醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果公告解讀

2017年1月24日，審計(jì)署發(fā)布了醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果公告。圍繞有關(guān)審計(jì)情況，記者采訪(fǎng)了審計(jì)署社會(huì)保障審計(jì)司主要負(fù)責(zé)人。

1、問(wèn)：為什么要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)？

答：黨中央、國(guó)務(wù)院歷來(lái)高度重視人民健康，黨的十八屆五中全會(huì)確定了推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的戰(zhàn)略部署。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)取得了重大成效，建立了覆蓋全國(guó)的全民基本醫(yī)保體系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，為保障人民群眾健康提供了物質(zhì)保障。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和分配使用情況，以及各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行情況，社會(huì)各界都極為關(guān)心，這也是審計(jì)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，促進(jìn)深化全民基本醫(yī)保制度改革，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，促進(jìn)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效益，審計(jì)署自2016年8月至9月，組織開(kāi)展了醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)。

2、問(wèn)：此次審計(jì)的范圍是什么？

答：從資金范圍看，本次審計(jì)涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

從單位或地區(qū)看，此次審計(jì)抽查了28個(gè)省本級(jí)（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）、166個(gè)市本級(jí)和569個(gè)縣（市、區(qū)）2015年和2016年上半年的基金管理使用情況，抽查資金金額3433.13億元，延伸調(diào)查了3715個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2002個(gè)定點(diǎn)零售藥店以及其他相關(guān)單位。

從審計(jì)年度看，包括2015年至2016年上半年，重大問(wèn)題延伸到以前年度。

3、問(wèn)：近年來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的總體狀況如何？

答：審計(jì)結(jié)果表明，審計(jì)地區(qū)各級(jí)政府及所屬相關(guān)部門(mén)認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，積極推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)，在保障群眾病有所醫(yī)等方面發(fā)揮了顯著作用。

一是全民醫(yī)保體系有效建成。截至2016年6月，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋全部審計(jì)地區(qū)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。審計(jì)地區(qū)2015年享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人次較2012年增長(zhǎng)32.78%。部分地區(qū)已合并實(shí)施了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。總體上看，審計(jì)地區(qū)覆蓋城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保網(wǎng)已經(jīng)建成，為實(shí)現(xiàn)人人病有所醫(yī)提供了制度保障。

二是醫(yī)療保障能力穩(wěn)步提高。2015年，審計(jì)地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、年末結(jié)余分別較2012年增長(zhǎng)了57%、58%和68%，基金運(yùn)行總體安全平穩(wěn)。財(cái)政對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的投入不斷加大，2015年各級(jí)財(cái)政投入補(bǔ)助資金和人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別較2012年增長(zhǎng)了67.69%和62.19%。2015年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用政策內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例較2012年提高了1個(gè)百分點(diǎn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后，大病患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上提高了約12個(gè)百分點(diǎn)，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。

三是醫(yī)保服務(wù)管理不斷完善。截至2016年6月，審計(jì)地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店數(shù)量分別較2012年增長(zhǎng)23.56%和63.76%；27個(gè)省已建成基本醫(yī)療保險(xiǎn)的省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)（平臺(tái)），審計(jì)地區(qū)2015年和2016年上半年共有577.87萬(wàn)人次通過(guò)省級(jí)平臺(tái)即時(shí)結(jié)算異地就醫(yī)費(fèi)用362.15億元，群眾就醫(yī)更加方便。超過(guò)6成的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)始實(shí)行按病種付費(fèi)，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)約束機(jī)制。

4、問(wèn)：審計(jì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用中存在的主要問(wèn)題是什么？

答：從審計(jì)情況看，有關(guān)部門(mén)和單位能夠認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家政策法規(guī)，醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦和基金管理總體規(guī)范，但也發(fā)現(xiàn)一些管理不規(guī)范問(wèn)題，以及15.78億元違法違規(guī)問(wèn)題（約占抽查資金金額的0.46%）。審計(jì)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題：一是部分地區(qū)和單位存在少繳少征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助補(bǔ)貼資金未足額到位、征收的保險(xiǎn)費(fèi)未及時(shí)上繳等問(wèn)題。二是醫(yī)?；鹬С龉芾聿灰?guī)范，存在被擠占挪用，擴(kuò)大范圍用于其他社會(huì)保障支出、醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金被提取現(xiàn)金或用于購(gòu)買(mǎi)日用品等問(wèn)題。三是制度間銜接不到位造成重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重復(fù)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，還有部分企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金仍在封閉運(yùn)行。四是部分機(jī)構(gòu)和少數(shù)自然人涉嫌通過(guò)虛假就醫(yī)、虛假發(fā)票、分解住院等方式騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基。五是部分醫(yī)療和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)或收費(fèi)。

5、問(wèn)：從審計(jì)了解的情況分析，上述問(wèn)題發(fā)生的原因是什么？

答：醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，其產(chǎn)生原因是多方面的。除一些單位或人員主觀上法紀(jì)觀念淡薄、未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定外，還有醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制未理順、醫(yī)保制度間銜接不到位等體制制度方面的因素，同時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保基金使用的監(jiān)管不到位、對(duì)騙保行為追責(zé)力度不大等也是導(dǎo)致上述問(wèn)題的重要原因。

6、問(wèn)：此次審計(jì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改情況如何？

答：對(duì)審計(jì)指出的問(wèn)題，有關(guān)地方高度重視，堅(jiān)持邊審計(jì)、邊整改。截至2016年10月底，已追回收回被套取騙取、擠占挪用及擴(kuò)大范圍支出等資金11.46億元，撥付財(cái)政補(bǔ)貼補(bǔ)助資金4.18億元，調(diào)整會(huì)計(jì)賬目14.07億元，其他問(wèn)題正在進(jìn)一步整改中。審計(jì)署將跟蹤后續(xù)整改情況，督促整改到位。

7、問(wèn)：下一步，審計(jì)署如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；饘徲?jì)？

答：根據(jù)《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)審計(jì)工作的意見(jiàn)》、中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于完善審計(jì)制度若干重大問(wèn)題的框架意見(jiàn)》及相關(guān)配套文件，審計(jì)署已制定了《“十三五”國(guó)家審計(jì)工作發(fā)展規(guī)劃》，明確提出以養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)為重點(diǎn)，加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理使用和投資運(yùn)營(yíng)情況審計(jì)，提示突出問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)隱患，保障基金安全規(guī)范運(yùn)行，促進(jìn)建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度。我們將進(jìn)一步落實(shí)好“十三五”國(guó)家審計(jì)工作發(fā)展規(guī)劃，加大對(duì)包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金在內(nèi)的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金的審計(jì)力度。通過(guò)審計(jì)，切實(shí)保障資金安全，促進(jìn)規(guī)范管理、推動(dòng)完善制度，促進(jìn)提高效益，充分發(fā)揮審計(jì)在黨和國(guó)家監(jiān)督體系中的重要作用。同時(shí)，做好審計(jì)結(jié)果公開(kāi)工作，切實(shí)回應(yīng)社會(huì)各方關(guān)切。