國務院政策例行吹風會介紹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》——
防止“救命錢”變成“唐僧肉”

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于日前公布，并將于5月1日起施行。2月20日，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，介紹有關情況。

中長期平衡存壓力

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。但醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)。

國家醫(yī)保局副局長施子海介紹，2019年，全國醫(yī)療保障部門共檢查定點醫(yī)藥機構81.5萬家，采取約談、責令改正、追回、罰款等方式處理違法違規(guī)違約的醫(yī)藥機構26.4萬家，占被檢查機構的32%。當年追回醫(yī)保基金115.6億元。

2020年，醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康部門在全面開展自查自糾基礎上，檢查了定點醫(yī)藥機構60余萬家，連自查加檢查，共處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)藥機構40余萬家，也就是說，一半以上的定點醫(yī)藥機構不同程度存在基金使用方面的問題，全年追回醫(yī)?；?23.1億元。

根據(jù)統(tǒng)計快報，去年基金的總收入為2.4萬億元，支出約為2.1萬億元，當年結余2700億元，歷年的滾存結余超過3萬億元，目前基金總體運行平穩(wěn)，結余總體上比較充裕，但也存在不少結構性問題。

施子海表示，盡管目前滾存結余比較大，但其中1/3是個人賬戶，統(tǒng)籌基金結余2萬億元左右，而且基金結余地區(qū)分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度還在不斷提高。據(jù)統(tǒng)計，人口流入較多的東部6個省市職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金累計結余，2010年占全國44.7%，去年已經(jīng)上升到56.6%。

在《條例》出臺之前，我國醫(yī)療保障領域并沒有專門法律法規(guī)，處罰主要依據(jù)只有社會保險法、刑法的部分條款。此次出臺的《條例》則對醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構和參保人員各方的行為規(guī)范都作出明確規(guī)定。施子海指出，此次立法主要目的就是要保障基金安全、促進基金有效使用，防止人民群眾的“救命錢”變成任由騙取的“唐僧肉”。

扎牢監(jiān)管制度籠子

司法部立法三局局長王振江表示，《條例》在進一步建立健全監(jiān)管機制的同時，針對不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運用多種處罰措施，分別設置相應的法律責任，加大對違法行為的懲戒力度，進而引導和督促醫(yī)療保障基金的使用主體更好做到合法合規(guī)。

針對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構，區(qū)分不同的違法行為，《條例》規(guī)定了責令改正、責令退回、處以罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分等處罰。針對定點醫(yī)藥機構，區(qū)分不同違法行為，分別規(guī)定了責令改正、約談有關負責人、責令退回、處以罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格、限制從業(yè)、給予處分等處罰。

值得注意的是，對于騙保行為，《條例》設定了較嚴厲的處罰。除規(guī)定責令退回、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰外，還規(guī)定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。同時，為壓實定點醫(yī)藥機構負責人的管理責任，對定點醫(yī)藥機構因違法造成基金重大損失或者嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予5年的限制從業(yè)處罰。

此外，對侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，《條例》規(guī)定了責令追回、沒收違法所得、給予處分等處罰。

促進基金有效使用

保障醫(yī)?；鸢踩耐瑫r，還要促進基金的有效使用。為促進醫(yī)療機構依法合規(guī)規(guī)范使用醫(yī)?；?，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝表示，國家衛(wèi)健委將加大監(jiān)管力度，引導醫(yī)院合理用藥、合理檢查。重點加強抗腫瘤藥物、抗菌藥物，以及輔助用藥等重點監(jiān)控藥物管理，從而節(jié)約并合理使用醫(yī)?；?，降低不合理醫(yī)療費用。

焦雅輝表示，今年要會同相關部門開展專項整治，促進合理檢查。重點整治無依據(jù)檢查、重復檢查，進一步推動檢查檢驗結果的互認工作。同時，衛(wèi)健部門還將在公立醫(yī)療機構開展“經(jīng)濟管理年”活動，促進醫(yī)療機構在財務管理、價格和收費行為方面進一步規(guī)范，促進醫(yī)保基金合理使用。

此外，還將進一步加大監(jiān)管力度，積極配合相關部門開展工作。焦雅輝介紹，要通過改革從根本上解決公立醫(yī)院合理使用醫(yī)?；鸬膯栴}，包括支付方式改革、醫(yī)務人員薪酬制度改革、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

2月19日，中央全面深化改革委員會第十八次會議審議通過了《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》。焦雅輝表示，“十四五”期間要以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標，促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，規(guī)范醫(yī)院的精細化管理、信息化管理，進一步提高我國公立醫(yī)院的管理水平，促進醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。

公安部刑事偵查局政委秦運彪表示，公安機關將會同醫(yī)療保障部門，部署開展打擊欺詐騙保專項整治行動，集中打擊整治各類醫(yī)保詐騙犯罪，堅決遏制案件高發(fā)多發(fā)態(tài)勢。對各類醫(yī)保詐騙案件深入分析研判，及時發(fā)現(xiàn)隱患漏洞，通報有關部門，完善監(jiān)管機制，加強源頭防范，最大限度預防減少此類案件的發(fā)生。（記者 吳佳佳）