更多門診費(fèi)用可以報(bào)銷了，個(gè)人賬戶也將能給家人用了
做強(qiáng)全民醫(yī)保 護(hù)衛(wèi)全民健康

中國(guó)基本醫(yī)療保障制度建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大、保障水平逐步提升。2020年全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。

中國(guó)建立了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，為維護(hù)人民健康發(fā)揮了積極的作用。

“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要提出，要健全全民醫(yī)保制度，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍等。

一系列醫(yī)保改革紅利不斷釋放，將更好守護(hù)群眾的生命健康，不斷增強(qiáng)人們的獲得感、幸福感、安全感。

實(shí)現(xiàn)全民覆蓋

醫(yī)保的本質(zhì)是互助共濟(jì)

在國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北京醫(yī)院原院長(zhǎng)王建業(yè)看來(lái)，近年來(lái)中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率一直保持在95%以上，醫(yī)療保障制度基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，城鄉(xiāng)居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷下降，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用水平不斷提高，“這是一個(gè)了不起的成績(jī)！”

20多年來(lái)，中國(guó)先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保?。2016年，國(guó)務(wù)院決定將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合二為一，整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保?。

“我國(guó)全民醫(yī)療保障制度的主體，是由個(gè)人和單位繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助等多種籌資渠道構(gòu)成的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！眹?guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非對(duì)本報(bào)記者表示，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)籌資公平和醫(yī)療服務(wù)可及性的公平。

“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)就是互助共濟(jì)。”顧雪非說(shuō)，醫(yī)保的本質(zhì)是健康的人幫助不健康的人，年輕人幫助老年人，是一個(gè)互助共濟(jì)的機(jī)制，“在我們個(gè)人的生命周期中，年老時(shí)期的疾病風(fēng)險(xiǎn)往往高于年輕時(shí)期；從社會(huì)總體收入結(jié)構(gòu)來(lái)看，低收入人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)往往高于中高收入人群。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)脫離了繳費(fèi)與待遇完全對(duì)等精算原則的影響，體現(xiàn)了社會(huì)互助共濟(jì)的特性?！?/p>

同時(shí)也要看到，受經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金支撐能力所限，醫(yī)保不能脫離當(dāng)前發(fā)展階段，保障范圍要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，現(xiàn)階段醫(yī)保水平離老百姓的需求還有差距，保障不平衡、不充分的問題還存在，這就要求把有限的錢用在刀刃上。

“醫(yī)保是一種共建共享的互助共濟(jì)，不要片面理解為繳費(fèi)高了就不好?！鳖櫻┓潜硎?，醫(yī)保待遇取決于籌資水平，適度提高個(gè)人繳費(fèi)，一方面有利于制度的可持續(xù)性，另一方面有助于提高醫(yī)保待遇，讓老百姓有更多獲益。

轉(zhuǎn)換保障模式

增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能

更多門診費(fèi)用醫(yī)保能報(bào)銷了；個(gè)人賬戶也能給父母、子女等家庭成員共濟(jì)使用；老年人看病報(bào)銷更多……對(duì)于參保職工來(lái)說(shuō)，這一連串好消息源于近日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（簡(jiǎn)稱《意見》）。

“《意見》總的考慮，是推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式。通過(guò)將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷，來(lái)增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ埽嵘鸬氖褂眯?。”國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫日前在國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上表示。

《意見》提出，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍；符合條件的零售藥店納入統(tǒng)籌基金的結(jié)算范圍，在定點(diǎn)藥店購(gòu)買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用可以由個(gè)人賬戶支付，符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)也可以納入基本醫(yī)療保障范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步。

對(duì)于參保職工來(lái)說(shuō)，這意味著可以報(bào)銷更多普通門診費(fèi)用，在藥店買藥、網(wǎng)上看病也可以用醫(yī)保報(bào)銷。門診報(bào)銷多了，不僅能提高參保人醫(yī)療保障水平，還能從根本上杜絕“小病大養(yǎng)”現(xiàn)象的發(fā)生。

“原來(lái)統(tǒng)籌基金只管住院，個(gè)人賬戶管門診，導(dǎo)致老百姓但凡要報(bào)銷就得去住院?，F(xiàn)在門診也同樣可以報(bào)銷，不需要去住院了?！标惤鸶φf(shuō)。

健全門診保障

對(duì)于老年人是重大利好

由于老年人對(duì)慢性病、特殊疾病的保障需求較高，門診共濟(jì)保障機(jī)制建立后，老年人受益面更廣、受益程度更深?！拔覈?guó)把應(yīng)對(duì)人口老齡化作為重要的民生保障工程，醫(yī)療保障在制度建設(shè)過(guò)程中也非常關(guān)注老年人的健康保障。”國(guó)家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東表示。

《意見》提出，普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步，其中明確要求各地在此基礎(chǔ)上對(duì)退休的老年人再給予傾斜支付。

“這次健全門診保障機(jī)制，專門提出要進(jìn)一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種?！狈l(wèi)東說(shuō)，將費(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)的疾病門診費(fèi)用也逐步納入門診保障范圍，用統(tǒng)籌基金支付的門診慢、特病保障加強(qiáng)了，對(duì)老年人來(lái)說(shuō)是重大利好。

“實(shí)際上這次改革是兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)?！狈l(wèi)東表示，大共濟(jì)就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來(lái)實(shí)行共濟(jì)保障；小共濟(jì)就是由個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)，職工個(gè)人賬戶使用的范圍拓展了，原來(lái)個(gè)人的賬戶只能支付自己的醫(yī)療費(fèi)，現(xiàn)在拓展到了配偶、父母、子女等家庭成員，比如患病的父母可以用子女個(gè)人賬戶去看病、買藥，將減輕家庭的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

此次改革中，個(gè)人賬戶改革備受關(guān)注。職工單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，而是全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。改革后個(gè)人賬戶計(jì)入將減少，該如何看待這個(gè)問題？

“個(gè)人賬戶新計(jì)入的減少，并不意味著整體保障功能降低。”陳金甫強(qiáng)調(diào)，個(gè)人賬戶改革后，個(gè)人積累仍然歸個(gè)人所有，權(quán)益沒變，單位繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，形成了新的保障機(jī)制，賬戶資金用“活”了，使用范圍更寬了，有助于提高普通門診保障能力，意味著門診共濟(jì)保障制度的建立、擴(kuò)大、健全、增強(qiáng)。新的保障機(jī)制總體上能實(shí)現(xiàn)基金平衡轉(zhuǎn)移，使保障效能顯著放大，可以達(dá)到共濟(jì)保障、代際保障、提升管理效能的制度結(jié)果。

醫(yī)保功能升級(jí)

從被動(dòng)支付到戰(zhàn)略購(gòu)買

“共濟(jì)保障不是個(gè)人收入?！标惤鸶χ赋觯绻彦X都放到每個(gè)人的口袋里，是清楚明白了，卻發(fā)揮不出共濟(jì)保障的作用?！澳贻p的時(shí)候沒病，到老年要用的時(shí)候，僅僅靠個(gè)人積累是有限的，而社會(huì)積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。保險(xiǎn)共濟(jì)機(jī)制就是用大數(shù)法則化解社會(huì)群體的風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

“從基金效能看，醫(yī)保部門用這筆錢不僅是給參保人買單，還要去和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企博弈，通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)基金的有效管理，將制度效應(yīng)、服務(wù)績(jī)效以及管理績(jī)效同步提升在共濟(jì)保障里面。”陳金甫說(shuō)。

“醫(yī)保不是對(duì)參保人直接支付現(xiàn)金，而是購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)?！鳖櫻┓潜硎?，這是醫(yī)療保障的特殊性，是醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)的根本區(qū)別，也是醫(yī)療救助與最低生活保障制度的根本差異。

“在醫(yī)療保障制度基本覆蓋全民的情況下，醫(yī)保的角色要從被動(dòng)的醫(yī)療費(fèi)用支付方轉(zhuǎn)變到主動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略購(gòu)買者，這將激發(fā)醫(yī)保功能升級(jí)?！鳖櫻┓潜硎荆趥鹘y(tǒng)的被動(dòng)支付模式下，醫(yī)保部門主要關(guān)注醫(yī)?；鸬氖罩胶猓瑢?duì)于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率、公平等問題關(guān)注較少；而轉(zhuǎn)型為戰(zhàn)略購(gòu)買者后，醫(yī)保部門不僅要考慮風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，還要考慮醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效改善、人群健康等目標(biāo)，戰(zhàn)略購(gòu)買的核心思想是用既有的基金投入獲得最大的健康產(chǎn)出，參保人群健康最大化才是終極目標(biāo)。(記者 王美華)