新華社北京2月20日電 題：為醫(yī)保基金使用“劃紅線”——解讀首部醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例

新華社記者 彭韻佳、龔雯、帥才

首次明確參保人員個(gè)人義務(wù)、定期向社會(huì)公開醫(yī)?；鹎闆r、建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與人員等信用管理制度……2021年5月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》將正式施行。

這是我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的首部行政法規(guī)，明確為老百姓的“看病錢”劃清不能觸碰的“紅線”，為整個(gè)醫(yī)保制度步入法治化奠定了第一塊基石。哪些條款與你有關(guān)？記者采訪了醫(yī)保專家與業(yè)內(nèi)人士。

首次具體明確參保人義務(wù)

條例亮點(diǎn)之一是首次具體明確參保人員的義務(wù)。

“參保人員的行為直接影響醫(yī)?；鸬陌踩c效益?！眹?guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)施子海表示，因此條例要求參保人持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)購(gòu)藥，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。

如果個(gè)人以騙取醫(yī)?；馂槟康模扇⒈救说尼t(yī)保憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇、利用享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)專賣藥品等方式，騙取醫(yī)?；穑瑢和Ｆ溽t(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3至12個(gè)月，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

此外，對(duì)于涉嫌騙取醫(yī)?；鹬С銮揖懿慌浜险{(diào)查的參保人員，其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算可以被暫停，而暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，將由參保人員全額墊付。

值得注意的是，條例明確應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，并將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國(guó)信用信息平臺(tái)等，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。

中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授黃奕祥表示，要求個(gè)人守信，實(shí)際上就是從法律角度要求全社會(huì)共同參與。

向騙保毒瘤“亮劍”勢(shì)在必行

“醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)一直比較嚴(yán)峻。”施子海說，醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)。

據(jù)施子海介紹，2020年，60余萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被檢查，40余萬家違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被處理，223.1億元醫(yī)保基金被追回。一半以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)曾在不同程度上存在基金使用問題。

“我國(guó)醫(yī)保領(lǐng)域的法制建設(shè)滯后，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管缺乏具體政策規(guī)制?！敝袊?guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭功成認(rèn)為，違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸩粌H造成基金流失，也導(dǎo)致了醫(yī)保待遇的不公，是影響醫(yī)保制度健康持續(xù)發(fā)展的“毒瘤”。

為避免醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻保瑮l例明確包括醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等基金使用主體責(zé)任，并細(xì)化醫(yī)?；鹗褂谩⒈O(jiān)督管理與主體法律責(zé)任。

如醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公開醫(yī)保基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。如定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金支出，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并規(guī)定相應(yīng)的定量處罰，包括解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格等。

“條例為有效實(shí)施醫(yī)保基金使用監(jiān)管提供了基本依據(jù)。”鄭功成說，這是我國(guó)醫(yī)?；鸸芾黹_始步入法治化軌道的重要標(biāo)志，將正式開啟醫(yī)?；鸸芾淼姆ㄖ沃T。

多方聯(lián)手讓監(jiān)管“長(zhǎng)牙齒”

值得關(guān)注的是，條例明確將構(gòu)建系統(tǒng)的基金使用監(jiān)督管理體制機(jī)制。

就監(jiān)督管理體制來說，條例明確將構(gòu)建行政監(jiān)管、新聞媒體輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制；就監(jiān)督管理機(jī)制來說，條例將建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門共同發(fā)力的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制；在醫(yī)療保障系統(tǒng)內(nèi)建立以行政監(jiān)管為主、協(xié)議管理協(xié)同的監(jiān)管機(jī)制。

此外，在強(qiáng)化監(jiān)管措施方面，條例還規(guī)定大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專項(xiàng)檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監(jiān)管形式。

這意味著，條例的頒布與實(shí)施將為醫(yī)?；鹪伪O(jiān)管“籠子”，并讓監(jiān)管“長(zhǎng)牙齒”，直逼“痛處”，落到實(shí)處，確保有限的醫(yī)療資源用在“刀刃”上。

“條例的亮點(diǎn)與進(jìn)步是讓執(zhí)法有了實(shí)實(shí)在在的落地保障?！敝袊?guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員姚宇認(rèn)為，條例將進(jìn)一步促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，有效避免過去醫(yī)保基金監(jiān)管的“九龍治水”現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)用“一個(gè)本子”讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法落到實(shí)處。

鄭功成表示，條例明確建構(gòu)了包括行政部門監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信四位一體的監(jiān)管體系，發(fā)出的不只是加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的明確信號(hào)，更是應(yīng)當(dāng)履行的法定責(zé)任。