療的效果如何?
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F3 _
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1. 無效，已放棄治療。
3. 有效，尚在治療中。
5. 已經(jīng)痊愈。。
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2. 無效，尚在治療中。
4. 效果明顯，尚在治療中。
6. 不清楚。
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(跳到G1)
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F5 從未接受過任何形式的康復(fù)治療，其主要原因是：
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F4 _
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1. 不知道需要進(jìn)行康復(fù)治療。
3. 認(rèn)為病已經(jīng)好了，不需要進(jìn)行康復(fù)治療。
5. 康復(fù)治療的費(fèi)用太高。
7. 路程比較遠(yuǎn)，康復(fù)治療不方便。
9. 反正治不好，所以就沒去進(jìn)行康復(fù)治療。
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2. 不知道去哪里接受康復(fù)治療。
4. 康復(fù)治療沒有什么效果。
6. 沒時間去醫(yī)院或康復(fù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療。
8. 經(jīng)濟(jì)比較困難。
10. 其他 。
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G. 其他相關(guān)因素
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G1 您現(xiàn)在享受的醫(yī)療制度是：1.公費(fèi) 2.合作醫(yī)療 3.醫(yī)療保險 4.自費(fèi) 5.其他：
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G1 _
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G2 個人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例： % 99.不清楚
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G2 _
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G3 家庭主事人（當(dāng)家人）與調(diào)查對象的關(guān)系：1.爺爺或奶奶 2.父母 3.夫妻 4.子女 5.兄弟姐妹 6.其他： 99.不清楚
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G3 _
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G4 家庭主事人受教育程度：1.小學(xué)以下 2.小學(xué) 3.初中 4.高中或中專 5.大專及大專以上
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G4 _
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G5 家庭主事人的職業(yè)：1.企業(yè)工人 2.農(nóng)民 3.事業(yè)單位職工 4.管理人員 5.醫(yī)務(wù)人員 6.軍人 7.教師 8.學(xué)生 9.個體經(jīng)商 10.外出務(wù)工 11.領(lǐng)導(dǎo)干部 12.其他：
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G5 _
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G6 家庭成員最高受教育程度：1.小學(xué)以下 2.小學(xué) 3.初中 4.高中或中專 5. 大專及大專以上
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G6 _
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G7 您是不是覺得患精神病是件丟臉的事？1.是 2.說不清 3.否 99.不清楚或拒絕回答
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G7 _
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G8 您是不是害怕別人知道您患了精神病？1.是 2.說不清 3.否 99.不清楚或拒絕回答
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G8 _
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G9 您本次患病后是否請過巫醫(yī)或神漢？ 1.是 2.否 99.不清楚(選2或99，跳到G11)
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G9 _
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G10 巫醫(yī)或神漢為您做了什么治療？ 99.不清楚或拒絕回答
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G10 _
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G11 您相信有神、鬼嗎？ 1.完全不相信 2.部分相信 3.相信 99.不清楚或拒絕回答
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G11 _
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G12 您相信人死后有靈魂嗎？1.完全不相信 2.部分相信 3.相信 99.不清楚或拒絕回答
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G12 _
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G13 您相信人有前世來生嗎？1.完全不相信 2.部分相信 3.相信 99.不清楚或拒絕回答
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G13 _
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G14 您信奉宗教嗎？ 1.信教 2.不信教 99.不清楚或拒絕回答(選2或99，跳到G16)
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G14 _
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G15 您信奉哪種宗教？1.佛教 2.道教 3.天主教 4.伊斯蘭教 5.其他 99.不清楚或拒絕回答
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G15 _
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G16 您一生中是否曾去求神拜佛？1.幾乎每年都去 2.偶爾去 3.從不去 99.不清楚或拒絕回答
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G16 _
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G17 您這次生病后您本人是否曾去求神拜佛？ 1.是 2.否 99.不清楚或拒絕回答
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G17 _
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G18 您本次患病后您的家人是否曾去求神拜佛？1.是 2.否 99.不清楚或拒絕回答
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G18 _
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H.調(diào)查資料可靠程度評價
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H1 信息人是：1.調(diào)查對象本人 2.配偶 3.父母 4.子女 5.兄弟姐妹 6.其他：
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H1 _
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H2 調(diào)查員對信息人合作程度評價：1.十分合作 2.比較合作 3.一般 4.不太合作 5.很不合作
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H2 _
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H3 調(diào)查員對信息可靠性評價： 1.很高 2.較高 3.一般 4.較低 5.很低
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H3 _
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調(diào)查員（簽名）：
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調(diào)查日期： 年 月 日
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H4 / / _
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