關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見
發(fā)改社會[2012]2605號
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，新疆生產(chǎn)建設兵團：
根據(jù)《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）,為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,經(jīng)國務院同意，現(xiàn)就開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作提出以下指導意見：
一、充分認識開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的必要性
近年來,隨著全民醫(yī)保體系的初步建立,人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障,但由于我國的基本醫(yī)療保障制度,特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)的保障水平還比較低,人民群眾對大病醫(yī)療費用負擔重反映仍較強烈。
城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要;是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進全民醫(yī)保制度建設的內在要求;是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動,并促進政府主導與市場機制作用相結合,提高基本醫(yī)療保障水平和質量的有效途徑;是進一步體現(xiàn)互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。
二、開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的基本原則
（一）堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。
（二）堅持政府主導,專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理,并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。
（三）堅持責任共擔,持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
（四）堅持因地制宜,機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設兵團在國家確定的原則下,結合當?shù)貙嶋H,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。
三、城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制
(一)籌資標準。各地結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。
(二)資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金有結余的地區(qū),利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合多渠道籌資機制。
(三)統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。
四、城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內容
(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保(合)人。
(二)保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。
(三)保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。
做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關政策規(guī)定執(zhí)行。
五、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式
（一）采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求,并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經(jīng)營風險,自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū),要逐步完善機制,做好銜接。
(二)規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規(guī)范招標程序。商業(yè)保險機構要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調整機制。各地要不斷完善合同內容,探索制定全省（區(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。
(三)嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務,并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持;能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。
(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經(jīng)辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經(jīng)辦機構授權,可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合信息系統(tǒng),進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務流程,簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結算等服務。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。
商業(yè)保險機構要切實加強管理,控制風險,降低管理成本、提升服務效率,加快結算速度,依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
六、切實加強監(jiān)管
(一)加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。各相關部門要各負其責,配合協(xié)同,切實保障參保（合）人權益。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門作為新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平,維護參保（合）人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管,加強償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。
(二)強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費用,保障醫(yī)療服務質量。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合,加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
(三)建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。
七、工作要求
(一)加強領導,認真組織實施。各地要充分認識開展大病保險的重要性,精心謀劃,周密部署,先行試點,逐步推開。已開展大病保險試點的省份要及時總結經(jīng)驗,逐步擴大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個市(地)試點或全省進行試點。各地要在實踐中不斷完善政策。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領導小組要將本省份制定的實施方案報國務院醫(yī)改領導小組辦公室、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、保監(jiān)會備案。
(二)穩(wěn)妥推進,注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性,循序推進,重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規(guī)范等。注意總結經(jīng)驗,及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題,加強評估,每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領導小組要將年度報告報送國務院醫(yī)改領導小組辦公室、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、保監(jiān)會、民政部。
(三)統(tǒng)籌協(xié)調,加強部門協(xié)作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接,各地要在醫(yī)改領導小組的領導下，建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領導小組辦公室)、衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、保監(jiān)、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調推進機制。中央有關部門加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導協(xié)調。衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、保監(jiān)等部門要按職責分工抓好落實,細化配套措施,并加強溝通協(xié)作,形成合力。各地醫(yī)改領導小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調和服務作用,并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。
(四)注重宣傳,做好輿論引導。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強全社會的保險責任意識,使這項政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持,為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。
國家發(fā)展改革委
衛(wèi) 生 部
財 政 部
人力資源社會保障部
民 政 部
?！ ”O(jiān) 會
2012年8月24日
