公立醫(yī)院改革在攻堅(jiān)中前行
新華社北京１２月１２日電（記者周婷玉、李亞紅、曹健、沈洋采寫(xiě)） 管理疏忽，技術(shù)失誤，商業(yè)賄賂、醫(yī)療糾紛……１２月９日開(kāi)播的醫(yī)療職業(yè)劇《醫(yī)者仁心》正講述著“仁華醫(yī)院”一年中的是是非非。接二連三的事情使這家公立醫(yī)院成為一個(gè)即將爆炸“火藥桶”。
創(chuàng)新管理體制、加強(qiáng)內(nèi)部管理、完善上下聯(lián)動(dòng)……近一年來(lái)，部分城市用實(shí)際行動(dòng)演繹公立醫(yī)院改革的艱難前行。全國(guó)４７個(gè)國(guó)家和省級(jí)城市陸續(xù)拿出方案、啟動(dòng)改革試點(diǎn)，力圖走出熒屏中所展現(xiàn)的現(xiàn)實(shí)困境。
“管辦分開(kāi)”在爭(zhēng)議中破冰
各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天接診量多少？本地患者和外地患者的比例多少？老人孩子各多少？……對(duì)于這些問(wèn)題，主管衛(wèi)生工作的北京市副市長(zhǎng)丁向陽(yáng)連用了幾個(gè)“不知道”，突顯了當(dāng)前北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的尷尬處境。
２０１０年１０月２７日，北京市首都醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)調(diào)委員會(huì)成立，致力于有效協(xié)調(diào)、整合優(yōu)化所有在京醫(yī)療衛(wèi)生資源。北京市還將成立由衛(wèi)生局管理的醫(yī)院管理局，負(fù)責(zé)市屬公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)管理和監(jiān)督、醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人聘任等。這是北京探索公立醫(yī)院“管辦分開(kāi)”邁出的實(shí)質(zhì)步伐。
近一年來(lái)，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市積極探索創(chuàng)新管理體制：有的成立市政府公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，在衛(wèi)生部門(mén)下設(shè)執(zhí)行機(jī)構(gòu)；有的成立由衛(wèi)生局管理的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)院實(shí)行全面管理；有的直接委托衛(wèi)生行政部門(mén)履行出資人職責(zé)；有的成立在衛(wèi)生行政部門(mén)之外的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)。
如果說(shuō)公立醫(yī)院是深化醫(yī)改的攻堅(jiān)“堡壘”，那么管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革則是這個(gè)“堡壘”的核心。
長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)在公立醫(yī)院管理上職責(zé)不清，衛(wèi)生行政部門(mén)既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，出現(xiàn)監(jiān)管缺位、執(zhí)法不嚴(yán)等問(wèn)題。今年２月出臺(tái)的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出，要探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的有效形式，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制。
但是“管辦分開(kāi)”怎么分？相關(guān)各方至今存在不同意見(jiàn)，試點(diǎn)模式也多元。對(duì)于已有的探索模式，北京大學(xué)教授顧昕認(rèn)為，盯著出資人設(shè)置在哪里沒(méi)有意義，關(guān)鍵要看出資和監(jiān)管是否分開(kāi)。
衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉表示，需要在跟蹤、評(píng)估和比較這些不同模式中發(fā)現(xiàn)符合衛(wèi)生規(guī)律和我國(guó)國(guó)情的模式加以推廣。
對(duì)老百姓而言，提高公立醫(yī)院的效率和質(zhì)量安全、能“看上病、看好病”才是最終的判斷標(biāo)準(zhǔn)。
“細(xì)化管理”見(jiàn)證醫(yī)院強(qiáng)化“內(nèi)功”
“管辦分開(kāi)”是為公立醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，“細(xì)化管理”則是公立醫(yī)院從自身找效益“內(nèi)功修煉”。
推進(jìn)預(yù)約診療、優(yōu)化門(mén)診流程、改善住院轉(zhuǎn)診流程……衛(wèi)生部在《關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見(jiàn)》中就公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理提出了具體要求。令人欣慰的是，近一年來(lái)許多試點(diǎn)城市將意見(jiàn)中的要求付諸了行動(dòng)。
在北京，北京天壇醫(yī)院在雙休日開(kāi)放１７個(gè)專(zhuān)業(yè)的所有門(mén)診科室，同時(shí)開(kāi)放神經(jīng)影像、心電圖、超聲診斷等輔助檢查，抽血室也全天開(kāi)放，為患者提供看病、抽血、檢查“一條龍”服務(wù)。今年１１月２０日起，２５家三級(jí)醫(yī)院全面啟動(dòng)雙休日全天門(mén)診試點(diǎn)。
在四川，華西醫(yī)院在保留窗口掛號(hào)的基礎(chǔ)上，推出了銀行卡預(yù)約掛號(hào)、電話預(yù)約掛號(hào)、門(mén)診復(fù)診預(yù)約等制度，讓患者“錯(cuò)峰”看病，使“號(hào)販子”失去生存的土壤。
在湖北，鄂州市中心醫(yī)院主動(dòng)開(kāi)展“冬梅護(hù)理”，護(hù)理人員主動(dòng)為患者提供各種親情服務(wù)，讓患者“減少跑腿、減少陪護(hù)、減少開(kāi)銷(xiāo)”，使醫(yī)患關(guān)系變得更為融洽。
……
據(jù)了解，全國(guó)有１２００所三級(jí)醫(yī)院實(shí)行預(yù)約診療和分時(shí)段就診；有９００多家醫(yī)院的７３００多個(gè)病房開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程，在２２個(gè)省區(qū)市近１００家醫(yī)院開(kāi)展電子病歷試點(diǎn)等。
公立醫(yī)院內(nèi)部管理的改革和強(qiáng)化，已經(jīng)使許多患者從中受益。但有關(guān)專(zhuān)家指出，這并不是解決“看病難”的根本方法。以北京為例，每年有近７０００萬(wàn)外地患者進(jìn)京掛專(zhuān)家號(hào)，而專(zhuān)家號(hào)全年不到１８０萬(wàn)個(gè)，就算醫(yī)院全年每天２４小時(shí)開(kāi)放門(mén)診也滿足不了需求。
對(duì)此，北京市衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，強(qiáng)化公立醫(yī)院內(nèi)部管理更多是從“開(kāi)源”的角度對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源的挖潛，緩解供需矛盾，還須有效“節(jié)流”。一方面要健全基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，另一方面廣大患者要配合實(shí)現(xiàn)分級(jí)有序就診，以便提高醫(yī)療資源的使用效率。
醫(yī)療服務(wù)體系邁開(kāi)“上下聯(lián)動(dòng)”步伐
“醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)要‘頂天立地’?！毙l(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉表示，公立醫(yī)院改革不僅要加強(qiáng)三甲醫(yī)院的管理，更重要的是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力。
根據(jù)衛(wèi)生部的總體要求，各地都邁開(kāi)了步伐，努力構(gòu)建公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“上下聯(lián)動(dòng)、分工協(xié)作”的格局。
今年８月１９日，北京大學(xué)第一醫(yī)院院長(zhǎng)劉玉村在內(nèi)蒙古烏蘭浩特市人民醫(yī)院揭開(kāi)“北京大學(xué)第一醫(yī)院定點(diǎn)支援醫(yī)院”的匾牌，也揭開(kāi)了北大醫(yī)院三年幫扶的序幕。
江西省中醫(yī)院則連續(xù)多年來(lái)到省內(nèi)的興國(guó)等縣支援，幫助農(nóng)村基層醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，定期派專(zhuān)家到南昌市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站坐診指導(dǎo)。
北京大力推進(jìn)社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約模式，就是患者首診到社區(qū)，需要轉(zhuǎn)診時(shí)，再由社區(qū)醫(yī)生向大醫(yī)院預(yù)約。到今年９月，這一社區(qū)預(yù)約轉(zhuǎn)診的模式已推廣到全市１３個(gè)區(qū)縣。
與此同時(shí)，各地還大力建設(shè)發(fā)展縣級(jí)醫(yī)院，促進(jìn)縣域醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展。據(jù)了解，２００９年中央安排資金２００億元支持建設(shè)近１０００個(gè)縣級(jí)醫(yī)院、４７００多個(gè)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。９００家三級(jí)醫(yī)院與２２００家縣級(jí)醫(yī)院建立了支援和協(xié)作關(guān)系，并通過(guò)培養(yǎng)培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘等多種手段，提升基層服務(wù)能力。
深化醫(yī)改啟動(dòng)后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件日益硬起來(lái)，然而，軟件“軟”的現(xiàn)實(shí)卻一時(shí)難以改變。人才依然是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展最大的“瓶頸”，要解決群眾“看病難”，這一問(wèn)題不可回避；而要解決這一問(wèn)題，完善住院醫(yī)師培訓(xùn)、提高基層醫(yī)護(hù)人員待遇等則不可或缺。
“內(nèi)外聯(lián)手”向“看病貴”宣戰(zhàn)
一種病應(yīng)住院幾天？每天有哪些檢查和用藥？……今年江西省１２家醫(yī)院試點(diǎn)臨床路徑改革，患者治療過(guò)程清晰，住院天數(shù)和治療費(fèi)用下降明顯。２０１１年起臨床路徑管理辦法將在省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院和有條件的二級(jí)醫(yī)院中推廣。
２０１０年，寧夏銀川市探索建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種付費(fèi)機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)院在收治參合患者入院時(shí)，根據(jù)病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)（補(bǔ)償）比例，換算出患者個(gè)人應(yīng)繳金額，按照個(gè)人應(yīng)繳金額收取患者住院預(yù)交款，以此控制治療費(fèi)用。
２０１０年，北京一改醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品分組采購(gòu)模式。１２月１日起，北京市統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)的２．６萬(wàn)多個(gè)中標(biāo)藥品，在二級(jí)及以上非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)行同一價(jià)格，實(shí)現(xiàn)“同城同價(jià)”。
無(wú)論是醫(yī)院內(nèi)的臨床治療，還是醫(yī)院外的藥品采購(gòu)，這些改革措施都有一個(gè)共同的目標(biāo)，那就是降低老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)藥費(fèi)用。
衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，目前在２３個(gè)省份１１０家醫(yī)院對(duì)１１２種疾病開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)，選擇了５０個(gè)病種開(kāi)展單病種付費(fèi)試點(diǎn)。
衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺曾指出，在完善基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，改革支付制度是解決“看病貴”的最好出路。
“看病難、看病貴”是管理、制度等多重因素導(dǎo)致的一個(gè)結(jié)果，各種試點(diǎn)措施目前可能還無(wú)法徹底解決這一頑疾，每位患者可能還感覺(jué)不到改革所帶來(lái)的明顯變化。但是只要深化醫(yī)改工作堅(jiān)持不懈地往前走，隨著補(bǔ)償機(jī)制的完善、醫(yī)保制度的健全以及基本藥物制度的推行等，相信改革成效最終會(huì)在公立醫(yī)院集中體現(xiàn)，并傳遞到老百姓身上。
