國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》8月30日正式公布。為什么要開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作？大病保險如何解決“因病致貧、因病返貧”問題？為什么由商業(yè)保險機構(gòu)承辦？如何確保取得實效？記者就此采訪了國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛。
一、為什么此時出臺關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險的文件？
近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。
但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。對此，黨中央、國務(wù)院高度重視，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃專門作了明確要求。根據(jù)這些要求，國務(wù)院醫(yī)改辦會同相關(guān)部門經(jīng)過充分調(diào)研和測算，認為開展城鄉(xiāng)居民大病保險非常必要、時機成熟，而且具有可操作性。
城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義。
二、城鄉(xiāng)居民大病保險要解決什么問題？
開展大病保險，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。
大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。
在設(shè)計大病保險的保障范圍和目標時，我們參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義。總的想法是，在平均水平上，使個人不得不支出的醫(yī)療費用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標準。
經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標準。當參?；颊邆€人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時，很可能使家庭在經(jīng)濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。
當然，由于每個人家庭能夠負擔的醫(yī)療費用有所差異，開展大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的人，還有可能面臨困境。要切實解決這些極少數(shù)人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對的工作機制，爭取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。我們正在會同有關(guān)部門研究這方面的政策措施。
三、為什么由商業(yè)保險機構(gòu)承辦？
以往，基本醫(yī)保經(jīng)辦通常有兩種形式，主要是事業(yè)單位直接經(jīng)辦，也有些地方委托一些專業(yè)機構(gòu)提供部分環(huán)節(jié)的服務(wù)，如審核單據(jù)、稽查服務(wù)行為等。為進一步轉(zhuǎn)變政府職能，創(chuàng)新公共服務(wù)管理，提升服務(wù)效率，新一輪醫(yī)改明確提出要探索“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。近幾年，不少地方（例如廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等地）積極探索了政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同方式承辦，自負盈虧。實踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報銷待遇，醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量和水平有所提高，由于對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的管控更為嚴格，醫(yī)療服務(wù)行為也更趨合理，總體看放大了基本醫(yī)保的保障效用。
在總結(jié)地方經(jīng)驗和反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。
大病保險的這種承辦方式，是在中國特色社會主義基本理論指導(dǎo)下，結(jié)合中國當前國情，對公共服務(wù)管理和運行模式所作的大膽探索與創(chuàng)新，國際上先例并不多。采用這種方式的基本想法是，在以保公平為基礎(chǔ)和目標的前提下，更好地發(fā)揮市場競爭在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用。
四、對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險有哪些明確要求？
為保障大病保險工作順利開展，確保商業(yè)保險機構(gòu)為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)的大病保險保障，《指導(dǎo)意見》指出，開展城鄉(xiāng)居民大病保險堅持政府主導(dǎo)，政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理以及監(jiān)管指導(dǎo)。商業(yè)保險機構(gòu)按照政府的要求，為參保群眾提供大病保險保障。
對商業(yè)保險機構(gòu)的要求具體包括三個方面：一是制定了商業(yè)保險機構(gòu)的基本準入條件。要求承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。二是規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。三是要求商業(yè)保險機構(gòu)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。
五、如何實施有效監(jiān)管？
城鄉(xiāng)居民大病保險惠及全民，要把這件好事辦好，加強監(jiān)管尤為重要。這項工作涉及到多個部門、多個環(huán)節(jié)、多方利益，要形成部門聯(lián)動、全方位的監(jiān)管機制。
第一，加強行業(yè)監(jiān)管。保險監(jiān)管部門要從行業(yè)監(jiān)管的角度，做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管等行業(yè)監(jiān)管。對無故拒絕賠付等情況，要堅決加大查處力度。
第二，注重部門協(xié)同。相關(guān)部門要各負其責，配合協(xié)同，加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，并維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用。財政部門要制定相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。
第三，加強社會監(jiān)督。將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
第四，強化醫(yī)療費用管控。相關(guān)部門和機構(gòu)通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，并保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
六、如何開展好城鄉(xiāng)居民大病保險工作？
考慮到大病保險是一項創(chuàng)新的工作，且我國區(qū)域差異較大，《指導(dǎo)意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內(nèi)容、承辦方式和監(jiān)督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結(jié)合地方實際，以地方為主，發(fā)揮地方的能動性。例如，出資金額、分段報銷比例等都要進行科學測算和細化，對商業(yè)保險機構(gòu)招標、合作與監(jiān)督辦法，更需逐步摸索與完善。因此，為保障大病保險工作的有序推進，有幾項工作要求：
第一，必須統(tǒng)一思想，充分認識開展大病保險工作的重要性。這是一件惠民利民的大事，是健全全民醫(yī)保體系的重要工作。要求各地高度重視，精心謀劃、周密部署，制定相應(yīng)的實施方案。
第二，要加強協(xié)作，各地要建立由多部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。各部門要按照職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。中央有關(guān)部門將加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。
第三，要先行試點，逐步推開。已經(jīng)開展大病保險試點的省份要及時總結(jié)經(jīng)驗，逐步擴大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個地（市）進行試點。
第四，加強對大病保險政策的宣傳和解讀，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。
