3月5日，第十屆全國人民代表大會第四次會議在北京人民大會堂開幕。國務(wù)院總理溫家寶向大會作政府工作報告。新華社記者 樊如鈞 攝
政府工作報告[全文]
[總理承諾]到2008年，要在全國農(nóng)村基本建立新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度。今年把試點范圍擴大到全國40％的縣，中央和地方財政對參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補助標準由20元提高到40元，中央財政為此將增加支出42億元。——《政府工作報告》
[基層調(diào)查]豫皖浙川四省部分試點農(nóng)村
一
農(nóng)村合作醫(yī)療“一口吃不成個胖子”
■記者 代群 訾紅旗 楊三軍
半月談記者最近分赴豫皖浙川等地走訪時了解到，基層干部群眾紛紛稱贊新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項利國利民的“德政工程”，得民心順民意。不過，少數(shù)地區(qū)也出現(xiàn)了不尊重群眾意愿，盲目追求參合率，一擁而上搞試點的急功近利苗頭，值得警惕。其實，“新農(nóng)合”試點并非擴面速度越快越好，關(guān)鍵在于農(nóng)民能否得到實惠，能否從心眼里接受這一制度。
四川省一位縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室主任告訴記者，四川省有一個區(qū)，為了迎合上級領(lǐng)導(dǎo)，盲目夸大參合率，居然向上級衛(wèi)生部門上報農(nóng)民參合率達到102％，一時間被基層干部們傳為笑談。
記者在采訪中了解到，雖然豫皖浙川四省衛(wèi)生主管部門未將參合率作為一項硬性考核指標，但一些基層干部說，在上級的各種檢查、調(diào)研中，參合率都是一個“領(lǐng)導(dǎo)們很關(guān)心的問題”；在上級的各種文件和材料中，參合率也是一個出現(xiàn)頻率很高的詞匯。上級要求參合率，底下就會胡作非為湊任務(wù)。自2003年“新農(nóng)合”試點開展以來，衛(wèi)生部通報的幾起影響惡劣的違規(guī)事件，大多與弄虛作假、盲目追求高參合率有關(guān)。河南太康縣在被確定為試點縣后，為趕指標進度，用責(zé)任包干、硬性攤派等方式，強迫鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村醫(yī)生甚至機關(guān)事業(yè)單位職工代替農(nóng)民墊付參合資金。
2003年，浙江省有27個縣進行“新農(nóng)合”試點，而到2005年，試點地區(qū)的數(shù)量猛增了整整2倍，達到81個縣市區(qū)，占浙江省全省縣市區(qū)總數(shù)的90％。浙江省一些基層衛(wèi)生干部認為，浙江“新農(nóng)合”的高速推進，主要原因是地方領(lǐng)導(dǎo)重視農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，積極主動參與試點，但也不排除一些地方領(lǐng)導(dǎo)互相攀比的因素。
浙江省衛(wèi)生廳基層衛(wèi)生與婦幼保健處副處長徐潤龍說，“新農(nóng)合”是一項新事物，全國各省目前均無一套成熟的模式和管理方式，浙江省雖然是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，但在試點中還是面臨不少工作難點尚難以解決，因此試點不宜過快推進，以免造成失誤。
根據(jù)浙江省有關(guān)部門的調(diào)查，該省第一批27個縣的試點過程中，只有48％的農(nóng)民表示滿意，參合積極性有下降趨勢:報銷范圍窄，農(nóng)民受益面小，實際報銷醫(yī)藥費總額17．4萬元，占參合農(nóng)戶醫(yī)藥費發(fā)生總額的11．9％；定點醫(yī)院少，農(nóng)民就醫(yī)不方便；定點醫(yī)院收費高，農(nóng)民利益受損。
在經(jīng)濟欠發(fā)達的安徽省同樣面臨著試點高速推進的問題。按照安徽省的目標，到2007年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)覆蓋全省農(nóng)村人口的50％以上，即大約為2600萬人，而目前僅為800萬人。安徽省衛(wèi)生部門認為，兩年時間實現(xiàn)多覆蓋1800萬人的目標，“任務(wù)相當(dāng)艱巨”。安徽省鳳陽縣衛(wèi)生局局長顧守斌說，目前各地的“新農(nóng)合”試點普遍管理機構(gòu)不健全、工作經(jīng)費不到位，人員大多是借調(diào)。
四川省都江堰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室主任肖定松說：“我國的農(nóng)村合作醫(yī)療制度幾經(jīng)反復(fù)，不僅農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療尚存疑惑，就是基層干部也有不少持等待觀望的心態(tài)。急于求成，倉促擴面，一味強求參合率，其結(jié)果必然是再次失信于民。”
農(nóng)村合作醫(yī)療須“過三關(guān)”
■記者 訾紅旗 代群 詹國強
半月談記者在豫皖浙川采訪時了解到，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，對于縮小城鄉(xiāng)差距、構(gòu)建和諧社會意義深遠。但是，要讓這項惠及億萬農(nóng)村人口的政策全面推開，仍面臨許多挑戰(zhàn)。如果不注意到這些問題，將影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康運行和可持續(xù)發(fā)展。
一關(guān)：以大病為主的醫(yī)療補償機制有待完善
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是基于大數(shù)概率的大病保險制度，政策方向以大病為主，即政府補助的人均20元和農(nóng)民自繳的人均10元，都“主要補助大額醫(yī)療費用或住院費用”。有關(guān)人士認為，這項政策有值得完善的地方。
首先，以大病為主的保障，不利于建立穩(wěn)定的籌資機制。安徽省六安市衛(wèi)生局局長潘健認為，由于重大疾病和住院醫(yī)療服務(wù)發(fā)生幾率較小，會降低參保者的預(yù)期收益，威脅新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的可持續(xù)性。金寨縣衛(wèi)生局局長熊德凱認為，全縣“新農(nóng)合”運行一年后，有一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)一個很奇怪的現(xiàn)象，即前一年參加“新農(nóng)合”并獲得大病報銷補助的農(nóng)民這時候就不再加入。2004年，金寨縣青山鎮(zhèn)農(nóng)民李學(xué)彬因肺外結(jié)核病住院，參合辦給他報銷2000多元。等讓他參加下一年的“新農(nóng)合”時，李學(xué)彬說：“我總不會那么倒霉吧，連著兩年得大病？”
其次，現(xiàn)行籌資水平難以為農(nóng)村居民提供有效的醫(yī)療保障。據(jù)了解，2003年農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出為115元，但合作醫(yī)療的籌資總水平為人均30元，每人每年30元的合作醫(yī)療基金，遠遠不能解決農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的問題，保障不足最終可能會使新型合作醫(yī)療成為雞肋。四川省彭山縣黃豐鎮(zhèn)93歲的老太太袁惠英，因患慢性支氣管病、肺氣腫等多種疾病常年癱瘓在家，即便“新農(nóng)合”給她看病有一定的報銷比例，但她連基本的醫(yī)療費都拿不起，根本談不上報銷。
再次，保障目標定位為保大病，事實上放棄了對大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，難以獲得良好的投入績效。河南省新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局副局長徐廣友說，在農(nóng)村，真正影響農(nóng)民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，許多農(nóng)民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。他認為，從衛(wèi)生投入績效看，對大病的干預(yù)所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發(fā)病的及時干預(yù)。此外，大病為主的保障方式導(dǎo)致“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險。
二關(guān)：籌資困難，運行管理費用過高
四川省都江堰市新農(nóng)合辦公室主任肖定松說，每年的“新農(nóng)合”籌資都需要“合管辦”的工作人員挨家挨戶籌資?；鶎有l(wèi)生干部在合作醫(yī)療發(fā)動之初，為了達到上級規(guī)定的參合率，費盡了周折。同時，歷史上存在的以“合作”為名義的種種不合理收費等原因，造成部分農(nóng)民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部上門做工作持逆反心理，加上一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部本身素質(zhì)不高，籌資困難程度增加。
同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏組織能力和管理成本上的分析。以縣為單位集中審核、報銷費用，表面看來，統(tǒng)籌層次已經(jīng)很低了。但實際情況卻是，絕大部分縣都有數(shù)十萬甚至上百萬的人口，且農(nóng)村居民居住相當(dāng)分散；合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)面對千家萬戶，健康狀況差異很大且記錄有限；縣政府在組織管理上凸顯窘迫，管理成本之高難以負荷。
半月談記者在采訪中了解到，試點縣各級政府都要成立一套相應(yīng)的管理機構(gòu)，人員和辦公經(jīng)費都列入財政預(yù)算。這對于財政狀況本身就很拮據(jù)的縣鄉(xiāng)政府和較低的合作醫(yī)療籌資水平來說，是一筆不小的支出。這些都只是直接的制度成本。此外，縣級財政不僅要安排配套支出，還要承擔(dān)數(shù)額相當(dāng)大的宣傳組織費用和運轉(zhuǎn)管理費用。許多縣級政府迫于無法安排這部分經(jīng)費，將部分費用轉(zhuǎn)嫁給衛(wèi)生機構(gòu)，包括縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級診所，而這些機構(gòu)最終又會把這部分費用在經(jīng)營中轉(zhuǎn)嫁給患者。
三關(guān)：醫(yī)療保險沒有照顧到日益龐大的流動人口
河南省社科院院長王彥武認為，當(dāng)前，我國每年都有１億左右的農(nóng)村流動人口，越來越多的農(nóng)村人口流入城市。農(nóng)民工目前正處于一個醫(yī)療保險的真空地帶——由于沒有城鎮(zhèn)正式戶口，他們沒有資格參加城市醫(yī)療保險；而新型農(nóng)村合作醫(yī)療很可能會要求他們返回原住地去看病。如果他們在務(wù)工城市看病，那他們就得承擔(dān)合作醫(yī)療只報銷部分醫(yī)療費用的風(fēng)險。從長遠考慮，隨著城鄉(xiāng)差別的進一步弱化，將中國所有居民納入一個統(tǒng)一的全民保險體系可能更合理。
