職工醫(yī)保個人賬戶下月起“家庭共濟”
門診報銷待遇大幅提高 個人賬戶使用范圍擴大

■ 職工醫(yī)保門（急）診最高支付限額由7500元提高到9000元

■ 職工參保人通過綁定親屬（配偶、父母、子女）實現(xiàn)家庭共濟

■ 開通醫(yī)保個人賬戶共濟功能后，可隨時對使用人進行調(diào)整和變更

■ 今年起不再向職工醫(yī)保個人金融賬戶注資，已打入部分仍可取現(xiàn)使用

■ 參保人員在藥店買藥可以按照處方流轉(zhuǎn)醫(yī)院的報銷政策執(zhí)行

■ 慢性病患者可根據(jù)病情需要開具不超過12周的長期用藥處方

記者6月27日從市政府新聞辦召開的新聞發(fā)布會上獲悉，按照市政府辦公廳關于健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度實施辦法，個人賬戶家庭共濟功能將自7月1日起正式實施。市醫(yī)保局副局長高連歡就有關情況做政策解讀。

據(jù)介紹，今年1至5月，我市職工醫(yī)保普通門診刷卡就醫(yī)2196萬人次，醫(yī)保基金支付金額45億元。關于健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度實施辦法正式印發(fā)，對標國家文件要求重點做了以下幾個方面改革：

第一，改革個人賬戶計入辦法，增強統(tǒng)籌基金的共濟功能，提高抗風險能力。按照國家要求，職工醫(yī)保單位繳費部分全部進入統(tǒng)籌基金管理，也就是用人單位繳費部分中的0.8%、1.2%不再劃入個人賬戶，個人繳費部分的2%繼續(xù)劃入個人賬戶不變。退休人員個人賬戶目前已實行定額劃入，不在本次改革范圍。

第二，提高門（急）診最高支付限額。將職工醫(yī)保門（急）診最高支付限額，由改革前的7500元提高到9000元。據(jù)測算，每年將減負7.5億元，惠及我市630余萬名參保人員。其中，起付線至5500元（含）部分，支付比例在一、二、三級醫(yī)院分別為75%、65%、55%，5500元至9000元（含）部分，支付比例在各級醫(yī)院統(tǒng)一為55%。同時完善了藥店報銷政策，參保人員在定點零售藥店購藥，按照開具外配處方的定點醫(yī)療機構相關報銷規(guī)定執(zhí)行。

第三，動態(tài)調(diào)整門（急）診起付標準。主要是對職工醫(yī)保起付標準按照上一年度所公布的職工年均工資的1%確定，并適度向退休人員傾斜。

第四，規(guī)范個人賬戶使用范圍。對職工醫(yī)保個人賬戶不再實施注資管理，自今年1月起，不再向金融賬戶進行注資，已打入金融賬戶的部分仍可取現(xiàn)使用。建立共濟機制，個人賬戶可以用于本人及家屬（配偶、父母、子女）在定點醫(yī)療機構就醫(yī)診療或在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材所發(fā)生的由個人負擔的費用，也就是個人賬戶部分，實現(xiàn)本人使用與家屬使用的共濟。

此外，政策上還安排了一些特殊措施，比如門診統(tǒng)籌待遇適當向退休人員傾斜，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍，進一步完善門診保障的付費方式等。

自2022年7月1日起，我市正式啟動醫(yī)保個人賬戶家庭共濟功能。據(jù)了解，按照統(tǒng)賬結合模式繳費的參保職工和退休人員建立醫(yī)保個人賬戶。截至5月底，全市634萬職工醫(yī)保參保人員中，有個人賬戶的為486萬人，占76.6%。改革后，職工醫(yī)保個人賬戶根據(jù)不同人群分為不同的劃撥標準。其中，在職職工為本人參保繳費基數(shù)的2%，即個人繳納的基本醫(yī)療保險的所有金額全部劃入醫(yī)保個人賬戶。退休人員不滿70歲的，每月40元，全年480元；滿70歲的，每月50元，全年600元；新中國成立前參加革命工作的老工人每月60元，全年720元。

職工基本醫(yī)療保險參保人通過綁定自己的親屬（配偶、父母、子女），可將醫(yī)保個人賬戶余額用于支付上述家屬在定點醫(yī)療機構就醫(yī)診療，或在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個人負擔費用，實現(xiàn)家庭共濟。參保人員可就近前往各區(qū)醫(yī)保分中心現(xiàn)場辦理，也可通過線上自助辦理。開通醫(yī)保個人賬戶共濟功能，無辦理時限等規(guī)定，無需集中辦理，開通后可隨時對使用人進行調(diào)整和變更。

據(jù)介紹，改革后，劃入個人賬戶的資金仍然歸個人所有，權利沒有改變。在職人員繳納的基本醫(yī)保費繼續(xù)全部劃入個人賬戶沒有變化。退休人員劃入個人賬戶的金額繼續(xù)按照現(xiàn)行的標準保持不變，仍然由統(tǒng)籌基金按照定額劃入。同時，大幅提高了門診報銷待遇，擴大了個人賬戶使用范圍，實現(xiàn)了家庭共濟使用，提高了使用效能。

實施辦法還明確參保人員在藥店買藥，可以按照處方流轉(zhuǎn)醫(yī)院的報銷政策執(zhí)行；對診療明確、病情穩(wěn)定且需要長期服用同種藥物的慢性病患者，在保障用藥安全的前提下，接診醫(yī)師可根據(jù)病情需要開具不超過12周的長期用藥處方，醫(yī)保部門按規(guī)定予以報銷。（記者 廖晨霞）