基層醫(yī)改初步建立惠民機(jī)制
——國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人談基層醫(yī)改十大成效
《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》實(shí)施兩年多來，收獲了哪些成果？下一步怎么改？記者采訪了國家發(fā)展改革委員會副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制初步建立
我國已經(jīng)在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)基本藥物零差率銷售全覆蓋。以基本藥物制度為抓手，實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，是2011年醫(yī)改重點(diǎn)工作之一，目的是打破舊機(jī)制，建立新機(jī)制。
孫志剛說：“基層改革實(shí)踐主要回答了3個(gè)問題：舊機(jī)制的問題出在哪？建立一個(gè)什么樣的新機(jī)制代替舊機(jī)制？用什么辦法建立新機(jī)制并實(shí)現(xiàn)新舊機(jī)制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換？”舊機(jī)制的主要問題是以藥養(yǎng)醫(yī)。由于政府投入不足，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要靠賣藥維持生存，加重了老百姓的負(fù)擔(dān)，損害了人民的健康，腐蝕了醫(yī)生隊(duì)伍，繃緊了醫(yī)患關(guān)系?！按罅刻摳咚庂M(fèi)通過以政府財(cái)政投入為主的醫(yī)保報(bào)銷，這非常不合理，也是一種浪費(fèi)?！?/p>
怎么改？通過推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，包括管理、人事、分配、藥品流通、保障等制度的改革，建立一個(gè)維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的新機(jī)制。同時(shí)大力推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)，擴(kuò)面提標(biāo)，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)等等。
到今年年底，全國所有省份都可以基本完成綜合改革任務(wù)。
如今，基層醫(yī)改已取得十大成效：百姓得到實(shí)惠——全民醫(yī)保擴(kuò)面提標(biāo)，基本藥物價(jià)格大幅下降，全國平均下降30%左右，“一升一降”讓百姓看病少掏錢；
服務(wù)能力提升——全國70%的地區(qū)擁有達(dá)標(biāo)的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；
運(yùn)行效率提高——人事分配制度改革，財(cái)政補(bǔ)償能力提高，醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)優(yōu)化，活力增強(qiáng)，待遇提高。基層醫(yī)務(wù)人員月均工資增加了600元左右，有15個(gè)省份基層醫(yī)務(wù)人員收入水平超過了當(dāng)?shù)毓珓?wù)員收入；
村醫(yī)隊(duì)伍得到加強(qiáng)——村衛(wèi)生室納入基本藥物制度、新農(nóng)合實(shí)施范疇，增加了村醫(yī)補(bǔ)助，保障了村醫(yī)待遇，穩(wěn)定了村醫(yī)隊(duì)伍；
公共衛(wèi)生均等化水平提高——年人均經(jīng)費(fèi)提高到25元。截至10月底，全國正在接受規(guī)范化慢病管理的高血壓和糖尿病患者有6800余萬名。城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔人數(shù)達(dá)2.22億和3.64億；
基層醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變——分級診療雙向轉(zhuǎn)診和全科醫(yī)生制度實(shí)施，許多醫(yī)生主動(dòng)上門提供服務(wù)，醫(yī)患矛盾逐步減少，醫(yī)患關(guān)系得到改善；
推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域改革——基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)買藥方式改變，引發(fā)藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域改革，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和資源優(yōu)化整合；
為縣以上公立醫(yī)院改革積累了經(jīng)驗(yàn)；
培養(yǎng)了一批熟悉醫(yī)改、推進(jìn)醫(yī)改的干部；
增添了全國推進(jìn)醫(yī)改攻堅(jiān)克難的信心。
調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)居民對基層醫(yī)改的滿意度隨醫(yī)改進(jìn)程升高，其中農(nóng)村居民滿意度高于城鎮(zhèn)居民。
就近看病，比以往少花錢了，許多老人經(jīng)歷了人生中的第一次體檢……今年，孫志剛到過28個(gè)省市自治區(qū)調(diào)研，曾目睹老人被車接到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免費(fèi)體檢的感人場景，也曾親自聆聽百姓講述在大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心買同樣藥費(fèi)用差別巨大的事實(shí)，也與不少醫(yī)務(wù)人員面對面交流。很多百姓還給國務(wù)院醫(yī)改辦寫信，歡迎并支持改革?！皵?shù)以億計(jì)的老百姓受益基層醫(yī)改?；鶎俞t(yī)務(wù)人員也從中受益。”孫志剛說。
改革成果將擴(kuò)展到縣以上公立醫(yī)院
為何從基層開始改革？該成果會不會擴(kuò)展到城市大醫(yī)院？
改革開放30年來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生制度經(jīng)歷了多次改革，發(fā)展較快。衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2010年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)93.7萬個(gè)，其中，醫(yī)院20918個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）3.3萬個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.8萬個(gè)，村衛(wèi)生室64.8萬個(gè)。衛(wèi)生人員總數(shù)達(dá)820.8萬人。鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員109.2萬人。我國城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本形成。
但是目前，我國城鄉(xiāng)和區(qū)域之間基本公共服務(wù)還不平衡。把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，必須改變“基層不強(qiáng)、小病大看”的狀況。孫志剛說：“基層機(jī)構(gòu)夯實(shí)了，人民健康有了守門人，看病難、看病貴問題就能顯著緩解。基層機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)體系在基層的延伸，基層醫(yī)改完成了，大醫(yī)院的壓力就會減小?！?/p>
按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則和“統(tǒng)籌安排、突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)”的改革路徑，基層成為3年醫(yī)改的重點(diǎn)。同時(shí)，投入幾百億元，著力改善老少邊窮地區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件，讓社會弱勢群體看病就醫(yī)基本需求得到優(yōu)先滿足，有效緩解了因病致貧的情況，促進(jìn)社會公平正義。
眾多事實(shí)證明，基層醫(yī)改雖然還沒有完全完成，新機(jī)制還有一些不完善的地方，如有的地方分配制度改革、財(cái)政補(bǔ)償?shù)冗€不到位，人才缺乏問題還比較突出等等?！暗牵母锏穆窂揭呀?jīng)十分清晰。下一步將繼續(xù)鞏固和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的新機(jī)制?！彼f。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也是公立醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，它們的所有制性質(zhì)都是政府舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只不過在建設(shè)規(guī)模上、服務(wù)功能上與城市大醫(yī)院有所不同。從這個(gè)意義上看，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革已經(jīng)從基層開始啟動(dòng)，“十二五”期間要向大中城市拓展延伸。“由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)，存在逐利性，漸漸偏離公益性方向，因此基層醫(yī)改推動(dòng)新機(jī)制的成功建立，為縣以上公立醫(yī)院改革提供了經(jīng)驗(yàn)?！睂O志剛說。
他說，從基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革實(shí)踐看，推進(jìn)大中城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，要著力做好破除以藥養(yǎng)醫(yī)、創(chuàng)新體制機(jī)制、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性三篇文章。不久，縣醫(yī)院改革將啟動(dòng)，城市公立醫(yī)院改革也將在“十二五”全面推開。
攻堅(jiān)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的激勵(lì)機(jī)制
改革有多難，恐怕不深入了解的人難以體會，更何況是醫(yī)改這個(gè)世界性的難題。這些困難就像埋在沙子里的螃蟹，越往里走，螃蟹越多，不停顯現(xiàn)。
為此，醫(yī)改在實(shí)踐中主動(dòng)適應(yīng)形勢變化，不斷深化認(rèn)識、完善政策、破解難題。30多個(gè)有針對性的政策文件出臺，實(shí)現(xiàn)了“四個(gè)轉(zhuǎn)變”：由單一藥品的零差率補(bǔ)償轉(zhuǎn)變?yōu)楹硕ㄈ蝿?wù)、核定收支、績效考核的綜合補(bǔ)助；由單項(xiàng)改革轉(zhuǎn)變?yōu)橥七M(jìn)綜合改革；由單一的藥品招標(biāo)采購轉(zhuǎn)變?yōu)橥苿?dòng)藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域各個(gè)環(huán)節(jié)的深刻變革；由單純地保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存運(yùn)行轉(zhuǎn)變?yōu)榻⒕S護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的新機(jī)制。
在“四個(gè)轉(zhuǎn)變”的推動(dòng)下，廣西桂林市興安縣湘漓衛(wèi)生院編外人員內(nèi)科醫(yī)師郭能，通過競聘上崗進(jìn)入編制，月工資上漲了1000多元。
建立調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的新激勵(lì)機(jī)制是基層醫(yī)改的攻堅(jiān)目標(biāo)之一，涉及人事、分配、保障制度的改革，不僅要保障合理收入，還要讓醫(yī)務(wù)人員有職業(yè)追求。以往的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以編制管人，吃的是“大鍋飯”，陷入缺少活力、業(yè)務(wù)不精、人才流失的惡性循環(huán)。斷了藥品加成收入后，建立有活力、有保障、有奔頭的新激勵(lì)機(jī)制，靠的是人事、分配、財(cái)政保障制度的綜合改革。
調(diào)查顯示，基層醫(yī)務(wù)人員的滿意度較高。醫(yī)務(wù)人員肯定了醫(yī)改以來的積極變化，如工作環(huán)境改善、工作效率提高、社會形象提升等。但是當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工作壓力大，有的地方仍未完全建立科學(xué)有效的績效考核機(jī)制。
對此，孫志剛表示：“衛(wèi)生系統(tǒng)是推進(jìn)醫(yī)改的主戰(zhàn)場，廣大醫(yī)務(wù)人員是改革的主力軍。醫(yī)務(wù)人員積極性不調(diào)動(dòng)，將難以持久地體現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性；醫(yī)務(wù)人員積極性不調(diào)動(dòng)，難以長期讓百姓得到實(shí)惠；醫(yī)務(wù)人員積極性不調(diào)動(dòng)，醫(yī)改的目標(biāo)也難以最終實(shí)現(xiàn)?！眹乙殉雠_多個(gè)政策文件，未來將采取措施督導(dǎo)各地落實(shí)補(bǔ)償責(zé)任，確保醫(yī)務(wù)人員得到合理報(bào)酬。
最近，這些成就得到了世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍的稱贊。她認(rèn)為中國醫(yī)改經(jīng)過科學(xué)論證和試點(diǎn)，方向符合國情和現(xiàn)實(shí)需求，而公眾和社會各界的廣泛關(guān)注和支持，已形成推動(dòng)醫(yī)改順利進(jìn)行的群眾基礎(chǔ)和社會氛圍。
孫志剛說：“我國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)歷了多年的發(fā)展，為新醫(yī)改奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。基層醫(yī)改的理論、實(shí)踐創(chuàng)新，基本制度框架和基本路徑的確立，以及我國政治和社會制度優(yōu)勢、強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)作機(jī)制、不斷增強(qiáng)的綜合國力、系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)和一批有志于推動(dòng)醫(yī)改的干部隊(duì)伍，進(jìn)一步增強(qiáng)了我國推進(jìn)醫(yī)改的信心，這個(gè)信心比黃金更重要。”（記者 李紅梅）
