內(nèi)容提要: 推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是全面建設(shè)小康社會(huì)的“雪中送炭”的重大舉措，但其初期對(duì)農(nóng)民的籌資（收“份子錢”）有一定困難。如何在現(xiàn)行政府財(cái)力安排框架內(nèi)（或作適當(dāng)小的調(diào)整）較快地、低成本地推開農(nóng)村合作醫(yī)療？本文根據(jù)基層調(diào)查提出了三項(xiàng)具體政策建議：1、在糧食主產(chǎn)區(qū)將現(xiàn)行“直補(bǔ)”與合作醫(yī)療“掛鉤”推行；2、在縣鄉(xiāng)財(cái)政嚴(yán)重困難地區(qū)調(diào)整不同層級(jí)財(cái)政的職責(zé)分工，適當(dāng)加大省市籌資份額；3、選擇部分地區(qū)試行順應(yīng)農(nóng)民心理改變籌資順序的新籌資模式。
2003年1月16日《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2003〕3號(hào)）中，政府承諾對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每人補(bǔ)助20元，其中中央財(cái)政負(fù)擔(dān)10元、地方財(cái)政負(fù)擔(dān)10元。到目前為止，全國(guó)300余個(gè)試點(diǎn)縣都已經(jīng)在此框架下完整運(yùn)行了一個(gè)年度，并進(jìn)入了第二個(gè)年度。根據(jù)實(shí)地調(diào)研情況，我們建議積極考慮整合2004年以后“給農(nóng)民實(shí)惠”的政策安排來(lái)促進(jìn)合作醫(yī)療的推廣，并進(jìn)一步改進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的運(yùn)作模式和籌資模式。
一、整合財(cái)政對(duì)農(nóng)民的優(yōu)惠政策，在糧食生產(chǎn)區(qū)將直補(bǔ)與合作醫(yī)療“掛鉤”推行
農(nóng)民生存狀況方面的最大威脅，是“因病致貧”、“因病返貧”，（得小病舍不得花錢看，拖成大病，又往往盲目流向大城市以十倍、百倍高成本救急），因此，通過“合作醫(yī)療”模式建立合理的農(nóng)村醫(yī)療體系，是當(dāng)務(wù)之急。按說政府出2/3的份子錢而帶動(dòng)農(nóng)民加入合作醫(yī)療，本應(yīng)受到農(nóng)民歡迎，但到各個(gè)具體的農(nóng)戶，因?yàn)椴⑽础安〉脚R頭”，卻往往出現(xiàn)觀望態(tài)度。
在對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣的實(shí)地調(diào)研過程中，我們發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生干部普遍反映：在合作醫(yī)療發(fā)動(dòng)之初，為了達(dá)到上級(jí)政府規(guī)定的參加合作醫(yī)療的比率，費(fèi)盡了周折。縣里的衛(wèi)生干部會(huì)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部下村入戶，逐戶進(jìn)行宣傳、說服工作。做具體工作的同志說：“因?yàn)樯霞?jí)政府明令不允許墊資，合作醫(yī)療參加率達(dá)標(biāo)是一個(gè)一個(gè)談出來(lái)的”，“發(fā)動(dòng)之初向農(nóng)民集資是最困難的，工作量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)的管理”。許多地方，即使在第二個(gè)運(yùn)行年度之初，基層干部的工作量仍然沒有降低多少，他們也為今后還需要作的宣傳動(dòng)員工作頗感頭痛。這一現(xiàn)狀，直接制約著農(nóng)村合作醫(yī)療使之難以較快推廣鋪開。
為低成本地、便捷地?cái)U(kuò)大農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面，我們建議積極考慮整合2004年之后業(yè)已出臺(tái)的國(guó)家財(cái)政對(duì)農(nóng)民的優(yōu)惠措施，可將新型農(nóng)村合作醫(yī)療納入政府涉農(nóng)優(yōu)惠政策框架中統(tǒng)籌，變合作醫(yī)療向農(nóng)民一戶一戶、一人一人地直接籌資，為從財(cái)政給農(nóng)民的優(yōu)惠補(bǔ)助中統(tǒng)一抵扣。這種合作醫(yī)療籌資辦法，可以首先選取糧食主產(chǎn)省份，將國(guó)家對(duì)種糧農(nóng)民的直補(bǔ)資金，切出每人10元，作為農(nóng)民參加合作醫(yī)療的“份子錢”同時(shí)明白告訴農(nóng)民其已具有享受合作醫(yī)療的身份、以及從看小病到看大病的全套待遇情況。這種做法的好處，是避開了政府與單個(gè)農(nóng)民之間先“發(fā)錢”后“收錢”的煩瑣工作流程，通過財(cái)政直補(bǔ)與合作醫(yī)療的“掛鉤”推行，低成本、高效率地完成了合作醫(yī)療所需的向農(nóng)民籌資的過程，從而可以迅速地以近乎“全覆蓋”的規(guī)模展開合作醫(yī)療體系建設(shè)，而財(cái)政不必多花一分錢（調(diào)研中我們就此種方案征求過農(nóng)村基層干部的意見，得到了積極贊同的反映）。
當(dāng)然，如實(shí)行這種“掛鉤”辦法，另外還需要對(duì)三類人員作出具體的明確規(guī)定，一類是無(wú)法耕種土地或無(wú)地可種的農(nóng)民，另一類是有地不種而將土地轉(zhuǎn)包出去的外出打工農(nóng)民，還有一類是有地不耕作糧食作物的農(nóng)民。對(duì)于那些因病、因老、因殘而無(wú)法耕種土地的農(nóng)民，需要繼續(xù)通過社會(huì)救助的方法籌措其合作醫(yī)療中個(gè)人負(fù)擔(dān)的份子錢；對(duì)于那些因工業(yè)化、城鎮(zhèn)化而失地的農(nóng)民，則需繼續(xù)采取動(dòng)員方式（一般而言因其務(wù)工生活相對(duì)富裕，工作難度較?。?。對(duì)于那些因外出打工而把土地轉(zhuǎn)包給他人耕種的農(nóng)民，可以試行由轉(zhuǎn)包出土地的農(nóng)民和轉(zhuǎn)包入土地的農(nóng)民平均負(fù)擔(dān)，但資金仍然從國(guó)家對(duì)種糧農(nóng)民的直補(bǔ)資金中支付；對(duì)于那些種植非糧食作物的農(nóng)民，可以視不同情況，或由農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)（一般經(jīng)濟(jì)作物可取此種辦法），或由財(cái)政給予部分補(bǔ)助（某些需扶持的退耕還林、還草農(nóng)民，也可從其補(bǔ)助中“掛鉤”扣除）。
二、調(diào)整西部地區(qū)和財(cái)政困難地區(qū)不同財(cái)政層級(jí)的職責(zé)分工
新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的試點(diǎn)模式是中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助10元，地方財(cái)政每人每年補(bǔ)助10元，農(nóng)民每人每年自行負(fù)擔(dān)10元。許多地方財(cái)政的分?jǐn)偙壤牵菏〖?jí)財(cái)政（40%），地級(jí)市財(cái)政（30%），縣（市）財(cái)政（30%）。這種地方財(cái)政層層配套的做法讓許多貧困地區(qū)的試點(diǎn)縣不得不從已經(jīng)很拮據(jù)的財(cái)政中擠出一部分財(cái)力安排配套，有的地方干脆直接將試點(diǎn)定在財(cái)政狀況較好的縣。財(cái)政狀況好的縣（市）往往農(nóng)民的收入水平也較高，自身抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力也相應(yīng)較強(qiáng)，因而并不能真實(shí)反映保障農(nóng)民基本醫(yī)療福利的現(xiàn)實(shí)難度和很好發(fā)揮“雪中送炭”的效果。我們認(rèn)為試點(diǎn)的重心應(yīng)該放在貧困縣，因?yàn)樾滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療政策的一個(gè)重要目的是要解決農(nóng)民因病致貧和因病返貧的問題。
在實(shí)地調(diào)研中，可以發(fā)現(xiàn)實(shí)際上縣級(jí)財(cái)政的投入比省級(jí)財(cái)政和市級(jí)財(cái)政的投入都要多。因?yàn)榭h級(jí)財(cái)政不僅要安排配套支出，而且還要承擔(dān)相當(dāng)大的宣傳組織費(fèi)用和運(yùn)轉(zhuǎn)管理費(fèi)用。許多縣級(jí)政府出于不得已，還將部分費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級(jí)診所）。
比如，根據(jù)對(duì)河南省長(zhǎng)葛市的調(diào)查，2003年8月發(fā)動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開銷，達(dá)到了41萬(wàn)元，其中縣級(jí)財(cái)政投入16.9萬(wàn)元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政投入3.9萬(wàn)元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入20.8萬(wàn)元。這部分資金投入主要用于宣傳發(fā)動(dòng)和印制就診證、登記表等耗材支出。另外長(zhǎng)葛市為管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在市衛(wèi)生局下面專門成立了一個(gè)二級(jí)單位——市農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，編制10人，采用微機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理。為此縣財(cái)政出資購(gòu)買硬件21萬(wàn)元，軟件5.5萬(wàn)元，每年網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)用 0.6萬(wàn)元。長(zhǎng)葛市確定了21個(gè)合作醫(yī)療定點(diǎn)管理機(jī)構(gòu)，分設(shè)于市里的幾個(gè)大的醫(yī)院和所屬的每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，由這些單位自行配套軟硬件投入共計(jì)21萬(wàn)元。如果假定 10個(gè)管理人員的年工資為10萬(wàn)元，日常管理支出3萬(wàn)元，那么除了每人30元的籌集資金外，合作醫(yī)療在長(zhǎng)葛市一年運(yùn)轉(zhuǎn)還需支出102萬(wàn)元（這其中尚沒有包括眾多村級(jí)診所參與宣傳的支出）。這部分支出由縣級(jí)財(cái)政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分擔(dān)，其中縣鄉(xiāng)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)份額超過50%。一般而言由縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)合作醫(yī)療運(yùn)作的成本支出是不合理的，因?yàn)楝F(xiàn)今農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已屬市場(chǎng)化運(yùn)作機(jī)制，自負(fù)盈虧。醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然在政府的要求下投入了大量人力物力財(cái)力宣傳發(fā)動(dòng)并參與日常管理，但是最終會(huì)把這部分支出在日常經(jīng)營(yíng)中轉(zhuǎn)嫁給患者——在我們調(diào)查中，這種情況在村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表現(xiàn)得最為明顯，因?yàn)榇寮?jí)診所多是由私人承包經(jīng)營(yíng)的。
基于此，建議適當(dāng)調(diào)整縣鄉(xiāng)財(cái)政嚴(yán)重困難地區(qū)不同層級(jí)財(cái)政對(duì)新型合作醫(yī)療投入的職責(zé)分工，將大額資金籌集定位在中央、省級(jí)和市級(jí)財(cái)政，縣鄉(xiāng)財(cái)政承擔(dān)農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)作過程中的管理費(fèi)用與零散支出。這樣，是由中央、省級(jí)和市級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)合作醫(yī)療的每人20元財(cái)政投入資金，其中中央財(cái)政保持每人10元的投入規(guī)模，由省級(jí)和市級(jí)財(cái)政分?jǐn)偯咳?0元的地方財(cái)政配套投入，農(nóng)民的10元錢仍由農(nóng)民負(fù)擔(dān)。當(dāng)然這并不意味著縣、鄉(xiāng)兩級(jí)基層財(cái)政在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中不承擔(dān)責(zé)任。這些困難縣鄉(xiāng)財(cái)政公共責(zé)任的合理定位，應(yīng)該是合作醫(yī)療運(yùn)行之初組織發(fā)動(dòng)的人力物力財(cái)力投入，以及合作醫(yī)療駛?cè)胍?guī)范軌道后維護(hù)管理系統(tǒng)所需的日常投入。這樣有利于針對(duì)貧困地區(qū)基層財(cái)政運(yùn)行特別困難這一現(xiàn)實(shí)情況，爭(zhēng)取較快推行那里的合作醫(yī)療而“雪中送炭”。
三、順應(yīng)農(nóng)民心理，改變籌資順序，創(chuàng)新農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資模式
為了提高農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性，現(xiàn)行的制度設(shè)計(jì)采取了大病、小病兼顧的補(bǔ)償模式。對(duì)門診小病的補(bǔ)償有門診小額補(bǔ)助和家庭賬戶制兩種辦法。門診小額補(bǔ)助是對(duì)農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診看病給予不同比例的報(bào)銷補(bǔ)助，如果不生病，自付的10元錢全部互助共濟(jì)他人使用。家庭賬戶制是將農(nóng)民每人繳納的 10元錢全部或部分存入相對(duì)應(yīng)的實(shí)名賬戶，專為繳款人及其家屬門診使用，并不納入合作醫(yī)療基金中統(tǒng)籌使用，如果沒生病或賬戶中資金沒有用完，節(jié)余部分在實(shí)名賬戶中結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。大部分試點(diǎn)縣從便于開展工作的角度，更青睞采用家庭賬戶制。例如2003年江西省7個(gè)試點(diǎn)縣中有3個(gè)縣農(nóng)民個(gè)人繳納的10元錢全部進(jìn)入家庭賬戶；河南省25個(gè)試點(diǎn)縣中有17個(gè)采用家庭賬戶制，其中有4個(gè)縣將農(nóng)民個(gè)人繳納的10元錢全部進(jìn)入家庭賬戶。
實(shí)地調(diào)研中，我們發(fā)現(xiàn)一些原先采取小額門診報(bào)銷的試點(diǎn)縣，在經(jīng)過一年的運(yùn)行后，第二年也轉(zhuǎn)而采用家庭賬戶制補(bǔ)償模式。這種轉(zhuǎn)變主要是從提高農(nóng)民參加合作醫(yī)療積極性的角度考慮的。家庭賬戶制規(guī)定農(nóng)民每年每人繳納的10元錢中有6－10元存入家庭賬戶專門用于自己或家屬的門診小病報(bào)銷。這種辦法并不符合合作醫(yī)療的宗旨（互助共濟(jì)），也明顯降低了合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民大病的保障力度，僅僅是把參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民人數(shù)和比例作了上去，實(shí)際上用于補(bǔ)償農(nóng)民大病的可支配合作醫(yī)療統(tǒng)籌資金大為減少。
之所以要靠降低自付資金中的共濟(jì)比例來(lái)吸引農(nóng)民加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，一方面有上世紀(jì)九十年代部分地區(qū)推行第二次農(nóng)村合作醫(yī)療沒有成功所帶來(lái)的負(fù)面影響，許多農(nóng)民將信將疑徘徊在合作醫(yī)療大門之外，所以不得不降低農(nóng)民出資中用于共濟(jì)的比例；另一方面每人10元錢許多農(nóng)民并不是負(fù)擔(dān)不起，而是認(rèn)為參加合作醫(yī)療如果一年中沒有生病，自己繳納的錢就全都“貢獻(xiàn)”給其他人使用了，覺得自己吃虧，所以也不愿意加入?？陀^地說，盡管在新的運(yùn)行年度開始之前基層政府都會(huì)選取一些上一年度獲得大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的農(nóng)民“現(xiàn)身說法”進(jìn)行宣傳教育，但是在短期內(nèi)改變農(nóng)民的這種心理并不容易。所以，除前述在糧食主產(chǎn)區(qū)以與直補(bǔ)“掛鉤”的方式迅速推行合作醫(yī)療的建議之外，我們還建議選擇部分地區(qū)嘗試一種新的籌資模式來(lái)順應(yīng)農(nóng)民心理，引導(dǎo)其加入合作醫(yī)療。
現(xiàn)行籌資順序是農(nóng)民首先向基層政府繳納每人10元的合作醫(yī)療參保費(fèi)，然后縣級(jí)財(cái)政、市級(jí)財(cái)政、省級(jí)財(cái)政按照參加人數(shù)依次配套，最后憑著農(nóng)民和地方財(cái)政的到位資金，申領(lǐng)中央財(cái)政的補(bǔ)助資金。中央財(cái)政補(bǔ)助資金到位意味合作醫(yī)療籌資過程結(jié)束。在此過程中，讓農(nóng)民先出錢并承諾給予農(nóng)民大病風(fēng)險(xiǎn)保障，農(nóng)民往往會(huì)以 “亂收費(fèi)”的眼光猜疑和猶豫。我們建議調(diào)整籌資順序，由地方財(cái)政先將每人10元錢的補(bǔ)助金籌齊，然后中央財(cái)政注入補(bǔ)助金，最后憑著已經(jīng)到位的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金收繳個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，讓農(nóng)民感覺到承諾真實(shí)可靠，是馬上可以兌現(xiàn)的。這里存在的一個(gè)問題，是原來(lái)地方和中央財(cái)政的補(bǔ)助資金是按照農(nóng)民參加人數(shù)確定的，如何在先前確定補(bǔ)助資金規(guī)模？我們認(rèn)為，在合作醫(yī)療啟動(dòng)階段，可以淡化“誰(shuí)參保就補(bǔ)助給誰(shuí)”的觀念，參考試點(diǎn)縣上年末的實(shí)有農(nóng)村居民人數(shù)，先按照每人10元全部給予補(bǔ)助。從財(cái)力的角度講，在現(xiàn)行的籌資辦法中，其實(shí)各級(jí)財(cái)政事先并不知曉有多少農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，所以必須按照全部農(nóng)民都參加的最大補(bǔ)助值來(lái)預(yù)備資金，也就是說一般不存在按照農(nóng)村總?cè)丝谘a(bǔ)助會(huì)出現(xiàn)各級(jí)財(cái)政因財(cái)力緊張出資不足的問題。在農(nóng)村合作醫(yī)療按此新方式籌資啟動(dòng)之后，可望較快落實(shí)大部分個(gè)人 “份子錢”，運(yùn)行一、兩年后留下的少數(shù)“拒不加入”者，可能會(huì)縮小到無(wú)關(guān)緊要的小比重。
舉例來(lái)說，假設(shè)一個(gè)試點(diǎn)縣農(nóng)村人口10萬(wàn)人，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助200萬(wàn)元，如果參加合作醫(yī)療5萬(wàn)人可再籌資50萬(wàn)元，那么這5萬(wàn)人享有總計(jì)250萬(wàn)元的合作醫(yī)療保障金，參加者平均每人享受50元；如果參加合作醫(yī)療1萬(wàn)人可再籌資10萬(wàn)元，那么這1萬(wàn)人享有210萬(wàn)元的合作醫(yī)療保障金，參加者平均每人210元；如果該縣10萬(wàn)人全部參加可再籌資100萬(wàn)元，那么全部10萬(wàn)人享有300萬(wàn)元的合作醫(yī)療保障金，參加者平均每人30元，這就是現(xiàn)時(shí)政策保障效果的底線。這種籌資模式使得農(nóng)民參加合作醫(yī)療享受的保障金不再是一個(gè)事先計(jì)算好的量，只有在籌資完成后才能根據(jù)具體參加人數(shù)算出，但是保障的標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)低于每人30元。
這種模式會(huì)順應(yīng)農(nóng)民的心理：過去是“參加合作醫(yī)療，如果沒有病自己掏的錢就貢獻(xiàn)給別人了，就吃虧了”，而現(xiàn)在是“如果不參加，國(guó)家給我的好處就被別人占去了，等于自己吃虧了”，這種心理會(huì)引導(dǎo)許多農(nóng)民自愿加入農(nóng)村合作醫(yī)療，從而降低基層政府為增加參保率所進(jìn)行宣傳動(dòng)員工作的難度，所以也可以降低農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資成本，加快其覆蓋面的擴(kuò)大和“共濟(jì)”效果的提升。
