為應(yīng)對國際金融危機(jī)的影響，落實(shí)中央和北京市改善民生、擴(kuò)大內(nèi)需、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長的決策部署，北京市勞動(dòng)保障局、市財(cái)政局圍繞“保增長、保民生、保穩(wěn)定”提出了“一升一降、一統(tǒng)一分、一抓一放”六項(xiàng)改善民生、擴(kuò)大內(nèi)需、促進(jìn)增長的一攬子措施。其中“一放”是指放開城鎮(zhèn)老年人和靈活就業(yè)人員門診；“一分”是指退休人員醫(yī)療待遇與單位繳費(fèi)分離。
北京市勞動(dòng)保障局近日出臺(tái)了《關(guān)于已參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民老年人門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷暫行辦法》、《北京市靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《關(guān)于退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問題的通知》，以解決城鎮(zhèn)居民老年人和靈活就業(yè)人員門診報(bào)銷問題和部分不能按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的困難企業(yè)退休人員不能及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的問題。這三項(xiàng)措施已經(jīng)市政府批準(zhǔn)，自2009年1月1日起執(zhí)行。
解決城鎮(zhèn)居民老年人和靈活就業(yè)人員門診醫(yī)療費(fèi)用問題后，不增加群眾個(gè)人繳費(fèi)。其中，城鎮(zhèn)居民老年人門診就醫(yī)在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診后，門診醫(yī)療費(fèi)用就可以在參保地社保所報(bào)銷，報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)200元，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額為500元。靈活就業(yè)人員按照在職職工標(biāo)準(zhǔn)，1800元以上部分享受門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。為確保北京市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員患病時(shí)及時(shí)享受醫(yī)保待遇，將退休人員醫(yī)療保障待遇與企業(yè)繳費(fèi)情況“脫鉤”，確保了退休人員及時(shí)享受醫(yī)保待遇。
三項(xiàng)新政策將從2009年1月1日起開始執(zhí)行，但考慮信息系統(tǒng)升級、經(jīng)辦人員培訓(xùn)等因素，參保人員門診報(bào)銷時(shí)間為2009年4月1日。兩個(gè)《辦法》實(shí)施后，全市將約有80萬老年人和靈活就業(yè)人員從中受益。同時(shí)，政府在不增加個(gè)人繳費(fèi)的情況下，每年將為“一老”報(bào)銷門診費(fèi)用約1億元，為靈活就業(yè)人員報(bào)銷門診費(fèi)用約1億元。將退休人員醫(yī)療保障待遇與企業(yè)繳費(fèi)情況脫鉤，發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用在街道社保報(bào)銷，使更多的退休人員能正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
一、出臺(tái)背景
北京市自2007年建立了城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2008年又解決了城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)問題，三項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的實(shí)施，標(biāo)志著北京市在制度全覆蓋的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。截止到11月底，“一老一小”參?？?cè)藬?shù)達(dá)到147.4萬人，“一老一小”大病醫(yī)療保險(xiǎn)為85026人次報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用3.32億元。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的情況看，在制度建設(shè)上，都以大病醫(yī)療保險(xiǎn)為主，主要解決住院和門診特殊病，因此，城鎮(zhèn)居民的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷是當(dāng)前群眾反映最直接、最現(xiàn)實(shí)、最迫切的問題。社會(huì)各界及人大代表、政協(xié)委員多方面呼吁盡快解決老年人常見門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題。從完善居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度上，建立老年人門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度改革的重要內(nèi)容。從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的情況看，靈活就業(yè)人員隨著年齡的增大，慢性病、常見病的醫(yī)療費(fèi)用成為主要負(fù)擔(dān)，要求解決門診報(bào)銷的呼聲也很迫切，市勞動(dòng)保障局在完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度上，出臺(tái)政策重點(diǎn)解決這一群體的門診報(bào)銷問題。
北京市退休職工182萬人，占全部參保職工人數(shù)的36%左右。部分企業(yè)因經(jīng)營困難、關(guān)閉破產(chǎn)不能按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致退休人員不能及時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，還有部分已經(jīng)實(shí)行社會(huì)化管理的退休人員，在社會(huì)化管理之前，由于原單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)造成個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用無法正常報(bào)銷，增加了退休人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對退休人員正常生活造成嚴(yán)重影響。為解決退休人員的實(shí)際困難，市勞動(dòng)保障局認(rèn)真實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，將退休人員醫(yī)療保障待遇與企業(yè)繳費(fèi)情況脫鉤，確保了退休人員及時(shí)享受醫(yī)保待遇，從根本上解決了退休人員的實(shí)際困難。
二、《關(guān)于已參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民老年人門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷暫行辦法》
(一)連續(xù)參?？上硎荛T診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇
《關(guān)于已參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民老年人門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷暫行辦法》規(guī)定，凡是參加“一老”大病醫(yī)療保險(xiǎn)且連續(xù)參保繳費(fèi)一年以上的城鎮(zhèn)老年人，可享受門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。
當(dāng)年符合參保條件且參加城鎮(zhèn)居民老年人大病醫(yī)療保險(xiǎn)，次年繼續(xù)參保的，以及已參加城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，次年符合參加城鎮(zhèn)居民老年人大病醫(yī)療保險(xiǎn)且繼續(xù)參保的，為連續(xù)繳費(fèi)，參保當(dāng)年可享受門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。對于選擇性參保的老年人，當(dāng)年參保只能享受住院和門診特殊病報(bào)銷待遇，按規(guī)定不能享受門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。
(二)財(cái)政補(bǔ)助參保個(gè)人不增加繳費(fèi)
調(diào)整城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，解決參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。原籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年1400元，其中個(gè)人繳納300元、財(cái)政補(bǔ)助1100元。只解決住院和門診特殊病。調(diào)整后的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年1800元，其中個(gè)人繳納300元、財(cái)政補(bǔ)助1500元，既解決住院和門診特殊病，又解決普通門診醫(yī)療費(fèi)用。調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)主要是增加財(cái)政投入，財(cái)政補(bǔ)助由每人每年1100元，調(diào)整為每人每年1500元，也就是增加財(cái)政投入每人每年400元，參保個(gè)人繳費(fèi)沒有增加。啟動(dòng)“一老”門診報(bào)銷，需要投入1億元左右，其中，財(cái)政每年增加投入8000萬元，基金結(jié)余劃撥2000萬元。
(三)“一老”門診起付標(biāo)準(zhǔn)200元，每年最高報(bào)銷500元
城鎮(zhèn)居民老年人門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，堅(jiān)持低水平起步，在保障住院和門診大病的基礎(chǔ)上，逐步解決普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額為500元。
(四)“一老”門診實(shí)行社區(qū)首診制
城鎮(zhèn)居民老年人門診就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制度。按就近就醫(yī)原則選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人的門診就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員持本人的《北京市城鎮(zhèn)居民老年人大病醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，對疑難重癥患者或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能滿足基本治療需求時(shí)，也可憑定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開具的《城鎮(zhèn)居民老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診轉(zhuǎn)診單》，轉(zhuǎn)至本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)A類醫(yī)院就醫(yī)。在沒有實(shí)施劃卡結(jié)算之前，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用在參保地社保所報(bào)銷。
(五)“一老”參保繳費(fèi)時(shí)間延長至2009年1月底
解決城鎮(zhèn)居民老年人門診醫(yī)療費(fèi)用，是緩解群眾看病難、看病貴的有效途徑，關(guān)系到千家萬戶的切身利益，是惠及百姓的一項(xiàng)民生工程，為把好事辦好、好政策落實(shí)好，使參保人員得到實(shí)惠，2009年度城鎮(zhèn)居民老年人參保繳費(fèi)時(shí)間延長至2009年1月底，讓所有的城鎮(zhèn)老年人都能享受到政策帶來實(shí)惠。2009年新參保的城鎮(zhèn)居民老年人視為連續(xù)繳費(fèi)，可享受門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。
三、《北京市靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》
在職介、人才存檔的靈活就業(yè)人員以及享受社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼的人員門診醫(yī)療費(fèi)用2009年起可報(bào)銷?！侗本┦徐`活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的參保人群包括，具有北京市城鎮(zhèn)戶口、符合法定就業(yè)年齡、從事個(gè)體勞動(dòng)或者自由職業(yè)，在市、區(qū)職介中心、人才中心以個(gè)人委托存檔的人員以及享受社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼人員。
(一)靈活就業(yè)人員報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)與在職職工看齊
靈活就業(yè)人員現(xiàn)行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是上一年北京市職工月平均工資70%的7%(月平均工資4.9%)，《北京市靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的實(shí)施后，在不增加個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，由原來只管住院和門診特殊病的情況，改變?yōu)榭梢园丛诼毬毠は嗤膱?bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)享受門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。靈活就業(yè)人員門(急)診就醫(yī)時(shí)，須持本人貼有條形碼的《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)A類醫(yī)院。一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)發(fā)生1800元以上的門診醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)院報(bào)銷比例為50%，社區(qū)就診報(bào)銷比例為70%。按目前靈活就業(yè)人數(shù)計(jì)算，預(yù)計(jì)2009年需要增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出約1億元。
(二)門診報(bào)銷每月10日前集中辦理
市勞動(dòng)保障局提醒廣大靈活就業(yè)參保人員，鑒于當(dāng)前門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需要手工結(jié)算，在沒有實(shí)施劃卡結(jié)算之前，由職介中心、人才中心負(fù)責(zé)門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申報(bào)工作，存檔人員門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷在每月10日前到個(gè)人存檔的職介中心、人才中心和街道社保所集中辦理。享受社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼人員的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷由本人醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所在單位負(fù)責(zé)申報(bào)。
四、兩個(gè)《辦法》報(bào)銷時(shí)間
解決城鎮(zhèn)居民老年人和靈活就業(yè)人員門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，是當(dāng)前群眾反映最直接、最現(xiàn)實(shí)、最迫切的問題，是市委市政府堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀、重視民生、保障民生、改善民生的重要舉措。新政策的出臺(tái)要考慮信息系統(tǒng)升級、經(jīng)辦人員培訓(xùn)等因素，參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)間為2009年4月1日。自2009年1月1日起發(fā)生的符合北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)要妥善保管，2009年4月1日開始報(bào)銷。
五、《關(guān)于退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問題的通知》
現(xiàn)行政策規(guī)定，企業(yè)應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不按時(shí)足額繳納的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。目前由單位管理的退休人員，如果企業(yè)因關(guān)閉破產(chǎn)和經(jīng)營困難等原因未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致退休人員不能享受醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇，在這種情況下，為減輕退休人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，將退休人員的門診和住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇與單位繳費(fèi)情況脫鉤，目的是確保退休人員能及時(shí)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
因單位欠費(fèi)造成退休人員個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷。
目前已經(jīng)實(shí)行社會(huì)化管理的退休人員，在社會(huì)化管理之前，由于原單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)造成部分人員個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷，新政策出臺(tái)后，可以按醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。
