國家安全監(jiān)管總局關于河南省濮陽市中原大化集團有限責任公司
“2?23”較大中毒窒息事故的通報
安監(jiān)總?；?008〕60號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關中央企業(yè)：
2008年2月23日10時30分左右，位于河南省濮陽市的河南省中原大化集團有限責任公司（以下簡稱大化集團公司）新建年產(chǎn)30萬噸甲醇項目，在生產(chǎn)準備過程中進行設備清掃時發(fā)生一起氮氣窒息事故，開始1人窒息暈倒，因盲目施救使事故進一步擴大，最終造成3人死亡、1人受傷。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止同類事故的再次發(fā)生，現(xiàn)將事故有關情況通報如下：
一、事故簡要情況
大化集團公司前身是河南省中原化肥廠（建于1985年），1997年改制成立。主要產(chǎn)品生產(chǎn)能力為：合成氨30萬噸/年、尿素52萬噸/年、復合肥30萬噸/年、三聚氰胺6萬噸/年等。
大化集團公司年產(chǎn)30萬噸甲醇項目的施工建設由中國化學工程第十一建設公司、中國石化集團第四建設公司和河南省第二建設公司共同承包。中國化學工程第十一建設公司又將該工程氣化裝置15單元設備內(nèi)件安裝轉包給山東華顯安裝建設有限公司。
2008年2月23日上午8時左右，山東華顯安裝建設有限公司安排對氣化裝置的煤灰過濾器（S1504）內(nèi)部進行除銹作業(yè)。在沒有對作業(yè)設備進行有效隔離、沒有對作業(yè)容器內(nèi)氧含量進行分析、沒有辦理進入受限空間作業(yè)許可證的情況下，作業(yè)人員進入煤灰過濾器進行作業(yè)，約l0點30分左右，1名作業(yè)人員窒息暈倒墜落作業(yè)容器底部，在施救過程中另外3名作業(yè)人員相繼窒息暈倒在作業(yè)容器內(nèi)。隨后趕來的救援人員在向該煤灰過濾器中注入空氣后，將4名受傷人員救出，其中3人經(jīng)搶救無效死亡，1人經(jīng)搶救脫離生命危險。
據(jù)初步調(diào)查分析，事故發(fā)生的直接原因是，煤灰過濾器(S1504)下部與煤灰儲罐(V1505)連接管線上有一膨脹節(jié)，膨脹節(jié)設有吹掃氮氣管線。2月22日裝置外購液氮氣化用于磨煤機單機試車。液氮用完后，氮氣儲罐(V3052,容積為200m3)中仍有0.9MPa的壓力。2月23日在調(diào)試氮氣儲罐（V3052）的控制系統(tǒng)時，連接管線上的電磁閥誤動作打開，使氮氣儲罐內(nèi)氮氣串入煤灰過濾器（S1504）下部膨脹節(jié)吹掃氮氣管線，由于該吹掃氮氣管線的兩個閥門中的一個沒有關閉，另一個因閥內(nèi)存有施工遺留雜物而關閉不嚴，氮氣竄入煤灰過濾器中，導致煤灰過濾器內(nèi)氧含量迅速減少，造成正在進行除銹作業(yè)的人員窒息暈倒。由于盲目施救，導致傷亡擴大。
二、事故暴露出的問題
這是一起典型的危險化學品建設項目因試車過程安全管理不嚴，嚴重違反安全作業(yè)規(guī)程引發(fā)的較大事故，暴露出當前危險化學品建設項目施工和生產(chǎn)準備過程中安全管理還存在明顯的管理不到位的問題。
（一）施工單位山東華顯安裝建設有限公司安全意識淡薄，安全管理松弛，嚴重違章作業(yè)。該公司對裝置引入氮氣后進入設備作業(yè)的風險認識不夠，在安排煤灰過濾器（S1504）內(nèi)部除銹作業(yè)前，沒有對作業(yè)設備進行有效隔離，沒有對作業(yè)容器內(nèi)氧含量進行分析，沒有辦理進入受限空間作業(yè)許可證，沒有制定應急預案。在作業(yè)人員遇險后，盲目施救，使事故進一步擴大。
（二）大化集團公司安全管理制度和安全管理責任不落實。大化集團公司在年產(chǎn)30萬噸甲醇建設項目試車引入氮氣后,防止氮氣窒息的安全管理措施不落實，沒有嚴格界定引入氮氣的范圍，采取可靠的措施與周圍系統(tǒng)隔離；裝置引入氮氣后對施工單位進入設備內(nèi)部作業(yè)要求和安全把關不嚴，試車調(diào)試組織不嚴密、不科學，儀表調(diào)試安全措施不落實。
（三）從業(yè)人員安全意識淡薄的現(xiàn)象仍然十分嚴重。作業(yè)人員嚴重違章作業(yè)、施救人員在沒有佩戴防護用具情況下冒險施救，導致事故發(fā)生及人員傷亡擴大。
另外，事故還暴露出危險化學品建設項目施工層層轉包的問題。
三、有關要求
為堅決遏制危險化學品新建項目試車過程中事故多發(fā)的勢頭，認真做好化工行業(yè)和危險化學品領域隱患排查治理工作，推動危險化學品安全生產(chǎn)形勢的進一步穩(wěn)定好轉，現(xiàn)提出如下要求：
（一）地方各級安全監(jiān)管部門要高度重視危險化學品建設項目安全監(jiān)管工作。要針對危險化學品建設項目試車、試生產(chǎn)過程容易發(fā)生安全生產(chǎn)事故的特點，采取切實措施，加強對危險化學品建設項目建設單位的安全監(jiān)管，監(jiān)督建設單位選擇安全生產(chǎn)業(yè)績好、有相應施工資質(zhì)的施工單位負責施工，明確要求建設單位對建設項目施工和試車過程的安全負總責。
（二）建設單位在與施工單位簽訂施工合同時，要明確建設單位、施工單位各自的安全管理職責，建立健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，指定專職人員檢查安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況。要避免建設項目施工層層轉包。施工安裝階段，建設單位要安排專人監(jiān)督檢查施工質(zhì)量和施工安全，及時發(fā)現(xiàn)和糾正施工單位的不安全行為，確保施工安全。
（三）建設項目進入生產(chǎn)準備階段后，建設單位要統(tǒng)籌安排施工和試車進度，加強施工、試車的組織協(xié)調(diào)，每天在安排施工、試車工作時要特別注意協(xié)調(diào)好安全問題。施工單位要自覺服從建設單位的指揮，嚴格執(zhí)行建設單位的有關安全規(guī)定和要求。
（四）試車過程引入公用工程和化工物料后，要嚴格進入受限空間內(nèi)作業(yè)、動火等危險作業(yè)的安全管理，進入受限空間作業(yè)前，要對作業(yè)設備進行有效隔離，對作業(yè)容器內(nèi)氧含量和有毒有害氣體進行分析，按要求辦理進入受限空間作業(yè)許可證，要有完善的應急預案，并安排專人監(jiān)護。
（五）加強風險管理和應急知識的培訓，提高作業(yè)人員的風險意識和應急自救能力。施工單位進行作業(yè)前，務必使作業(yè)人員了解作業(yè)的危險因素、危害后果，掌握防范措施、自救和互救方法，防止在危害因素不明或防護措施不可靠的情況下冒險作業(yè)和盲目施救，造成事故發(fā)生及傷亡人數(shù)擴大。
請將本通報及時轉發(fā)到轄區(qū)內(nèi)的有關部門和化工企業(yè)?！ ?/p>
二○○八年三月十三日
