關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見
人社部發(fā)〔2009〕67號
各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障（勞動保障）廳（局）、財政廳（局）,新疆生產建設兵團勞動保障局、財務局：
根據《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）的要求，為進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理，提高基金使用效率，現就有關問題提出如下意見：
一、充分認識加強基本醫(yī)療保險基金管理的重要性和緊迫性
（一）加快推進基本醫(yī)療保障制度建設，將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，管好、用好基本醫(yī)療保險基金，對保障參保人員的基本醫(yī)療權益，減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔有著十分重要的現實意義。各級各有關部門要提高認識，不斷完善政策，創(chuàng)新管理機制，強化基金管理，增強基金的共濟和保障能力，提高基金使用效率。
二、增強基本醫(yī)療保險基金共濟和保障能力
（二）加大基本醫(yī)療保險擴面和基金征繳力度。各地要按照3年內基本醫(yī)療保險參保率達到90%以上的目標，進一步加大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的擴面力度。要切實按照人力資源社會保障部、財政部等部門《關于妥善解決關閉破產國有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關問題的通知》（人社部發(fā)〔2009〕52號）的要求，通過破產企業(yè)財產變現、未列入破產財產的土地出讓所得、財政補助、醫(yī)療保險統籌基金結余調劑等多渠道籌資，妥善解決關閉破產國有企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險問題。同時，各地要統籌解決包括關閉破產集體企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工等在內的其他各類城鎮(zhèn)人員的醫(yī)療保障問題。進一步加大基本醫(yī)療保險基金的征繳和稽核力度，確?；踞t(yī)療保險基金應收盡收。
（三）逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，減輕參保人員的個人負擔。各地要在精心測算的基礎上，適當提高政策內住院醫(yī)療費用的報銷水平，逐步提高統籌基金最高支付限額，規(guī)范門診大病管理。鼓勵各地積極開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用統籌，擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險受益范圍。有條件的統籌地區(qū)可以探索調整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用辦法，試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用統籌，逐步擴大和提高門診費用的報銷范圍和比例，提高個人賬戶基金的使用效率。
（四）提高基本醫(yī)療保險統籌層次。各地要根據本地實際情況，加快推進提高基本醫(yī)療保險統籌層次工作，到2011年基本實現市（地）級統籌。實現市（地）級基金統收統支確有困難的地區(qū)，可以先建立市（地）級基金風險調劑制度，再逐步過渡。具備條件的地區(qū)，可以探索實行省級統籌。
三、強化基本醫(yī)療保險基金管理
（五）進一步加強基本醫(yī)療保險基金收支預算管理。統籌地區(qū)要認真執(zhí)行社會保險基金財務制度，按年度編制基本醫(yī)療保險基金收支預算。編制基金收入預算應綜合考慮當地經濟發(fā)展水平、職工工資收入水平、醫(yī)療保險覆蓋面、醫(yī)療保險籌資比例等因素；編制基金支出預算應綜合考慮當地參保人員年齡結構、疾病譜、醫(yī)療費用增長、醫(yī)療保險受益面、保障水平和基金結余情況等因素。
（六）做好基本醫(yī)療保險基金會計核算和統計分析工作。各地要認真落實社會保險基金會計制度，加強基本醫(yī)療保險基金會計核算工作。醫(yī)療保險經辦機構要單獨建立一次性預繳基本醫(yī)療保險費統計臺賬，加強對一次性預繳基本醫(yī)療保險費的統計分析和管理。
（七）建立基本醫(yī)療保險基金運行情況分析和風險預警制度。各地要利用醫(yī)療保險信息系統，構建基本醫(yī)療保險基金運行分析和風險預警系統，將統籌基金累計結余作為基本醫(yī)療保險基金風險預警監(jiān)測的關鍵性指標，加強對基本醫(yī)療保險基金運行情況的分析。除一次性預繳基本醫(yī)療保險費外，統籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6-9個月平均支付水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統籌基金累計結余超過15個月平均支付水平的，為結余過多狀態(tài)，累計結余低于3個月平均支付水平的，為結余不足狀態(tài)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金風險預警指標，各地可根據當地實際具體確定。
（八）妥善解決統籌基金結余過多和當期收不抵支問題。統籌地區(qū)因職工工資水平增長等因素，統籌基金收入增幅明顯高于支出增幅，連續(xù)2年處于結余過多狀態(tài)的，可階段性降低基本醫(yī)療保險籌資比例或適當提高參保人員醫(yī)療保險待遇水平。統籌基金出現當期收不抵支的統籌地區(qū)，要認真查找超支原因，通過改進結算方式、加強支出管理等途徑，控制費用支出增長。統籌基金累計結余不足、難以保證當期支付的統籌地區(qū)，可通過臨時借款保證當期支付，并及時研究調整籌資或待遇政策。各統籌地區(qū)應根據上述原則制訂相應的基金告警預案，并報省級人力資源社會保障（勞動保障）、財政部門備案。統籌地區(qū)啟動預案響應和費率調整等政策變化，應報省級人民政府批準。重大政策調整省級人民政府應報人力資源社會保障部、財政部備案。
（九）強化基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管。完善基本醫(yī)療保險基金管理內控制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務之間相互制衡、相互監(jiān)督的內控機制。加強行政監(jiān)管，建立基本醫(yī)療保險基金欺詐防范機制，杜絕騙保等欺詐行為的發(fā)生。建立和完善基本醫(yī)療保險基金內部審計制度，及時整改審計發(fā)現的問題。定期向社會公布基本醫(yī)療保險基金收支情況和參保人員醫(yī)療保險待遇的享受情況，接受社會各界的監(jiān)督。
四、加強基本醫(yī)療保險支付管理
（十）加大醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控力度。各地要把相關部門制定的出入院標準、臨床診療規(guī)范、臨床用藥指南和處方管理辦法等納入協議管理的范圍，建立和完善對定點醫(yī)療機構服務質量的考核評價體系。要不斷完善醫(yī)療保險信息系統，逐步實現對醫(yī)療服務行為的全程實時監(jiān)控，加強對重點醫(yī)療服務項目和重點藥品使用情況的監(jiān)測,減少不合理醫(yī)療費用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。
（十一）改進費用結算方式。積極探索醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商通過協商談判，合理確定醫(yī)藥服務的付費方式及標準，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。鼓勵探索實行按病種付費、總額預付、按人頭付費等結算方式，充分調動醫(yī)療機構和醫(yī)生控制醫(yī)療服務成本的主動性和積極性。
（十二）優(yōu)化醫(yī)療費用結算流程。醫(yī)療保險經辦機構要進一步優(yōu)化醫(yī)療費用結算程序，逐步實現與定點醫(yī)療機構直接結算，縮短醫(yī)療費用結算時間，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，要按照協議及時足額支付。醫(yī)療費用結算前，醫(yī)療保險經辦機構可按照協議向醫(yī)療機構預撥一定比例的周轉金。簡化個人醫(yī)療費用報銷結算程序，提供人性化服務，方便廣大參保人員。
財 政 部
人力資源和社會保障部
二○○九年七月二十四日
