衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)
《2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》的通知
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕82號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，衛(wèi)生部直屬有關(guān)單位，原衛(wèi)生部部屬醫(yī)科大學(xué)，衛(wèi)生部部屬（管）醫(yī)院：
根據(jù)《國務(wù)院落實(shí)<政府工作報告>重點(diǎn)關(guān)注部門分工的意見》，為貫徹落實(shí)2009年全國安全生產(chǎn)會議精神，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，經(jīng)研究，我部決定自2009年—2011年在全國范圍內(nèi)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動?，F(xiàn)將《2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。有關(guān)情況及時報我部醫(yī)政司。
二○○九年五月十九日
2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案
為貫徹落實(shí)國務(wù)院安全生產(chǎn)會議精神，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，在醫(yī)療安全百日專項檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，制定2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動（以下簡稱“萬里行”活動）方案。
一、指導(dǎo)思想
深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆三中全會和中央經(jīng)濟(jì)工作會議精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。
二、活動范圍及主題
全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是公立醫(yī)院。
活動主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。
三、活動原則
（一）內(nèi)涵建設(shè)與社會宣傳相結(jié)合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本活動方案有關(guān)要求強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，突出內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓(xùn)。同時，切實(shí)履行社會職責(zé)，充分動員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學(xué)防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識。
（二）全面梳理和重點(diǎn)整治相結(jié)合。堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室、輔助科室、實(shí)驗室和后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)整治違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，打擊非法行醫(yī)，查處虛假宣傳。
（三）醫(yī)院自查與行政督導(dǎo)相結(jié)合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本方案，對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查，制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。省級衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查、整改的基礎(chǔ)上，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)檢查。衛(wèi)生部適時對各省、自治區(qū)、直轄市“萬里行”活動開展情況進(jìn)行抽查。
（四）當(dāng)前任務(wù)與長遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合。在2009年“萬里行”活動的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐步探索完善適合我國國情的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的長效機(jī)制。
四、組織管理
衛(wèi)生部成立“萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組，見附件），負(fù)責(zé)制定全國“萬里行”活動方案并組織實(shí)施。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在衛(wèi)生部醫(yī)政司。
領(lǐng)導(dǎo)小組委托中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)院協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會和中華口腔醫(yī)學(xué)會具體負(fù)責(zé)編寫相關(guān)材料并組織實(shí)施培訓(xùn)和宣傳教育工作。
省級衛(wèi)生行政部門成立省級“萬里行”活動組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)“萬里行”活動具體實(shí)施方案并組織實(shí)施。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)活動的具體要求，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制定工作計劃，落實(shí)工作責(zé)任，確保各項活動順利實(shí)施。衛(wèi)生部部屬、部管醫(yī)院參加所在地省級衛(wèi)生行政部門組織的“萬里行”活動。
五、活動內(nèi)容
“萬里行”活動重在宣傳教育和制度建設(shè)，以查促建、糾建并舉，與醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以醫(yī)療安全教育、醫(yī)療安全檢查和輿論宣傳引導(dǎo)等多種形式，促進(jìn)醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系。
（一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。
1．各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識；要加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。
2．開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，充分利用領(lǐng)導(dǎo)小組組織編寫的相關(guān)材料，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。
3.圍繞“萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。
（1）充分發(fā)揮報刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等媒體的積極作用。衛(wèi)生部網(wǎng)站開辟專欄，宣傳各地“萬里行”活動的先進(jìn)做法和經(jīng)驗；主動協(xié)調(diào)中央主流媒體組成新聞采訪團(tuán)深入各地，開展采訪報道。省級衛(wèi)生行政部門組織、協(xié)調(diào)地方媒體，做好本轄區(qū)“萬里行”活動的宣傳報道工作。
（2）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。
（3）加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳等行為予以通報、曝光等。
4.由衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦，健康報社承辦，在《健康報》開設(shè)專欄，宣傳普及合理用藥、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等方面的知識，并組織開展相關(guān)知識競賽活動。
（二）以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項工作。
1．認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。重點(diǎn)要求：
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人作為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作。
（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，重點(diǎn)清理以下3類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動態(tài)管理。
（4）省級衛(wèi)生行政部門要組織做好本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和審核的組織實(shí)施工作，指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行規(guī)范化管理。
2．貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。重點(diǎn)要求：
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。
（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。
（3）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。
（4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作，監(jiān)測醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。
（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。
3．繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。
（三）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗室和實(shí)驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。
（四）全面排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點(diǎn)整治安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動紀(jì)律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。重點(diǎn)要求：
1．建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等，明確人員配置要求，認(rèn)真組織落實(shí)。
2．加強(qiáng)對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護(hù)用品的配備和使用。
3．確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。
4．加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護(hù)，定期開展應(yīng)急演練。
5．加強(qiáng)對放射科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。
（五）貫徹執(zhí)行《血站管理辦法》、《血站質(zhì)量管理規(guī)范》、《血站實(shí)驗室質(zhì)量管理規(guī)范》、《單采血漿站管理辦法》、《單采血漿站質(zhì)量管理規(guī)范》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。開展全國血液安全治理相關(guān)活動，活動方案另行下發(fā)。
（六）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。開展全國醫(yī)院感染治理相關(guān)活動，活動方案另行下發(fā)。
（七）貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，開展全國三級綜合醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評比活動?；顒臃桨噶硇邢掳l(fā)。
六、活動步驟
（一）動員部署階段（2009年6月—7月）。
完成“萬里行”活動的準(zhǔn)備、動員和組織發(fā)動工作，主要開展以下工作：
1. 衛(wèi)生部下發(fā)活動方案，對2009年“萬里行”活動進(jìn)行部署。
2.省級衛(wèi)生行政部門制定本轄區(qū)具體實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動安排，落實(shí)各項活動內(nèi)容。
（二）組織實(shí)施階段（2009年8月—2010年5月）。
1.貫徹落實(shí)。省級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照統(tǒng)一部署，全面開展“萬里行”活動。加強(qiáng)管理，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。對自查中發(fā)現(xiàn)問題的要立即整改，對嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴(yán)肅處理。
2.檢查指導(dǎo)。省級衛(wèi)生行政部門組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“萬里行”活動情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，及時總結(jié)和推廣“萬里行”活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，有序推進(jìn)，確保成效。及時將本轄區(qū)內(nèi)開展“萬里行”活動的進(jìn)展情況和檢查結(jié)果、活動總結(jié)上報衛(wèi)生部。
3.督導(dǎo)抽查。衛(wèi)生部對省級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“萬里行”活動開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查或抽查，并通報檢查或抽查結(jié)果。
（三）總結(jié)交流階段（2010年6月）。
衛(wèi)生部對各地“萬里行”活動開展情況進(jìn)行總結(jié)，形成2009年度活動總結(jié)報告。
組織召開活動經(jīng)驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗。同時，研究部署2010年度“萬里行”活動，進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機(jī)制。
七、工作要求
（一）強(qiáng)化質(zhì)量意識，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和影響，關(guān)系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象。開展2009年“萬里行”活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項重要舉措。
省級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量、安全意識，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為醫(yī)療安全管理工作第一責(zé)任人，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要加大檢查、指導(dǎo)力度，確?；顒尤〉脤?shí)效。
（二）重在質(zhì)量建設(shè)，消除安全隱患。
省級衛(wèi)生行政部門要按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及活動部署，既要加大檢查、指導(dǎo)和培訓(xùn)力度，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，又要探索建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機(jī)制。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面入手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。同時要加大對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理、檢查力度，對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險物品及要害部門中的安全隱患進(jìn)行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。
（三）明確活動目標(biāo)，發(fā)動社會參與。
“萬里行”活動的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”，切入點(diǎn)是“萬里行”。省級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要圍繞活動核心，積極行動，主動協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革和發(fā)展?fàn)I造良好氛圍。
附件：衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組名單
附件
衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組名單
組 長： 馬曉偉（衛(wèi)生部副部長） 副組長： 王 羽（衛(wèi)生部醫(yī)政司司長）
張宗久（衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司司長） 成 員： 趙明鋼（衛(wèi)生部醫(yī)政司副司長）
周 軍（衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司副司長）
毛群安（衛(wèi)生部辦公廳副主任）
劉登峰（衛(wèi)生部科技教育司副司長）
黃澤民（健康報社常務(wù)副總編）
潘學(xué)田（中國醫(yī)院協(xié)會副會長）
蔡忠軍（中國醫(yī)師協(xié)會副會長）
俞光巖（中華口腔醫(yī)學(xué)會副會長）
吳欣娟（中華護(hù)理學(xué)會副理事長）
嚴(yán)力行（中國輸血協(xié)會副理事長）
