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衛(wèi)生部印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》通知
中央政府門(mén)戶(hù)網(wǎng)站 www.nakedoat.com   2009年10月16日   來(lái)源:衛(wèi)生部網(wǎng)站

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》的通知

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:

    為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑管理工作,規(guī)范臨床診療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,我部組織制定了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》?,F(xiàn)印發(fā)給你們,供衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中參照?qǐng)?zhí)行。

二〇〇九年十月十三日

臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)

第一章 總 則

    第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑管理工作,制定本指導(dǎo)原則。

    第二條 各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參照本指導(dǎo)原則實(shí)施臨床路徑管理工作。

第二章 臨床路徑的組織管理

    第三條 開(kāi)展臨床路徑工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組(以下分別簡(jiǎn)稱(chēng)管理委員會(huì)和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況指定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)承擔(dān)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的工作。

    實(shí)施臨床路徑的臨床科室應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑實(shí)施小組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)實(shí)施小組)。

    第四條 管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任,相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和臨床專(zhuān)家任成員。管理委員會(huì)履行以下職責(zé):

    (一)制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度;

    (二)協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題;

    (三)確定實(shí)施臨床路徑的病種;

    (四)審核臨床路徑文本;

    (五)組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作;

    (六)審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。

    第五條 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng),相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人任成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé):

    (一)對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo);

    (二)制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序;

    (三)對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析;

    (四)根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。

    第六條 實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng),該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé):

    (一)負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理;

    (二)負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議,會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門(mén)制訂臨床路徑文本;

    (三)結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況,提出臨床路徑文本的修訂建議;

    (四)參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析,并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

    第七條 實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員,由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé):

    (一)負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò);

    (二)牽頭臨床路徑文本的起草工作;

    (三)指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施,指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異,加強(qiáng)與患者的溝通;

    (四)根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況,定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議,并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。

第三章 臨床路徑的開(kāi)發(fā)與制訂

    第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種:

    (一)常見(jiàn)病、多發(fā)病;

    (二)治療方案相對(duì)明確,技術(shù)相對(duì)成熟,診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定,疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少;

    (三)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際,優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

    第九條 臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目和非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目。

    醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則,同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)(協(xié)會(huì))和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范,包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

    非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。

    第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況,遵循循證醫(yī)學(xué)原則,確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間,包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。

    循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)基于實(shí)證依據(jù),缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)基于專(zhuān)家(專(zhuān)業(yè)團(tuán)體)共識(shí)。制訂臨床路徑的專(zhuān)家應(yīng)當(dāng)討論并評(píng)估實(shí)證依據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。

    第十一條 臨床路徑文本一般應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。

    (一)醫(yī)師版臨床路徑表。

    醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單,將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況,參考附件1制訂醫(yī)師版臨床路徑表。

    (二)患者版臨床路徑告知單。

    患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況,參考附件2制訂患者版臨床路徑告知單。

第四章 臨床路徑的實(shí)施

    第十二條 實(shí)施臨床路徑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件:

    (一)具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn);

    (二)臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障;

    (三)相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練;

    (四)關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障;

    (五)具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。

    第十三條 臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括:

    (一)臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度;

    (二)臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。

    第十四條 臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施(流程圖見(jiàn)附件3):

    (一)經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作,會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估;

    (二)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的,按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療,根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目,向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃,并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組;

    (三)相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí),向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃(含術(shù)前注意事項(xiàng))以及需要給予配合的內(nèi)容;

    (四)經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化,對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理,并做好記錄;

    (五)醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后,執(zhí)行(負(fù)責(zé))人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

    第十五條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足以下條件:診斷明確,沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥,能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。

    第十六條 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí),應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑:

    (一)在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中,患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥,需要改變?cè)委煼桨傅模?/p>

    (二)在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中,患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的;

    (三)發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的;

    (四)其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。

    第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況,處于危險(xiǎn)邊緣的情況,應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。

    第十八條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中,出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟:

    (一)記錄。

    醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中,記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。

    (二)分析。

    經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn),共同分析變異原因并制訂處理措施。

    (三)報(bào)告。

    經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施,并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn),并提出解決或修正變異的方法。

    (四)討論。

    對(duì)于較普通的變異,可以組織科內(nèi)討論,找出變異的原因,提出處理意見(jiàn);也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異,應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

第五章 臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)

    第十九條 實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù),并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案,并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。

    第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果評(píng)價(jià)。

    第二十一條 臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑的記錄等。

    第二十二條 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容:預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類(lèi)型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿(mǎn)意度等。

    第二十三條 非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容:病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿(mǎn)意度等。

    第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接。

第六章 附 則

    第二十五條 各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)本指導(dǎo)原則,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制訂實(shí)施細(xì)則。

    第二十六條 本指導(dǎo)原則由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

    第二十七條 本指導(dǎo)原則自發(fā)布之日起施行。

    附件:1. 醫(yī)師版臨床路徑表.doc

          2. 患者版臨床路徑告知單.doc

          3. 臨床路徑實(shí)施流程圖.doc

 
 
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