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申請(qǐng)事項(xiàng)

1．       申請(qǐng)分類：　〇首次進(jìn)口藥材：　〇已有法定標(biāo)準(zhǔn)藥材　〇無法定標(biāo)準(zhǔn)藥材　　　　　　　〇非首次進(jìn)口藥材　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2．       批件分類：　〇一次性有效批件　〇多次使用批件

 進(jìn)口藥材情況

3．       中文名：

4．       拉丁學(xué)名：

5．       英文名：

6．       別名：

7．       產(chǎn)地（國(guó)家）：

8．       出口地（國(guó)家）：

9．       申請(qǐng)進(jìn)口數(shù)量（公斤）：

10．    包裝材料：

11．    包裝規(guī)格：

12．    合同號(hào)：

13．    檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：　      〇中國(guó)藥典　　　　　　版
                 〇進(jìn)口藥材質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)來源＿＿＿＿＿＿＿
                 〇部頒藥材標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)來源＿＿＿＿＿＿＿　
                 〇省、自治區(qū)、直轄市藥材標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)來源＿＿＿＿＿＿＿＿＿
                 〇自擬藥材質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（僅限于無法定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)口藥材）

14．到貨口岸：

15．口岸或邊境口岸（食品）藥品監(jiān)督管理局：

16．是否屬瀕危物種　　　〇是　〇否

17．是否為本企業(yè)首次進(jìn)口品種　〇是　〇否，已進(jìn)口次數(shù)：　已進(jìn)口總量（公斤）：

  　原批件號(hào)：

18．申請(qǐng)進(jìn)口理由：

申請(qǐng)人

119．機(jī)構(gòu)：　　　　　　　　　　　　　　　□本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)繳費(fèi)

　名　　稱：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  組織機(jī)構(gòu)代碼：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  相關(guān)證件： 1．《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》　編號(hào)：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
            2．〇《藥品生產(chǎn)許可證》編號(hào)：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
               〇《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》編號(hào)：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法定代表人：　　　　　　　　　　　　　職位：
　　　　　　　　　　　　　　　　　
注冊(cè)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼：
　　　　　　　
生產(chǎn)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼：
　　　　　　　　
注冊(cè)申請(qǐng)負(fù)責(zé)人：　　　　　　　　　　　簽名：　　　　職位：
　　　　　　　　
電話（含區(qū)號(hào)及分機(jī)號(hào)）：　　　　　　　　　　　　　　 傳真：
　　　　　　　　　
電子信箱：聯(lián)系人：　　　　　　　　　　　　　　　電話：　　　　　

其他相關(guān)情況

20．機(jī)構(gòu)（出口商或出口企業(yè)）：　　　　　　　　　　　　　□本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)繳費(fèi)　
　
名　　稱：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
組織機(jī)構(gòu)代碼：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
相關(guān)證件：《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》　　　編號(hào)：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法定代表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職位：
　　　　　　　　　
注冊(cè)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼：
　　　　　　　
生產(chǎn)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼：
　　　　　　　　
聯(lián)系人：　　　　　　　　　　　　　　　電話：　
　　　　　　　　　　　　　　　
21．機(jī)構(gòu)（國(guó)外加工企業(yè)）：　　　　　　　　　　　　　　　□本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)繳費(fèi)　
　　
名　　稱：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
組織機(jī)構(gòu)代碼：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
相關(guān)證件： 《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》　　　編號(hào)：　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法定代表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職位：
　　　　　　　　　　　
注冊(cè)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼：　
　　　　　　　
生產(chǎn)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼：
　　　　　　　　　
聯(lián)系人：　　　　　　　　　　　　　　　電話：

申明

    22．我們保證：①本申請(qǐng)遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》和《進(jìn)口藥材管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；②申請(qǐng)表內(nèi)容及所提交資料、樣品均真實(shí)、來源合法，未侵犯他人的權(quán)益，其中試驗(yàn)研究的方法和數(shù)據(jù)均為本藥品所采用的方法和由本藥品得到的試驗(yàn)數(shù)據(jù)；③一并提交的電子文件與打印文件內(nèi)容完全一致。

　　如查有不實(shí)之處，我們承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切法律后果。

2    23．其他特別申明事項(xiàng)：

2    24．申請(qǐng)人機(jī)構(gòu)名稱　公章　法定代表人簽名　簽名日期：