守護(hù)好百姓的“救命錢”
醫(yī)療保障部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保群眾的共同責(zé)任

醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹翱床″X”、“救命錢”，必須管住、用好。

截至目前，全省醫(yī)療保障部門已檢查全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)23395家、處理5158家，拒付、追回或組織退回違規(guī)醫(yī)療保障基金1.53億元，暫停定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議892家，解除定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議112家，行政處罰51家，移送司法機(jī)關(guān)6家……力度空前。

維護(hù)醫(yī)保基金安全是一盤大棋

“醫(yī)療保障基金不能成為新的‘唐僧肉’?！贬t(yī)療保障局作為監(jiān)管部門，責(zé)無旁貸。同時(shí)，也需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保者、第三方機(jī)構(gòu)等社會力量的共同努力。

省醫(yī)療保障局成立以來，一直把加強(qiáng)基金監(jiān)管作為首要任務(wù)，組織指導(dǎo)全省強(qiáng)化基金監(jiān)管手段，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。通過現(xiàn)場檢查、飛行檢查與交叉檢查、線上智能監(jiān)控、引入第三方參與監(jiān)管和監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾相結(jié)合手段，將醫(yī)療保障基金使用的安全網(wǎng)越織越密。

哈爾濱、海倫等地聘請第三方協(xié)議監(jiān)管檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，取得了積極效果。

建立省級醫(yī)療保障基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度，成員單位由醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)、藥監(jiān)、稅務(wù)等部門和單位組成。省醫(yī)療保障局為牽頭部門。

動員一切可以動員的力量，以高度的政治責(zé)任感和使命感守護(hù)群眾的“救命錢”。這盤大棋，棋眼是人民的利益。

守好“救命錢”需要監(jiān)管與自律共同發(fā)力

今年10月至今，省醫(yī)療保障局連續(xù)5次召開由醫(yī)院主管副院長、醫(yī)保科科長參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)管座談會，調(diào)研、懇談、交換意見。對參會者觸動很大，這樣的會過去沒有過，這么密集，更是空前。

近日，省醫(yī)療保障局又召集10余家醫(yī)院的“大院長”座談?！搬t(yī)療保障局是醫(yī)療保障政策的制定者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是政策制定參與者也是執(zhí)行者，廣大參保群眾是受益者，維護(hù)好基金安全是我們共同的責(zé)任”“醫(yī)療保障局和醫(yī)院的共同目標(biāo)還是把醫(yī)?；鸶玫赜弥诿?，更多地惠及百姓。”在這場“面對面”的交流與溝通中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人紛紛表態(tài)，希望在這場共同維護(hù)基金安全的戰(zhàn)役中加強(qiáng)行業(yè)自律，破解更深層次的難題。

省醫(yī)療保障局主要負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)療保障部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕不是簡單的監(jiān)管和被監(jiān)管的關(guān)系，而是需要更好通過交流，創(chuàng)新方式，形成合力，探索如何管住用好醫(yī)保基金，破解存在的難題方法與途徑。

醫(yī)療保障部門要始終堅(jiān)持底線思維，切實(shí)維護(hù)好基金安全，防范風(fēng)險(xiǎn)隱患，確保醫(yī)療保障基金平穩(wěn)運(yùn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化內(nèi)部管理，嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)診療規(guī)范，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

在省醫(yī)療保障局辦公室，記者看到了一份厚厚的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議范本，是今年我省在全國率先制定印發(fā)的《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議范本（2019版）》。通過協(xié)議方式對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保障經(jīng)辦部門明確了權(quán)利和義務(wù)。內(nèi)容涵蓋了診療服務(wù)、藥品和診療項(xiàng)目、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)管理、信息系統(tǒng)等涉及百姓就醫(yī)的方方面面，指導(dǎo)各地加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議管理，進(jìn)一步規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。

這個(gè)協(xié)議就是一條保障醫(yī)保參保人員合法權(quán)益、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?、促進(jìn)醫(yī)療保障制度可持續(xù)運(yùn)行的重要紅線，也是任何人都不能突破的道德底線。

最終還是讓參保群眾獲得更多實(shí)惠

管住用好醫(yī)保基金，需要不斷探索新模式，提高基金使用效率，最大程度地發(fā)揮應(yīng)有作用，保障廣大參保群眾的健康，同時(shí)也保障我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。

今年，我省著力推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，從“按項(xiàng)目付費(fèi)”逐步向“按病種付費(fèi)”的醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變。以前按項(xiàng)目付費(fèi)就是醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查、治療、護(hù)理等項(xiàng)目發(fā)生的數(shù)量，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付相應(yīng)的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了擴(kuò)大收入，過度檢查、過度醫(yī)療情況較為嚴(yán)重。而按病種付費(fèi)則是從臨床診療規(guī)范和路徑出發(fā)，根據(jù)每種疾病的診療需求，科學(xué)合理地設(shè)計(jì)不同疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)。這樣既能保障患者治療科學(xué)性，又合理地使用了醫(yī)?；?，更提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。目前，我省齊齊哈爾市按病種付費(fèi)數(shù)達(dá)到了1080種，為全國單病種付費(fèi)的典型。省直醫(yī)療保障按病種分值（點(diǎn)數(shù)法）結(jié)算改革試點(diǎn)也在穩(wěn)步推進(jìn)，哈爾濱市確定為國家按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)城市，牡丹江為省DRG試點(diǎn)城市，已啟動改革試點(diǎn)工作，這一國際上公認(rèn)的目前最科學(xué)的付費(fèi)方式，未來將會成為醫(yī)保付費(fèi)的最主要的方式。

另外，為了緩解我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資的問題，還在全省范圍內(nèi)開展醫(yī)?；痤A(yù)付費(fèi)方式。對按照協(xié)議約定服務(wù)參保群眾、誠信經(jīng)營好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提前預(yù)付部分醫(yī)保資金，既激發(fā)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提高服務(wù)參保群眾能力水平的動力，又減輕了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力。

通過多措并舉，在支持我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好發(fā)展的同時(shí)，營造了全社會共同關(guān)注、共同守護(hù)好百姓的“救命錢”的良好氛圍。（高海濤 劉暢言 記者 王瑩 王敏學(xué) 譚湘竹）