保監(jiān)會有關部門負責人就
《關于保險業(yè)深入貫徹醫(yī)改精神，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設的意見》
答記者問
近日，中國保監(jiān)會發(fā)布了《關于保險業(yè)深入貫徹醫(yī)改精神，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設的意見》（以下簡稱《意見》）。日前，保監(jiān)會有關部門負責人就《意見》的有關問題接受了記者采訪。
問：請介紹一下《意見》出臺的背景？
答：中共中央、國務院下發(fā)了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009－2011年)》（以下分別簡稱《醫(yī)改意見》和《實施方案》）。《醫(yī)改意見》和《實施方案》充分肯定了商業(yè)健康保險在國家醫(yī)療保障體系中的重要作用，提出要加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。同時，《醫(yī)改意見》和《實施方案》鼓勵和支持商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障經辦管理服務，提出在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務。
《醫(yī)改意見》和《實施方案》對于當前和今后一段時間指導商業(yè)健康保險發(fā)展、發(fā)揮商業(yè)保險在國家醫(yī)療保障體系中的積極作用具有重要指導意義。為進一步引導保險業(yè)深入貫徹落實《醫(yī)改意見》和《實施方案》，我們在廣泛征求行業(yè)內外意見基礎上，組織起草了《關于保險業(yè)深入貫徹醫(yī)改精神，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設的意見》文件。
問：請介紹一下我國商業(yè)健康保險的發(fā)展情況？
答：商業(yè)健康保險是我國醫(yī)療保障體系的有機組成部分，中國保監(jiān)會十分重視商業(yè)健康保險的發(fā)展，不斷完善監(jiān)管制度，推進健康保險專業(yè)化發(fā)展，積極服務于國家醫(yī)療保障體系建設。
2002年以來，商業(yè)健康保險年均增長近30%，遠超過同期國民經濟和保險業(yè)的增長速度，2008年，健康保險實現(xiàn)保費收入585.5億元。目前，已有包括四家專業(yè)健康險公司在內的近100家保險公司開展了健康保險業(yè)務，在售的健康保險產品上千款，涵蓋疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險四大類。商業(yè)健康保險的發(fā)展對提高人民群眾健康保障水平，緩解“看病難、看病貴”問題起到了積極的作用。
在自身發(fā)展的同時，保險業(yè)還發(fā)揮行業(yè)優(yōu)勢，以委托管理和保險合同等形式積極參與基本醫(yī)療保障經辦管理。2008年，保險業(yè)參與了全國14個?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）的115個市縣的新農合工作，其中，以委托管理模式參與101個市縣，參保人數3118.9萬人，委托管理資金63.66億元，補償人次673.8萬人次，補償金額18億元；以保險合同模式參與14個市縣，參保人數172.7萬人，累計實現(xiàn)原保險保費收入1.3億元，已決賠付金額1.1億元。以委托管理和保險合同形式參與27個市縣的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，參保人數108.7萬人。此外，保險業(yè)還在73個市縣開辦醫(yī)療救助，參保人數115.3萬人。保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障經辦管理先后涌現(xiàn)出了新鄉(xiāng)模式、江陰模式等典型，受到政府和社會各界的高度肯定。
問：《意見》對發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足人民群眾多樣化健康保障需求方面有什么舉措？
答：《醫(yī)改意見》提出積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。
按照《醫(yī)改意見》精神，《意見》要求保險公司加大產品創(chuàng)新力度，在保險責任、保險費率、支付方式和服務內容等方面為企業(yè)和個人提供多樣化、個性化的選擇。大力發(fā)展各類醫(yī)療保險和疾病保險，加大失能收入損失保險產品研發(fā)力度，并根據我國人口老齡化的發(fā)展趨勢開發(fā)設計長期護理型健康保險產品。
同時，《意見》要求保險公司根據基本醫(yī)療保障對象和保障范圍的變化，開發(fā)與之相銜接的補充醫(yī)療保險產品，與基本醫(yī)療保障形成良性互補，滿足人民群眾更高層次的健康保障需求。針對當前新農合保障程度依然較低（2008年全國新農合住院報銷比例僅為38％），農村居民醫(yī)療保障需求仍不能得到滿足，且新農合籌資水平在短時間不可能大幅度提高的現(xiàn)實情況，《意見》特別提出鼓勵保險公司探索開辦新型農村合作醫(yī)療補充保險，提高保障水平，緩解農村居民因病致貧、因病返貧的問題，服務于社會主義新農村建設。
問：《意見》在推動健康保險專業(yè)化發(fā)展方面有哪些舉措？
答：近年來，中國保監(jiān)會積極推動健康保險專業(yè)化發(fā)展，2006年，保監(jiān)會頒布《健康保險管理辦法》，促進了我國健康保險的專業(yè)化發(fā)展進程。
《意見》對健康保險專業(yè)化發(fā)展提出了新的要求，一是進一步強化專業(yè)能力建設。完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數據管理等專業(yè)化管理制度，加大投入，有效推進健康保險專業(yè)化能力提升。二是進一步增強信息系統(tǒng)能力。在建立功能完整，相對獨立信息系統(tǒng)的基礎上，進一步完善系統(tǒng)功能，實現(xiàn)與醫(yī)療機構信息系統(tǒng)的對接和數據交換，逐步實現(xiàn)客戶出院的即時賠付，提高信息系統(tǒng)的數據處理和統(tǒng)計分析功能，加強科學定價和決策能力。三是進一步推動專業(yè)隊伍建設。加強對精算人員、核保人員、理賠人員和健康管理人員等專業(yè)化人才的培養(yǎng)，完善培訓體系，提升從業(yè)人員的專業(yè)素質。
問：如何理解保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障經辦管理要爭取政府支持？
答：《醫(yī)改意見》和《實施方案》肯定了近年來保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障經辦管理取得的成效，提出在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務?！夺t(yī)改意見》和《實施方案》對新形勢下保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障經辦管理指明了方向。
從國際趨勢看，政府購買服務是許多國家社會保障經辦管理的運作模式之一。從國內情況來看，政府購買服務是轉變政府職能，建設小政府、大社會的重要措施。政府支持是商業(yè)保險做好基本醫(yī)療保障經辦管理服務的重要條件，隨著醫(yī)改工作的逐步推進，政府有關部門將按照《醫(yī)改意見》有關精神，積極探索以政府購買服務的方式，委托商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務。具備條件的保險公司也要主動向政府宣傳商業(yè)保險在多層次醫(yī)療保障體系中的地位和作用，介紹商業(yè)保險經辦基本醫(yī)療保障管理服務的機制優(yōu)勢、技術優(yōu)勢、服務優(yōu)勢和成本效率優(yōu)勢，爭取政府支持，積極穩(wěn)妥參與基本醫(yī)療保障經辦管理。
問：《意見》對保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障經辦管理模式有何規(guī)定？
答：近年來，保險業(yè)根據保監(jiān)會有關文件有關精神，主要以委托管理模式，積極穩(wěn)妥參與新農合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助等基本醫(yī)療保障經辦管理。在委托管理模式下，政府委托保險公司提供經辦服務，并支付適當的管理費用。保險公司按照政府要求，提供報銷、結算、審核等服務，不從醫(yī)療保障基金中提取任何費用。基金赤字由政府承擔，基金節(jié)余轉入下一年度。經過幾年的運作實踐證明，這種委托模式具有以下特點，一是建立了“征、管、辦”互相分離、互相制約的運行機制，有助于減少“人情支付”，加強對不當醫(yī)療行為的管控，減少不合理醫(yī)藥費用支出。二是通過政府購買服務降低了基本醫(yī)療保障經辦管理成本，也使政府可以從繁雜的具體事務中解脫出來，集中精力履行規(guī)劃、籌資、監(jiān)管等政府職責。三是引入競爭機制，提升了基本醫(yī)療保障運行質量和效率。
《意見》肯定了以委托管理模式參與基本醫(yī)療保障經辦的做法，提出以委托管理模式為主，完善管辦分離的運行模式。同時，根據保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障經辦管理的實際情況、國際經驗以及充分發(fā)揮保險業(yè)風險管理優(yōu)勢服務基本醫(yī)療保障的發(fā)展趨勢，《意見》提出繼續(xù)完善經辦管理模式，規(guī)定在條件具備、風險可控的前提下，保險公司可以探索以保險合同方式經辦基本醫(yī)療保障服務。以保險合同模式經辦的，保險公司應當按照合同約定，承擔保障責任，切實維護參保人利益。
我們認為，以保險合同方式參與基本醫(yī)療保障經辦服務符合《醫(yī)改意見》規(guī)定的“積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務”精神。
問：《意見》對商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務有哪些資質要求？是否另行設立行政審批項目？
答：基本醫(yī)療保障經辦管理專業(yè)性強、服務對象廣泛、涉及廣大人民群眾切身利益，責任重大。保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障經辦管理需要經辦單位長期穩(wěn)健經營，確保經辦管理服務質量，切實保護參保群眾合法權益，不能隨意進入或退出。近年來，中國保監(jiān)會按照“積極穩(wěn)妥”原則推動組織健全、內控嚴密、服務網絡完善的保險公司參與基本醫(yī)療保障管理服務，并取得了一定的成績。
按照《醫(yī)改意見》和《實施方案》有關精神，《意見》對保險公司開展基本醫(yī)療保障經辦管理服務提出了嚴格的要求，一是建立基本醫(yī)療保障經辦管理單獨核算制度。二是建立基本醫(yī)療保障經辦管理專門的核保、理賠制度。三是建立健康保險數據管理制度。四是總公司書面同意，并建立激勵約束機制。五是在擬參與的地區(qū)設有分支機構，內控較為嚴密，服務能力較強。六是配備具有相關專業(yè)知識的精算人員、核保人員、核賠人員，及專職經辦管理服務人員。七是具有功能完整、相對獨立、安全高效的信息管理系統(tǒng)，能夠與定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)對接。八是中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。
我們認為，商業(yè)保險機構具備上述條件，完全有能力為各類醫(yī)療保障提供優(yōu)質經辦服務。保監(jiān)會鼓勵和支持符合上述條件的保險公司積極開展各類基本醫(yī)療保障管理服務，不再另行設立行政審批項目。
問：《意見》在保證保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障經辦管理服務質量方面有哪些舉措？
答：保監(jiān)會鼓勵和支持有條件的保險公司積極參與基本醫(yī)療保障經辦管理服務，同時加強指導和監(jiān)管，確保經辦管理服務質量，保護參保人合法權益。
《意見》從以下幾個方面作出規(guī)定，一是嚴格經辦條件，鼓勵具備條件的公司積極參與基本醫(yī)療保障管理服務。二是建立經辦管理服務的事前備案、退出報告和定期報告制度。保險公司參與經辦管理應當提前向當地保監(jiān)局備案；退出經辦管理應征得委托人同意，并向保監(jiān)局報告；每年1月和7月，經辦的保險公司及其分支機構應當向保監(jiān)會和當地保監(jiān)局報告經辦管理運行情況。三是加強過程監(jiān)管，確保受托管理基金安全，服務規(guī)范、制度落實到位。四是鼓勵公平競爭、防范不計成本和后果的短期行為。五是要求經辦公司主動接受保險監(jiān)管機關和基本醫(yī)療保障行政管理部門指導和監(jiān)督。同時，保監(jiān)會將加強與政府醫(yī)療保障行政管理部門的監(jiān)管合作，共同保護參保人合法權益?！?/p>
問：《意見》對發(fā)展醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險有什么考慮？
答：受多種原因影響，部分地區(qū)醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療事故時有發(fā)生，一定程度上干擾了正常的醫(yī)療秩序，也給患者、醫(yī)護人員都帶來了很大的影響。
《意見》著眼于發(fā)揮保險的社會管理和風險化解功能，提出積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險、執(zhí)業(yè)醫(yī)師責任保險、醫(yī)療機構責任保險等多種醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，利用保險機制化解醫(yī)療風險，減少醫(yī)療糾紛，促進和諧醫(yī)患關系的構建。
問：《意見》在促進保險公司與醫(yī)療機構的合作方面有哪些指導意見？
答：加強保險公司與醫(yī)療機構的合作對商業(yè)健康保險持續(xù)穩(wěn)健運行十分重要?！兑庖姟诽岢鲆韵麓胧皇枪膭畋ｋU公司參加各地醫(yī)療服務監(jiān)督組織，探索建立醫(yī)療機構談判機制和多種有效的付費機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的制約作用，合理使用醫(yī)療資源，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性。二是探索建立保險行業(yè)定點醫(yī)院管理制度，探索保險業(yè)與醫(yī)療機構風險分擔、利益共享的運作機制，通過采用提高報銷比例、增加服務內容等方式，引導被保險人在定點醫(yī)院就醫(yī)，強化醫(yī)療費用控制，防范不合理賠付風險。三是推動保險業(yè)參與公立醫(yī)院改制，探索投資醫(yī)療機構，通過資本紐帶強化醫(yī)保合作。
