保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人就
《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹醫(yī)改精神，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見》
答記者問
近日，中國保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹醫(yī)改精神，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見》（以下簡稱《意見》）。日前，保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人就《意見》的有關(guān)問題接受了記者采訪。
問：請(qǐng)介紹一下《意見》出臺(tái)的背景？
答：中共中央、國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009－2011年)》（以下分別簡稱《醫(yī)改意見》和《實(shí)施方案》）?！夺t(yī)改意見》和《實(shí)施方案》充分肯定了商業(yè)健康保險(xiǎn)在國家醫(yī)療保障體系中的重要作用，提出要加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。同時(shí)，《醫(yī)改意見》和《實(shí)施方案》鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)，提出在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。
《醫(yī)改意見》和《實(shí)施方案》對(duì)于當(dāng)前和今后一段時(shí)間指導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展、發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在國家醫(yī)療保障體系中的積極作用具有重要指導(dǎo)意義。為進(jìn)一步引導(dǎo)保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹落實(shí)《醫(yī)改意見》和《實(shí)施方案》，我們在廣泛征求行業(yè)內(nèi)外意見基礎(chǔ)上，組織起草了《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹醫(yī)改精神，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見》文件。
問：請(qǐng)介紹一下我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展情況？
答：商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分，中國保監(jiān)會(huì)十分重視商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，不斷完善監(jiān)管制度，推進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展，積極服務(wù)于國家醫(yī)療保障體系建設(shè)。
2002年以來，商業(yè)健康保險(xiǎn)年均增長近30%，遠(yuǎn)超過同期國民經(jīng)濟(jì)和保險(xiǎn)業(yè)的增長速度，2008年，健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入585.5億元。目前，已有包括四家專業(yè)健康險(xiǎn)公司在內(nèi)的近100家保險(xiǎn)公司開展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品上千款，涵蓋疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)四大類。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)提高人民群眾健康保障水平，緩解“看病難、看病貴”問題起到了積極的作用。
在自身發(fā)展的同時(shí)，保險(xiǎn)業(yè)還發(fā)揮行業(yè)優(yōu)勢，以委托管理和保險(xiǎn)合同等形式積極參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理。2008年，保險(xiǎn)業(yè)參與了全國14個(gè)?。ㄊ?、自治區(qū)）的115個(gè)市縣的新農(nóng)合工作，其中，以委托管理模式參與101個(gè)市縣，參保人數(shù)3118.9萬人，委托管理資金63.66億元，補(bǔ)償人次673.8萬人次，補(bǔ)償金額18億元；以保險(xiǎn)合同模式參與14個(gè)市縣，參保人數(shù)172.7萬人，累計(jì)實(shí)現(xiàn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入1.3億元，已決賠付金額1.1億元。以委托管理和保險(xiǎn)合同形式參與27個(gè)市縣的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人數(shù)108.7萬人。此外，保險(xiǎn)業(yè)還在73個(gè)市縣開辦醫(yī)療救助，參保人數(shù)115.3萬人。保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理先后涌現(xiàn)出了新鄉(xiāng)模式、江陰模式等典型，受到政府和社會(huì)各界的高度肯定。
問：《意見》對(duì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足人民群眾多樣化健康保障需求方面有什么舉措？
答：《醫(yī)改意見》提出積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。
按照《醫(yī)改意見》精神，《意見》要求保險(xiǎn)公司加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，在保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率、支付方式和服務(wù)內(nèi)容等方面為企業(yè)和個(gè)人提供多樣化、個(gè)性化的選擇。大力發(fā)展各類醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)，加大失能收入損失保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)力度，并根據(jù)我國人口老齡化的發(fā)展趨勢開發(fā)設(shè)計(jì)長期護(hù)理型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
同時(shí)，《意見》要求保險(xiǎn)公司根據(jù)基本醫(yī)療保障對(duì)象和保障范圍的變化，開發(fā)與之相銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，與基本醫(yī)療保障形成良性互補(bǔ)，滿足人民群眾更高層次的健康保障需求。針對(duì)當(dāng)前新農(nóng)合保障程度依然較低（2008年全國新農(nóng)合住院報(bào)銷比例僅為38％），農(nóng)村居民醫(yī)療保障需求仍不能得到滿足，且新農(nóng)合籌資水平在短時(shí)間不可能大幅度提高的現(xiàn)實(shí)情況，《意見》特別提出鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司探索開辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，提高保障水平，緩解農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的問題，服務(wù)于社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)。
問：《意見》在推動(dòng)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展方面有哪些舉措？
答：近年來，中國保監(jiān)會(huì)積極推動(dòng)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展，2006年，保監(jiān)會(huì)頒布《健康保險(xiǎn)管理辦法》，促進(jìn)了我國健康保險(xiǎn)的專業(yè)化發(fā)展進(jìn)程。
《意見》對(duì)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展提出了新的要求，一是進(jìn)一步強(qiáng)化專業(yè)能力建設(shè)。完善健康保險(xiǎn)單獨(dú)核算、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等專業(yè)化管理制度，加大投入，有效推進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化能力提升。二是進(jìn)一步增強(qiáng)信息系統(tǒng)能力。在建立功能完整，相對(duì)獨(dú)立信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接和數(shù)據(jù)交換，逐步實(shí)現(xiàn)客戶出院的即時(shí)賠付，提高信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析功能，加強(qiáng)科學(xué)定價(jià)和決策能力。三是進(jìn)一步推動(dòng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)對(duì)精算人員、核保人員、理賠人員和健康管理人員等專業(yè)化人才的培養(yǎng)，完善培訓(xùn)體系，提升從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)。
問：如何理解保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理要爭取政府支持？
答：《醫(yī)改意見》和《實(shí)施方案》肯定了近年來保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理取得的成效，提出在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)?！夺t(yī)改意見》和《實(shí)施方案》對(duì)新形勢下保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理指明了方向。
從國際趨勢看，政府購買服務(wù)是許多國家社會(huì)保障經(jīng)辦管理的運(yùn)作模式之一。從國內(nèi)情況來看，政府購買服務(wù)是轉(zhuǎn)變政府職能，建設(shè)小政府、大社會(huì)的重要措施。政府支持是商業(yè)保險(xiǎn)做好基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)的重要條件，隨著醫(yī)改工作的逐步推進(jìn)，政府有關(guān)部門將按照《醫(yī)改意見》有關(guān)精神，積極探索以政府購買服務(wù)的方式，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。具備條件的保險(xiǎn)公司也要主動(dòng)向政府宣傳商業(yè)保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的地位和作用，介紹商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)的機(jī)制優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢、服務(wù)優(yōu)勢和成本效率優(yōu)勢，爭取政府支持，積極穩(wěn)妥參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理。
問：《意見》對(duì)保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理模式有何規(guī)定？
答：近年來，保險(xiǎn)業(yè)根據(jù)保監(jiān)會(huì)有關(guān)文件有關(guān)精神，主要以委托管理模式，積極穩(wěn)妥參與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助等基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理。在委托管理模式下，政府委托保險(xiǎn)公司提供經(jīng)辦服務(wù)，并支付適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用。保險(xiǎn)公司按照政府要求，提供報(bào)銷、結(jié)算、審核等服務(wù)，不從醫(yī)療保障基金中提取任何費(fèi)用?；鸪嘧钟烧袚?dān)，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。經(jīng)過幾年的運(yùn)作實(shí)踐證明，這種委托模式具有以下特點(diǎn)，一是建立了“征、管、辦”互相分離、互相制約的運(yùn)行機(jī)制，有助于減少“人情支付”，加強(qiáng)對(duì)不當(dāng)醫(yī)療行為的管控，減少不合理醫(yī)藥費(fèi)用支出。二是通過政府購買服務(wù)降低了基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理成本，也使政府可以從繁雜的具體事務(wù)中解脫出來，集中精力履行規(guī)劃、籌資、監(jiān)管等政府職責(zé)。三是引入競爭機(jī)制，提升了基本醫(yī)療保障運(yùn)行質(zhì)量和效率。
《意見》肯定了以委托管理模式參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦的做法，提出以委托管理模式為主，完善管辦分離的運(yùn)行模式。同時(shí)，根據(jù)保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理的實(shí)際情況、國際經(jīng)驗(yàn)以及充分發(fā)揮保險(xiǎn)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)勢服務(wù)基本醫(yī)療保障的發(fā)展趨勢，《意見》提出繼續(xù)完善經(jīng)辦管理模式，規(guī)定在條件具備、風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，保險(xiǎn)公司可以探索以保險(xiǎn)合同方式經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)。以保險(xiǎn)合同模式經(jīng)辦的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定，承擔(dān)保障責(zé)任，切實(shí)維護(hù)參保人利益。
我們認(rèn)為，以保險(xiǎn)合同方式參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)符合《醫(yī)改意見》規(guī)定的“積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”精神。
問：《意見》對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)有哪些資質(zhì)要求？是否另行設(shè)立行政審批項(xiàng)目？
答：基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理專業(yè)性強(qiáng)、服務(wù)對(duì)象廣泛、涉及廣大人民群眾切身利益，責(zé)任重大。保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理需要經(jīng)辦單位長期穩(wěn)健經(jīng)營，確保經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)保護(hù)參保群眾合法權(quán)益，不能隨意進(jìn)入或退出。近年來，中國保監(jiān)會(huì)按照“積極穩(wěn)妥”原則推動(dòng)組織健全、內(nèi)控嚴(yán)密、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)完善的保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，并取得了一定的成績。
按照《醫(yī)改意見》和《實(shí)施方案》有關(guān)精神，《意見》對(duì)保險(xiǎn)公司開展基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)提出了嚴(yán)格的要求，一是建立基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理單獨(dú)核算制度。二是建立基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理專門的核保、理賠制度。三是建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理制度。四是總公司書面同意，并建立激勵(lì)約束機(jī)制。五是在擬參與的地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)，內(nèi)控較為嚴(yán)密，服務(wù)能力較強(qiáng)。六是配備具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員、核賠人員，及專職經(jīng)辦管理服務(wù)人員。七是具有功能完整、相對(duì)獨(dú)立、安全高效的信息管理系統(tǒng)，能夠與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接。八是中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。
我們認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具備上述條件，完全有能力為各類醫(yī)療保障提供優(yōu)質(zhì)經(jīng)辦服務(wù)。保監(jiān)會(huì)鼓勵(lì)和支持符合上述條件的保險(xiǎn)公司積極開展各類基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，不再另行設(shè)立行政審批項(xiàng)目。
問：《意見》在保證保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量方面有哪些舉措？
答：保監(jiān)會(huì)鼓勵(lì)和支持有條件的保險(xiǎn)公司積極參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)管，確保經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量，保護(hù)參保人合法權(quán)益。
《意見》從以下幾個(gè)方面作出規(guī)定，一是嚴(yán)格經(jīng)辦條件，鼓勵(lì)具備條件的公司積極參與基本醫(yī)療保障管理服務(wù)。二是建立經(jīng)辦管理服務(wù)的事前備案、退出報(bào)告和定期報(bào)告制度。保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦管理應(yīng)當(dāng)提前向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局備案；退出經(jīng)辦管理應(yīng)征得委托人同意，并向保監(jiān)局報(bào)告；每年1月和7月，經(jīng)辦的保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向保監(jiān)會(huì)和當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報(bào)告經(jīng)辦管理運(yùn)行情況。三是加強(qiáng)過程監(jiān)管，確保受托管理基金安全，服務(wù)規(guī)范、制度落實(shí)到位。四是鼓勵(lì)公平競爭、防范不計(jì)成本和后果的短期行為。五是要求經(jīng)辦公司主動(dòng)接受保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)和基本醫(yī)療保障行政管理部門指導(dǎo)和監(jiān)督。同時(shí)，保監(jiān)會(huì)將加強(qiáng)與政府醫(yī)療保障行政管理部門的監(jiān)管合作，共同保護(hù)參保人合法權(quán)益。
問：《意見》對(duì)發(fā)展醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)有什么考慮？
答：受多種原因影響，部分地區(qū)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療事故時(shí)有發(fā)生，一定程度上干擾了正常的醫(yī)療秩序，也給患者、醫(yī)護(hù)人員都帶來了很大的影響。
《意見》著眼于發(fā)揮保險(xiǎn)的社會(huì)管理和風(fēng)險(xiǎn)化解功能，提出積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)等多種醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，利用保險(xiǎn)機(jī)制化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。
問：《意見》在促進(jìn)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作方面有哪些指導(dǎo)意見？
答：加強(qiáng)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)持續(xù)穩(wěn)健運(yùn)行十分重要?！兑庖姟诽岢鲆韵麓胧?，一是鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司參加各地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督組織，探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判機(jī)制和多種有效的付費(fèi)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制約作用，合理使用醫(yī)療資源，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。二是探索建立保險(xiǎn)行業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院管理制度，探索保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、利益共享的運(yùn)作機(jī)制，通過采用提高報(bào)銷比例、增加服務(wù)內(nèi)容等方式，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用控制，防范不合理賠付風(fēng)險(xiǎn)。三是推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)參與公立醫(yī)院改制，探索投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過資本紐帶強(qiáng)化醫(yī)保合作。
