2006年9月27日上午10點，衛(wèi)生部在部機關(guān)新聞發(fā)布廳召開專題新聞發(fā)布會，通報我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作評估情況。
[鄧海華]：各位新聞界的朋友，大家上午好！今天我們邀請到了衛(wèi)生部農(nóng)村管理司的領(lǐng)導(dǎo)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作評估組的專家，在這里召開一個專題的新聞發(fā)布會，向大家通報對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作進行評估的有關(guān)情況，并回答大家關(guān)心的問題。
首先我介紹一下參加今天發(fā)布會的領(lǐng)導(dǎo)和專家：衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司副司長聶春雷，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與管理系主任吳明教授，中國社會科學(xué)院科研局副局長王延中研究員，農(nóng)業(yè)部農(nóng)村經(jīng)濟研究中心蔣中一研究員，衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心副主任高軍研究員。
首先，請農(nóng)村衛(wèi)生管理司聶春雷副司長介紹有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作評估情況。
[聶春雷]：女士們，先生們，大家上午好！歡迎大家參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作評估發(fā)布會，首先感謝新聞界的朋友們對于農(nóng)村合作醫(yī)療制度的關(guān)注和為這項制度所做的大量宣傳報道，通過今天的發(fā)布會，希望大家對中國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有進一步的認識和了解，并關(guān)注和宣傳推動這項工作。
下面我就本次新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點評估工作有關(guān)背景向大家介紹，我國有13億人口，大部分都生活在農(nóng)村，農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生問題一直是各級政府關(guān)注的，特別是在建設(shè)社會主義市場經(jīng)濟的新的形勢下，如何減輕農(nóng)民的就醫(yī)負擔，緩解農(nóng)民因病致貧，因病返貧的問題已成為全社會的焦點。2002年10月中共中央國務(wù)院堅持科學(xué)發(fā)展觀，在全面總結(jié)以往合作醫(yī)療歷史經(jīng)驗教訓(xùn)基礎(chǔ)上，結(jié)合當前農(nóng)村社會發(fā)展實際，作出了建立與完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和決定，為避免盲目性、避免走彎路，中央政府明確要求各地要在地方政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，先行試點，總結(jié)經(jīng)驗，逐步推廣，到2010年基本覆蓋全體農(nóng)民。在中央的統(tǒng)一部署下，各地從2003年開始推進試點工作，這一制度的推行得到了各級地方政府和廣大農(nóng)民的積極響應(yīng)，試點范圍不斷擴大，2004年全國有333所試點，2005年就已經(jīng)發(fā)展到678個試點，而且在全國已經(jīng)有一定的覆蓋面，具備相當?shù)拇硇?。第一?00多個試點縣已經(jīng)運行了近三年，既積累了一定的經(jīng)驗，也暴露出一些問題，在這種情況下，非常有必要對前一階段的試點工作進行一個全面系統(tǒng)和客觀的評估，通過評估看一看試點的運行情況到底如何，取得了什么樣的成效，存在什么樣的問題，該制度是否符合農(nóng)村的實際和廣大農(nóng)民的意愿，為下一步推進這項工作打下良好的基礎(chǔ)，提供科學(xué)的決策依據(jù)。在這種背景下，國務(wù)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療部際聯(lián)席會議決定2006年對全國的合作醫(yī)療試點工作進行評估。今年2月份，國務(wù)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療部際聯(lián)席會議辦公室委托北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、中國社會科學(xué)院、農(nóng)業(yè)部農(nóng)村經(jīng)濟研究中心和衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心等單位組成聯(lián)合評估組，分四個專題對全國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作開展評估，目前各組已提交了專題報告，并在此基礎(chǔ)上形成了評估的總報告。
[鄧海華]：下面我們請北京大學(xué)吳明教授向大家介紹評估的基本情況。
[吳明]：女士們、先生們，大家早上好！下面我代表新型農(nóng)村合作醫(yī)療評估組向大家介紹一下這次評估的主要結(jié)果。受部際聯(lián)席會議辦公室委托，由北京大學(xué)、中國社會科學(xué)院、農(nóng)業(yè)部農(nóng)村經(jīng)濟研究中心和衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心組成的評估工作組，于2006年3月至7月對2003年啟動的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣的運行狀況進行了全面評估。
本次評估收集了全國29個省、自治區(qū)、直轄市257個第一批試點縣的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)、縣醫(yī)院和238個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機構(gòu)資料，以及17個省32個縣19195戶（共69208人）的入戶調(diào)查資料和1471人的補充調(diào)查資料，并在18個縣開展了典型調(diào)查，進行了近500人次的深入訪談或?qū)ｎ}小組討論。分為4個專題評估小組對資料進行了系統(tǒng)分析和研究，并撰寫了專題評估報告。在此基礎(chǔ)上，評估組完成了總的評估報告。
我的介紹分為四個內(nèi)容，第一部分是對新型合作醫(yī)療的總體評價，第二部分是試點工作取得的成效，第三部分是存在的主要問題以及新型合作醫(yī)療發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)，最后向政府部門提出政策性建議。
首先介紹一下對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總體評價。截止到2005年底，全國開展試點縣達到了678個，覆蓋農(nóng)業(yè)人口2.36億，占全國農(nóng)業(yè)人口的26.7%，參合率達到了75.6%?？偟幕I資金額達到了109.03億元，這是不包括西藏地區(qū)的。其中的中央和地方各級政府資金分別占投資總額的10.24%和47.44%。以政府投資為主，建立農(nóng)民的最基本醫(yī)療保障制度這是第一次，體現(xiàn)了農(nóng)民解決農(nóng)民醫(yī)療保障的責任和義務(wù)。對于保證和改善農(nóng)民的健康起到積極的作用。從總體情況來看，試點工作進展比較順利，積累了寶貴經(jīng)驗，為新型農(nóng)村和合作醫(yī)療打下了很好的基礎(chǔ)。從運行情況看，資金運轉(zhuǎn)安全，制度運行平穩(wěn)，農(nóng)村居民對服務(wù)利用率明顯改善，醫(yī)藥經(jīng)濟負擔得到了減輕，農(nóng)民對合作醫(yī)療的信心有所增強，促進了農(nóng)村衛(wèi)生的發(fā)展。評估組認為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在組織體系、籌資機制、資金管理和監(jiān)督管理等方面的制度框架和基本原則是在總結(jié)歷史教訓(xùn)和試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上逐步形成的，符合大多數(shù)農(nóng)村實際，在一個時期內(nèi)可以保持基本穩(wěn)定。在實施過程中，各地區(qū)積極探索適合于本地區(qū)實際的合作醫(yī)療補償模式、實施方案和管理制度，保證了基本制度框架的統(tǒng)一與因地制宜的結(jié)合，具有較強的適用性和發(fā)展性。盡管在具體運行機制和管理辦法方面，還需要根據(jù)形勢的發(fā)展、農(nóng)民群眾的意愿及實際運行情況逐步調(diào)整和完善，但是基本制度是成功的、可行的，是符合農(nóng)村實際和大多數(shù)農(nóng)民意愿的，可以積極地推進這項工作。
第二部分介紹一下合作醫(yī)療試點工作取得的成效。我們總結(jié)了五大成效，第一是政府職責基本到位，基本框架基本形成。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點之一就是突出了政府責任。主要明確了政府的兩大責任，一個是政府的籌資責任，規(guī)定了各級政府的籌資標準。第二是政府的管理責任，政府負責建立和經(jīng)辦機構(gòu)，并承擔管理經(jīng)費，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理已納入到地方政府的公共事務(wù)管理職責之中。新型合作醫(yī)療的另一個特點是從建立起就開始注重制度化建設(shè)。目前農(nóng)村合作醫(yī)療體系基本形成，建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法以及基金管理、財會制度、審計監(jiān)督、定期公示等一系列的管理制度，并且在試點中不斷完善，為新型合作醫(yī)療制度化、規(guī)范化、法律化的管理奠定了良好的基礎(chǔ)。另外在資金管理上，采用了封閉式的資金管理制度，包括了行政監(jiān)管、財政監(jiān)管、審計監(jiān)管、民主監(jiān)督在內(nèi)的監(jiān)管體系和制度，有效發(fā)揮了保證資金安全運行的作用。二、探索適宜的補償模式，不斷完善實施方案。
各地區(qū)根據(jù)本地的社會經(jīng)濟特點，探索適宜的補償模式。根據(jù)統(tǒng)計資料，大多數(shù)縣均采用了住院補償加門診補償?shù)哪Ｊ?，但不同地區(qū)門診補償形式有所不同，包括家庭帳戶、門診統(tǒng)籌和大額門診等形式。采用單純住院統(tǒng)籌模式的比例不是很高，但在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)比例相對比較高，達到了40%，而在經(jīng)濟欠發(fā)達和中等水平地區(qū)不到10%。試點地區(qū)因地制宜制定合作醫(yī)療實施方案，并根據(jù)實際運行情況和農(nóng)民反映對實施方案及時調(diào)整。如調(diào)整補償范圍和比例，使資金更有效的利用；統(tǒng)計數(shù)字也證明了這點，第一批試點縣合作醫(yī)療基金使用率從2004年的71%提高到2005年的91%。此外，各地區(qū)積極改進報銷辦法，更加方便農(nóng)民，減少農(nóng)民報銷成本，受到了農(nóng)民的歡迎。第三，新型合作醫(yī)療制度得到了農(nóng)民的廣泛認可，參合率不斷上升。在合作醫(yī)療試點初期，農(nóng)民自愿參加原則帶來的籌資難問題,是大部分地區(qū)工作難度最大的環(huán)節(jié)。不少地區(qū)平均入戶籌資次數(shù)達到3次。經(jīng)過近三年的運行，很多人自己受益，或看到別人受益，逐漸減少甚至解除了原有的疑惑和不信任感，越來越多的農(nóng)民認識到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處。基層干部普遍反映籌資難度有所降低，工作越來越容易開展，參合率在不斷提高。入戶資料調(diào)查表明，有90%的參合農(nóng)民家庭表示下一年愿意繼續(xù)參加，在未參加的農(nóng)民中，有51%的人表示下年度要參加合作醫(yī)療。第四是農(nóng)民基本醫(yī)療服務(wù)利用得到改善，就醫(yī)經(jīng)濟負擔有所減輕。試點以來，多數(shù)農(nóng)民從中受益，且受益人次數(shù)不斷增加。入戶調(diào)查表明，57.6%的參合家庭獲得了醫(yī)療費補償，其中14%的家庭獲得了住院費補償。參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用率有所提高，特別是住院服務(wù)利用率明顯提高。與未開展合作醫(yī)療的地區(qū)相比，開展合作醫(yī)療地區(qū)的參合農(nóng)民兩周門診就診率提高了8.3%，實施門診統(tǒng)籌的地區(qū)，兩周門診就診率提高了33.2%，住院率提高了52.7%。農(nóng)民就醫(yī)經(jīng)濟負擔有所減輕。住院費用的25.7%得到補償，平均住院補償費用達到731元。有98%的試點縣建立了農(nóng)村醫(yī)療救助制度，促進了農(nóng)民的參合。第五，促進了農(nóng)村衛(wèi)生的發(fā)展，強化了醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范和管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建立，改善了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)提供，提高了衛(wèi)生資源利用效率。本次調(diào)查結(jié)果表明：2003年到2005年，試點縣縣醫(yī)院門診人次和出院人次年平均增長率為6.56%和11.87%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為8.85%和8.58%。床位使用率也明顯增加，縣、鄉(xiāng)年平均增長率為5%和10%，均明顯高于全國同期同類醫(yī)療機構(gòu)增長水平。由于合作醫(yī)療建立了藥品報銷目錄和嚴格的轉(zhuǎn)診制度，在運行過程中采取了按病種付費等一系列較嚴格的監(jiān)管措施，在一定程度上約束了提供者不規(guī)范的醫(yī)療行為，對控制醫(yī)療費的增長起到了一定的作用。據(jù)調(diào)查，縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診和住院次均費用的年平均增長率與全國農(nóng)村同期水平基本持平或略高。此外，合作醫(yī)療的開展有利于醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范管理，基層醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計資料和病歷質(zhì)量明顯改善，計算機管理逐步普及。
第三介紹一下存在的問題和面臨的挑戰(zhàn)。第一，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平有待提高。目前，籌資水平不高，補償水平也不高，距離幫助農(nóng)民擺脫因病致貧的目標還有相當大的距離。住院費用平均補償只有27.5%，一旦農(nóng)民患了大病住院之后，需要自付較高的醫(yī)療費用。這不僅影響到合作醫(yī)療的保障水平，也影響到制度的運的質(zhì)量和效果，并成為不同收入水平農(nóng)民受益不均的主要原因之一。醫(yī)療救助制度的同步建立，確實改善了部分特困人口對基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。但是由于提供補償?shù)馁Y金量有限，僅有15%的救助對象能夠獲得60%以上的醫(yī)療費補償。對于特困家庭，經(jīng)濟狀況不是很好，連二三百元的資金都拿不出來，即使參加了合作醫(yī)療，但在目前較低補償水平的情況下難以利用合作醫(yī)療所覆蓋的醫(yī)療服務(wù)。第二，尚未建立起穩(wěn)定的長效籌資機制。穩(wěn)定、低成本的長效籌資機制是合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的前提條件，但目前在政府籌資和農(nóng)民籌資兩方面均存在著亟待解決的問題。對于政府籌資，在政府資金增長以及資金撥付等方面尚未建立起相關(guān)的制度保證機制，在一定程度上還受到人為因素的影響。這涉及兩個問題。一是政府籌資水平隨經(jīng)濟發(fā)展提高問題。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、農(nóng)民收入增長和醫(yī)療費用的自然增長，農(nóng)民的籌資水平理應(yīng)有所增加，否則保障水平就會相對降低。但目前采用絕對數(shù)額的籌資方法，會導(dǎo)致合作醫(yī)療籌資水平相對降低，使保障水平難以提高，甚至逐年降低。二是政府資金不能及時、足額到位問題。中央和省級財政補助資金占了合作醫(yī)療資金的50%以上，由于補助資金往往到下半年才到位，導(dǎo)致很多縣報銷前緊后松，上半年空帳運行，年底有可能出現(xiàn)資金沉淀等問題。此外，個別地市財政困難，補助資金事實上難以到位。在農(nóng)民籌資方面，盡管籌資難度逐年下降，但農(nóng)民的自愿繳費仍然是工作難度最大的環(huán)節(jié)。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，僅有5%的農(nóng)民認為目前籌資水平過高，因此我們認為目前并非是農(nóng)民負擔不起，而是受農(nóng)村經(jīng)濟、社會文化特點、農(nóng)民的價值觀、合作醫(yī)療制度的實施等各種因素的影響，在相當長時期內(nèi)采用農(nóng)民自愿繳費的方式進行籌仍然有相當大的難度。第三，管理資源短缺，管理能力建設(shè)亟待加強。隨著合作醫(yī)療的推進，管理資源短缺和管理能力不足的問題日漸突出。首先是人員數(shù)量的不足，有人無編或無人無編的問題普遍發(fā)生。不少地區(qū)依靠臨時借調(diào)或兼職人員開展工作，影響到工作質(zhì)量和管理隊伍的穩(wěn)定性。據(jù)統(tǒng)計，每名合作醫(yī)療管理人員要管理5.4萬名參合農(nóng)民，人力不足，導(dǎo)致管理人員主要開展審核報銷單據(jù)和錄入數(shù)據(jù)，其他工作難以開展。二是管理經(jīng)費和日常經(jīng)費不足。多數(shù)被調(diào)查縣反映合作醫(yī)療日常管理經(jīng)費沒有明確標準，隨意性大，大部分由衛(wèi)生局自己解決。經(jīng)費不足導(dǎo)致無法保證管理支出的需要，也導(dǎo)致了很多工作不能按照計劃正常開展。三是信息網(wǎng)絡(luò)化管理系統(tǒng)建設(shè)滯后。據(jù)調(diào)查，在257個首批試點縣中，80%的縣使用了計算機管理，但其中46%的縣尚未實行網(wǎng)絡(luò)管理。第二，管理技術(shù)力量薄弱。多數(shù)基層合作醫(yī)療管理人員只能承擔最簡單的、重復(fù)性的日常管理工作，在方案設(shè)計、對提供行為的及時監(jiān)督、信息分析等方面的能力較差，現(xiàn)在不少地區(qū)是憑經(jīng)驗開展工作，通過“試錯”來積累經(jīng)驗。這不僅增加了管理成本，也影響到合作醫(yī)療的正常運行。第四，地方監(jiān)督力度不夠，政策執(zhí)行存在著不規(guī)范。新型農(nóng)村合作醫(yī)療注重了制度化建設(shè)，但執(zhí)行中一些地方不能保證制度的有效執(zhí)行和措施的有效實施，關(guān)鍵是監(jiān)督缺位和違規(guī)成本過低。盡管各試點地區(qū)都成立了合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，并制定了相應(yīng)的監(jiān)督制度，但由于有效監(jiān)督機制缺位，監(jiān)督委員會有效監(jiān)督的動力不足，形式化的現(xiàn)象比較嚴重。此外，監(jiān)督委員會缺乏專業(yè)技術(shù)能力，不足以對醫(yī)療服務(wù)提供方實行有效的監(jiān)督。由于地方監(jiān)督力度較弱，在部分地區(qū)實際操作中存在著一些違反政策和管理規(guī)定的行為。第五，對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管有待加強。盡管合作醫(yī)療的各種管理規(guī)定在不同程度上約束了供方的行為，但合作醫(yī)療管理規(guī)則受到了供方“對策”的挑戰(zhàn)，部分提供者出于經(jīng)濟利益的考慮，想盡辦法使自身利益最大限度的實現(xiàn)，采取了一些對策，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)療機構(gòu)存在著不規(guī)范的醫(yī)療行為，影響到合作醫(yī)療資金的使用效果和效率。
最后我們提出了七條政策建議：
第一，逐步提高保障水平，建立政府籌資的社會保障機制。我們提出應(yīng)當逐步建立起穩(wěn)定的、與社會經(jīng)濟發(fā)展及醫(yī)療費用自然增長水平相適應(yīng)的籌資機制，并逐步提高保障水平，到2010年人均補償水平至少應(yīng)達到醫(yī)療費的50%。因此應(yīng)建立籌資水平穩(wěn)步增長的保證機制。一是農(nóng)民的繳費水平應(yīng)隨收入水平的增長而提高。第二是建立政府籌資的制度保證機制。建議建立三項制度：政府籌資水平隨財政收入增長而增加的制度；地方政府承擔合作醫(yī)療管理經(jīng)費的保證制度；政府資金及時、足額到位的保證制度。第三是中央財政應(yīng)加大對貧困縣以及貧困地市的財政轉(zhuǎn)移支付力度，以緩解貧困市、縣的財政壓力，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展。
第二，建立健全合作醫(yī)療管理體系，加強管理能力建設(shè)。根據(jù)各級合作醫(yī)療管理機構(gòu)不同的管理職能和實際需要，研究和確定合作醫(yī)療管理資源人、財、物的配置標準，并在此基礎(chǔ)上明確各級政府及其相關(guān)職能部門資源配置方面的職責，保證合作醫(yī)療相關(guān)管理資源的足額配置。中央財政應(yīng)繼續(xù)加強信息化建設(shè)的支持力度，衛(wèi)生部門盡快組織建立信息平臺，統(tǒng)一軟件標準，建立信息管理規(guī)范，以提高合作醫(yī)療管理效率。通過面授、技術(shù)指導(dǎo)手冊、經(jīng)驗推廣等多種形式提高地方合作醫(yī)療管理人員的管理水平。同時，要強化中央和省級的技術(shù)指導(dǎo)力量。
第三，穩(wěn)妥推行，保持與政府財力和地方管理能力相適應(yīng)的推進速度。地方財政籌資困難、管理能力不高、監(jiān)督力量較弱等問題的存在，使合作醫(yī)療的迅速推進有可能會面臨著較大風(fēng)險。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)該有條件、有計劃的穩(wěn)妥推進，推進速度應(yīng)該和地方財力和地方管理能力相適應(yīng)，不應(yīng)盲目追求擴面。應(yīng)根據(jù)目前的試點情況制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療的擴點標準，包括地方財力標準、管理標準，同時也要考慮到基層常規(guī)工作有關(guān)情況，以及中央和省級技術(shù)指導(dǎo)力量和監(jiān)管力量，并嚴格執(zhí)行。在條件成熟的省份，可加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推進速度。
第四，進一步明確基本制度統(tǒng)一、對不同地區(qū)實施分類指導(dǎo)的原則?，F(xiàn)階段應(yīng)以新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的穩(wěn)固或可持續(xù)性作為主要目標。在指導(dǎo)方針上應(yīng)采用基本制度統(tǒng)一，但不同地區(qū)分類指導(dǎo)的原則，允許各地因地制宜的發(fā)展。如不同層級政府出資辦法和比例可有所不同，農(nóng)民繳費方式和具體數(shù)額也應(yīng)允許地方差異存在。要允許和鼓勵在有條件的發(fā)達地區(qū)，新型合作醫(yī)療逐步向全民社會醫(yī)療保險模式過渡。而對于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，中央政府應(yīng)在政策和財力上應(yīng)給予傾斜，并進行重點扶持。
在操作層面，在不違背制度基本原則和框架的前提下，給地方管理者一定的自主選擇權(quán)，避免統(tǒng)一的政策難以適應(yīng)各地實際而帶來的問題。在補償模式上，在當前情況下不宜過分強調(diào)或統(tǒng)一推行某種模式，而是讓地方管理者在客觀了解各種模式優(yōu)劣的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地的實際情況自行作出選擇。在評價上不宜過多強調(diào)抗風(fēng)險能力和公平性，以防地方政府盲目追求各種目標而帶來更多其他的問題。
第五，強化新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管，提高管理效率。首先，要明確監(jiān)管主體和監(jiān)管對象，建立有效的地方監(jiān)督鏈。二是建立健全監(jiān)管制度，建立有效的激勵與約束機制。三是要增大被監(jiān)管者的違規(guī)成本，保證各項制度能夠有效實施。四是發(fā)揮農(nóng)民參與監(jiān)管的作用，同時，可采取多種監(jiān)管形式，除公示、舉報外，還可采用不定期抽查，聘請農(nóng)民作為監(jiān)察員和信息員等。
第六，完善規(guī)范提供者行為的激勵和約束機制。一是完善規(guī)范提供者行為的激勵和約束機制。采用病種付費和控制醫(yī)療機構(gòu)收入總量增長幅度等措施，減少提供者針對政策采用“對策”的維度和空間，從機制上促使他們自覺的控制成本、約束自己的行為。二是加強對醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督。要提高監(jiān)管能力，完善監(jiān)督機制。
第七，推進配套制度改革，改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的外部環(huán)境。新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行過程中面臨的諸多問題也是目前農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展中面臨的主要問題，并可能在很長一段時期伴隨著合作醫(yī)療的發(fā)展。因此，要積極推進相關(guān)改革，否則將會在很大程度上影響著合作醫(yī)療的運行效果。
首先是加強農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，有重點的支持距離縣城較遠、服務(wù)提供能力較低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以滿足農(nóng)民就近看病的需要。同時，要注意控制發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模。
二是加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，加大培養(yǎng)基層衛(wèi)生人力的力度，提高農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。
三是推進農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)管理機制和補償機制、醫(yī)療服務(wù)價格、藥品流通體制等相關(guān)改革，以提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療在保障農(nóng)民健康方面的效果。
四是政府應(yīng)加大醫(yī)療救助的投入力度，將目前的救助基金水平提高到人均30元，并力爭在幾年內(nèi)達到人均50元，二次救助的補償比例逐步達到80%。逐步完善和推行以合作醫(yī)療組織和運行機制為基礎(chǔ)、與醫(yī)療救助制度相結(jié)合的運行模式，協(xié)調(diào)、配合使用各類資金，最大程度的緩解貧困人口看不起病的問題。
以上是我們的主要評估結(jié)論。謝謝大家！
[鄧海華]：謝謝吳教授。接下來請領(lǐng)導(dǎo)和專家回答大家關(guān)心和感興趣的問題。
[中國稅務(wù)報記者]：我有一個問題請問專家，我看到資料上說，有條件地區(qū)要逐步探索按農(nóng)戶的實際收入進行繳費的機制，這個繳費機制是針對當前什么樣的情況？初衷是什么？這樣做的好處在哪里？如果說農(nóng)民按照實際收入進行繳費的話，是否會造成整體醫(yī)療資金的不足，因為會有減少的部分，這部分是不是由政府補齊？
第二個問題請問聶司長，衛(wèi)生部如何看待這個機制的建立？它的操作性如何？
[王延中]：感謝你提的問題，這個問題是建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資機制問題，目前我國在新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面采用的是定額籌資的方式，好處是操作簡便，向每戶農(nóng)民按照多少資金收集，然后財政給多少補助，都是非常清楚的。
不利的方面，剛才吳教授也談到了，如果定額標準調(diào)整及時，農(nóng)民收入和財政收入增長速度比較匹配的話還是可以的。如果幾年內(nèi)都難以調(diào)整這個補助，因為醫(yī)療費在上漲，農(nóng)民收入也在增加，定額的標準就趕不上實際的增長速度，實際就會帶來籌資比例的下降，這樣就會帶來補償比例下降，實際上對農(nóng)民的保障水平也會下降。如果我們要建立一個隨著農(nóng)民收入增長而籌資也隨之增長的機制就能夠解決這個問題。同時，目前籌資水平還是很低的，按照實際收入來籌資是和我們將來要達到的目標，比如說現(xiàn)在的補償比例是25.7%，花100塊錢，得到25.7元的補償，將來農(nóng)民的收入增長籌資也要增長。難度在于如何進行實際核算農(nóng)民的收入，而且在籌資過程中，不同的農(nóng)民籌資不同，這樣就會有攀比性，同樣是一個村的，農(nóng)民就會說為什么他的多、我的少。按照實際收入進行籌資，這是社會保障制度的一個基本機制。所以，我想如果將來進一步完善這個制度，應(yīng)該是朝著這個方向努力，短期內(nèi)并不是馬上要推行這個制度。謝謝。
聶春雷：關(guān)于穩(wěn)定的投資機制問題，您是不是說按照農(nóng)民的收入不同比例繳費可行不可行？這個問題從理論上說是非常有道理的，但在中國目前的現(xiàn)狀下實施難度非常大，因為中國農(nóng)民的收入，大家實際上是誰也說不清的，而且農(nóng)村農(nóng)民的收入是通過1%的抽樣調(diào)查，（由農(nóng)調(diào)隊下去調(diào)查），實際上是一個估算的數(shù)字，不可能每家每戶的人均收入都很清楚，這是一個很籠統(tǒng)的，可能是一個縣、一個鄉(xiāng)人均是多少錢這樣算出來的。但對這個問題，我們現(xiàn)在也正在研究，實際上我們覺得這種定額的籌資，在中國目前來說是一個比較可行的方式，確實比較簡便，農(nóng)民也認可。但這種方式又帶來了像專家們剛才提到的弊端，但我們考慮有沒有一個很好的解決辦法？我不是說農(nóng)民的收入五花八門，就按他經(jīng)濟收入算，每戶農(nóng)民都不一樣，但是可能在一個省每個縣的農(nóng)民有一個標準，或者是每個省都不一樣，發(fā)達的省的農(nóng)民的收入高，可以多繳一些，但我們認為應(yīng)該是以定額比較方便。但為了保證籌資機制穩(wěn)定的增長，我們現(xiàn)在研究能不能兩三年或者是三四年，定額要提高，隨著農(nóng)民整體收入的提高，定額也要提高一下。通過這樣的方式，我覺得也可以解決籌資問題，如果籌資不便的話，隨著醫(yī)療費用的增長，可能就會導(dǎo)致農(nóng)民受益降低，為了保證農(nóng)民受益不降低，實際上我們在2003年、2002年提出政府補助人均10元（針對中西部的農(nóng)民），到2006年我們提出政府補助可以提高到20元，相應(yīng)的農(nóng)民繳費也應(yīng)該增加，但是這幾年農(nóng)民的收入增長緩慢，為了不影響農(nóng)民的參合積極性，這10元就暫時不變。但實際上每個省都不同，有的縣農(nóng)民籌資也沒有按照限定的10元，在江浙一帶有的地方收到30元，在上海有的地方收到50元，沒有受限在10元內(nèi)。
[國際廣播電臺記者]：第一個問題，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是否帶來了醫(yī)療費用的增長？第二個問題，我想確認一個數(shù)字，資料上寫到第一批試點縣合作醫(yī)療資金使用率2004年是71%，2005年是91%，這個使用率是什么意思？是說有91%的投資資金已經(jīng)用完了嗎？
[吳明]：開展合作醫(yī)療之后，是不是會導(dǎo)致醫(yī)療費用的上升，實際上醫(yī)療費用上升，在全世界都是一個普遍存在的問題，控費也是全世界面臨的難題。醫(yī)療費用的上升可能有很多因素影響，包括是自然上升、人口數(shù)量的增加、人口老齡化、一些技術(shù)的應(yīng)用及其他因素，但開展不開展合作醫(yī)療都會存在醫(yī)療費用的上升。當然有了合作醫(yī)療之后，有了保險制后，有可能供需雙方的行為都會發(fā)生一定的改變，有可能會促使醫(yī)療費用的增加，但這次的評估結(jié)果表明，至少到目前為止，開展合作醫(yī)療第一批試點縣地區(qū)，目前的醫(yī)療費用是和全國醫(yī)療費用的水平是同步增加的。我們也做了分析，實際上是各地區(qū)采取了很多約束供方行為的措施，比如說嚴格的轉(zhuǎn)診制度、制定報銷藥品的目錄、病種付費方式，以及醫(yī)療保障人員采取的嚴格監(jiān)督措施（比如說要審核醫(yī)療機構(gòu)物價情況、醫(yī)生用藥行為，大型設(shè)備的診斷行為等等），都要進行及時的監(jiān)控，另外很多地區(qū)還采用了藥品招標等各種各樣的辦法，實際上我們采取這些措施之后，這個效果還是很明顯的。尤其是采用單病種付費地區(qū)和措施執(zhí)行嚴格的地區(qū)，明顯的次均門診費用和次均住院費用都低于全國水平。從總體上看，很保守地說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療并沒有刺激醫(yī)療費用的廣泛增長。
第二個問題是資金的使用率問題，籌集來的資金有百分之多少用于農(nóng)民的補償？資金的使用率越高，說明籌集來的資金用于農(nóng)民的補償就越高，如果說2005年資金使用率達到了91%的話，就是大部分的資金都用于農(nóng)民的補償。
[健康報記者]：我們在試點縣的采訪當中也發(fā)現(xiàn)許多貧困農(nóng)民繳了10元錢，得了病之后還是不敢去看病，還有些貧困農(nóng)民連10元錢都交不起，我們?nèi)绾伪Ｕ县毨мr(nóng)民在合作醫(yī)療中受益？
[蔣中一]：這個問題實際上可以分為兩部分，第一個是參合部分的錢，第二是有了錢之后可能付不起共付制的錢。救助制度是衛(wèi)生部和民政部門解決特困人口的就醫(yī)問題，根據(jù)規(guī)定農(nóng)村的特困人口占總?cè)丝?%，其中包括五保戶。第一個制度是由民政部門拿出救助資金給每個特困農(nóng)戶交參合費了10元，使特困農(nóng)戶能夠進入新農(nóng)合的補償范圍，能夠享受到新農(nóng)合的保障。這部分農(nóng)民可以得到三塊補償，第一塊補償是得到新農(nóng)合的補償，第二塊是新農(nóng)合可以對特困農(nóng)民服務(wù)費減免，大概10%左右。除了這兩部分，就是第三部分是民政部醫(yī)療救助資金的補償。
關(guān)于第二個問題，其中有一些人都付不起共付制的比例，現(xiàn)在在試點縣的做法，通過降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付段，一般在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有的是100元，有的都降到50元，就使這些貧困農(nóng)戶躍過這個起付段的門檻。其中有一些縣都把起付段降到了零，但這樣做會產(chǎn)生新問題，需要謹慎對待，很可能病人和衛(wèi)生院合謀，把門診病人拉成住院病人，來套合作醫(yī)療資金，這樣對合作醫(yī)療基金的不利，產(chǎn)生風(fēng)險。零起付段還是要慎用。還有一個正在試驗的做法，有一些縣在結(jié)合制度外，建立了一個救助資金制度。由民政牽頭，使用了社會的慈善機構(gòu)的錢，建立一筆小資金，那部分資金和新農(nóng)合的救助資金是沒有關(guān)系的，是另外的資金。在一些很困難的農(nóng)民看病的時，有這個資金提供躍過起付段和自付部分的費用，使他們能夠享受到新農(nóng)合給予的補償和救助資金給予的補償。這種制度在試點縣中有的已經(jīng)建立了，還需要過一段時間的成熟和發(fā)展。
[中國日報記者]：我有兩個問題，事實上也是一個問題的兩個方面。中央政府正在努力改進農(nóng)村合作醫(yī)療制度，比如說增加政府的籌資額度。在中國的一些發(fā)達地區(qū)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療把城鎮(zhèn)的貧困人口也囊括在內(nèi)了，那么新型農(nóng)村合作醫(yī)療什么時候能走上像城鎮(zhèn)醫(yī)療保險一樣的制度，而不是一個簡單的互助濟困的制度。我的第一個問題就是我們的新型農(nóng)村合作醫(yī)療下一步的發(fā)展方向是怎么樣的？針對這個方向會有什么樣的具體步驟？比如說我們現(xiàn)在在增加政府籌資額度，過幾年會不會向城鎮(zhèn)醫(yī)療保險靠攏？第二個問題是關(guān)于農(nóng)民工，現(xiàn)在城市里有大量的農(nóng)民工，我在采訪中也知道有的地方農(nóng)民工可以回鄉(xiāng)報銷，可能各地的情況也不一樣，農(nóng)民工的問題是怎么解決？
[聶春雷]：你提出的問題也是我們比較關(guān)注的問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展方向到底是什么樣的，去年吳儀副總理在國務(wù)院召開的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作會議上的報告中已經(jīng)非常明確的提出來，從長遠發(fā)展來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療要走向社會醫(yī)療保險的發(fā)展方向。但是，這是一個非常漫長的過程，新農(nóng)合要達到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的水平，搞一個全國統(tǒng)一做法的醫(yī)療保障制度，我覺得這是一個非常漫長的過程。實際上，新農(nóng)合現(xiàn)在就是我們社會保障的一部分，而且整體考慮我們的社會保障制度，新農(nóng)合應(yīng)該和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險統(tǒng)籌規(guī)劃，共同研究，我覺得就目前來說，可以分步、分階段實施，標準可以不一致，但最終的目標我想是一致的。為了實現(xiàn)這一目標，我們現(xiàn)在也鼓勵東部有條件的地區(qū)可以逐步向社會醫(yī)療保險過渡，當然，這對中西部地區(qū)來說難度相對較大。這是因為籌資水平的差距是非常懸殊的，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平是50元，而現(xiàn)在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險已經(jīng)是1000塊錢左右了，所以完全消除這個差距是一個漫長的過程，在短期內(nèi)，東部地區(qū)的差距縮小會快一些，但中西部地區(qū)差距的縮小將有一個相當長的過程。
關(guān)于農(nóng)民工，我們也一直在考慮他們的醫(yī)療保障問題?，F(xiàn)在有兩種做法，因為很多農(nóng)民工在城里打工，我們首先鼓勵他參加所在城市的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，若所在城市開展了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，最好能夠參加他所在城市的醫(yī)療保險；再一個就是也鼓勵他參加本地的合作醫(yī)療，但目前合作醫(yī)療是以縣為單位的，報銷需要回到縣里。這兩種方式都是可以的，有的農(nóng)民工可能是長期在外，基本上不回家，他們更愿意參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，有的經(jīng)常回家，就更愿意參加所在地的合作醫(yī)療。我們也了解了一下，很多的農(nóng)民工都參加了合作醫(yī)療，但是在城鎮(zhèn)醫(yī)療花費比較高，合作醫(yī)療報得相對較低。
[中國衛(wèi)生人才雜志社記者]：新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷比例比較低，農(nóng)民的受益是有限的，是否存在參合農(nóng)民受益不均的現(xiàn)象？如果存在的話，如何解決？
[吳明]：這個問題也是挺有爭論的，實際上根據(jù)研究表明，確實存在著受益不均的問題，但我們覺得應(yīng)該客觀地看待這個問題。很多研究（包括這次評估調(diào)查）證明，有了合作醫(yī)療之后，低收入人群對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率確實有了明顯的提高。在農(nóng)村地區(qū)開展合作醫(yī)療之后，可能富裕農(nóng)民利用醫(yī)療服務(wù)會更多，但同時也應(yīng)看到所謂農(nóng)村相對富裕的人，在大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)，也大都是剛剛滿足溫飽的農(nóng)民。盡管存在著一些資金，更多被他們所使用，但是我覺得他們也應(yīng)該享受到政府所提供的基本醫(yī)療保障。從農(nóng)村整體情況來看，農(nóng)村居民比城市居民的經(jīng)濟狀況差得多，政府資金確確實實投入到了經(jīng)濟收入相對較低的群體上。
第二，只要有共付制度，就必然會存在受益不均的問題。大家可以想像，如果讓患者自付醫(yī)療費用的話，總是收入高的人支付能力高一些，收入低的支付能力低一些。不光是合作醫(yī)療存在這個問題，我們的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險也存在這個問題，這說明受益不均不是合作醫(yī)療本身所具有的問題，只要有醫(yī)療保險，只要有共付制度就會存在這個問題。
你說如何解決這個問題，那除非采取免費的醫(yī)療，而免費的醫(yī)療又會帶來其他的問題，比如說道德?lián)p害問題、不合理的醫(yī)療支出問題、醫(yī)療資源浪費問題等。
第三，由于這一制度剛起步，籌資水平和保障水平還不高，農(nóng)民需要自付相當比例的醫(yī)療費用，現(xiàn)在70%的醫(yī)療費用是由農(nóng)民自己支付的，如住院費用。這在一定程度上加重了受益不均的問題，隨著將來合作醫(yī)療的逐步推進，籌資水平和保障能力的不斷提高，自付水平不斷降低，就會緩解這個問題。另外，還可以采取一些有針對性的措施，加大貧困醫(yī)療救助的力度，緩解受益不均的問題。
[法制晚報記者]：我是法制晚報的記者，作為北京的媒體來說，我們也很關(guān)注北京市的情況。請問，北京是不是在29個省的試點之中？如果有的話，北京市的情況是怎樣的？在全國處在什么樣的位置？謝謝。
[吳明]：北京市是在29個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）范圍之內(nèi)的，但由于這次評估是對全國合作醫(yī)療運行情況的整體評價，我們沒有單獨對某些省（市）的資料進行研究和分析。但據(jù)我了解，從北京市目前開展合作醫(yī)療情況來看，因為北京市的經(jīng)濟狀況比較好，所以政府和農(nóng)民的籌資水平相應(yīng)比其他地區(qū)要高一些，像上海也基本上是這個狀況，籌資水平高必然保障水平也會高。在很大程度上，更有助于促進農(nóng)民基本醫(yī)療服務(wù)的可及性的改善。當然北京市具體的籌資水平和補償水平的數(shù)字，抱歉，我說不上來，但總體情況是這樣的。謝謝。
[中國財經(jīng)報記者]：現(xiàn)在農(nóng)民對新農(nóng)合制度有何評價？
[高軍]：因為新農(nóng)合制度是希望使廣大農(nóng)民受益的制度，我們這次評估情況來看，剛才幾位發(fā)言人也提到了，農(nóng)民在提高利用水平和降低直接的醫(yī)療經(jīng)濟負擔方面都獲得了明顯的受益，因此在我們這次入戶調(diào)查的情況來看，絕大多數(shù)的參合農(nóng)民都是十分歡迎新農(nóng)合制度。在我們調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，差不多有90%的參合農(nóng)民都希望在明年繼續(xù)參加合作醫(yī)療，同時在我們調(diào)查沒有參合的農(nóng)民也有一半左右，希望在下一年度加入到這個制度中來，從總體來講，制度是被廣大農(nóng)民所接受和擁護的。當然，對任何一個制度的認識，在群體中總有千差萬別的認識，在本身開展過程中也會存在一些差異和實施上的不同，所以在當前新的制度的建立過程中，也不能要求被全部的農(nóng)民所接受。
[王延中]：剛才高主任說了農(nóng)民對合作醫(yī)療的評價，實際上也是這次我們的評估重點，因為新型農(nóng)村合作醫(yī)療是邁向農(nóng)民的，農(nóng)民對這個制度有沒有信心，或者是否愿意參合，這是我們需要得到的結(jié)論，目前來說還是比較樂觀的，我們進行了1471戶入戶補充調(diào)查，這個補充調(diào)查里發(fā)現(xiàn)大多數(shù)農(nóng)民，70%以上農(nóng)民是對新型合作醫(yī)療是滿意的，希望明年能夠繼續(xù)參加。沒有參加的，也有這樣的愿望表示參加新農(nóng)合。這是他們對制度的一個主觀感受。
另外關(guān)于醫(yī)療費用補償方面，因為目前醫(yī)療費用上漲還是一個很大的問題，補償率又比較低，補償25.7%，得到補償?shù)霓r(nóng)民的面還不是特別多，得到住院補償農(nóng)民還不到10%，有這么多人愿意參加，說明廣大農(nóng)民的參合意識。而平時很多農(nóng)民得不到補償，他們還愿意參加，說明他們愿意通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對自身健康建立保障。對于政府出資為農(nóng)民辦醫(yī)療保障，還是給予很高的評價。
高主任也提到，個別農(nóng)民的補償費很少，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能否解決保障問題有疑問，這是如何使我們的保障水平、出資水平得到進一步提高，真正使大多數(shù)人得病不再是恐懼的事情，或者是大多數(shù)農(nóng)民可以得到幫助，這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的一個方向。對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度總的評價是樂觀的。
也有一個相應(yīng)的問題，目前這個制度是自愿參合的，不是強制性的制度，有70%多的參合率，這個數(shù)據(jù)本身就說明對這個制度的支持。但自愿參合在籌資方面管理難度還是有的，這是剛才介紹過程當中說到需要做工作，才能使籌資比較順利。也涉及到對制度的評價，自愿參合的制度在試點階段要堅持基本原則，將來也要根據(jù)實際情況加以調(diào)整，使農(nóng)民的合作醫(yī)療保障制度建立健全起來。
[鄧海華]：新聞發(fā)布會到此結(jié)束，謝謝臺上的各位專家，也謝謝各位記者光臨我們今天的新聞發(fā)布會。
