堵塞漏洞 嚴(yán)管參保居民“救命錢”
——《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》解讀

近日，省政府印發(fā)《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》，就醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管職責(zé)、預(yù)防與內(nèi)控、監(jiān)督檢查、責(zé)任追究等作了明確規(guī)定。

確保醫(yī)保基金安全是當(dāng)前醫(yī)保工作的首要任務(wù)

醫(yī)療保障是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”?！包h中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，沈陽民營醫(yī)院騙保案件曝光后，國家醫(yī)保局明確提出，確保醫(yī)?；鸢踩钱?dāng)前工作的首要任務(wù)，必須加強(qiáng)監(jiān)管，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處騙保行為。”省醫(yī)療保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人說，目前，國家醫(yī)保局正在制定《醫(yī)療保障基金監(jiān)管條例》。

對如何做好我省的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，省領(lǐng)導(dǎo)多次作出指示批示，明確要求研究有效措施，堵塞漏洞，嚴(yán)格醫(yī)保資金的內(nèi)部監(jiān)管和外部監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)防騙保案件發(fā)生。

“為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護(hù)醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益，省政府印發(fā)了該辦法，共六章42條，分為總則、監(jiān)管職責(zé)、預(yù)防與內(nèi)控、監(jiān)督檢查、責(zé)任追究和附則?！痹撠?fù)責(zé)人介紹，這一辦法是與社會保險法相配套的醫(yī)療保障基金監(jiān)管方面的專門規(guī)定。它的頒布實(shí)施，是我省醫(yī)保基金監(jiān)管制度建設(shè)進(jìn)程中的重要一步，對建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，規(guī)范醫(yī)?；鹗罩袨?，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為，防范和化解基金風(fēng)險，保障基金安全，維護(hù)參保人合法權(quán)益，具有十分重要的意義。

構(gòu)建內(nèi)外監(jiān)管相結(jié)合的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制

為切實(shí)防范化解醫(yī)保基金安全隱患，該辦法將預(yù)防與內(nèi)控相關(guān)內(nèi)容獨(dú)立成章，對現(xiàn)行有效的能夠保障醫(yī)?；鸢踩拇胧┻M(jìn)行了梳理，并使之制度化。

根據(jù)該辦法，政府要建立健全醫(yī)?；鸢踩?zé)任制、風(fēng)險預(yù)警機(jī)制、應(yīng)對預(yù)案和要情報告制度。推進(jìn)醫(yī)保待遇清單管理及醫(yī)保支付制度改革，統(tǒng)籌推進(jìn)個人賬戶管理，運(yùn)用數(shù)據(jù)測算分析和風(fēng)險評估等手段，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員行為。醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支時，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基金支出管理、控制不合理費(fèi)用，并會同財政部門調(diào)整繳費(fèi)和待遇支付政策。提出基金監(jiān)管信息化建設(shè)要求，要求推進(jìn)大數(shù)據(jù)歸集、分析、研判，逐步實(shí)現(xiàn)相關(guān)部門數(shù)據(jù)共享，構(gòu)建智能監(jiān)管和宏觀決策支持信息化支撐體系。

醫(yī)?；疬\(yùn)行鏈條長，涉及的層次、部門、環(huán)節(jié)較多，基金管理存在潛在風(fēng)險，需要進(jìn)一步明確政府相關(guān)部門職責(zé)，加強(qiáng)部門溝通、協(xié)作，構(gòu)建內(nèi)部監(jiān)管和外部監(jiān)管相結(jié)合的監(jiān)管機(jī)制。對此，該辦法規(guī)定，成立由醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門組成的醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議，及時協(xié)調(diào)解決醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的重大問題，實(shí)行聯(lián)合懲戒。同時，對相關(guān)部門在監(jiān)管方面的職責(zé)也進(jìn)行了梳理，明確了其監(jiān)管職責(zé)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過建立科學(xué)評價考核標(biāo)準(zhǔn)，健全準(zhǔn)入退出機(jī)制，綜合運(yùn)用協(xié)議管理、現(xiàn)場稽核、智能監(jiān)控等手段，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確對因違反服務(wù)協(xié)議被解除服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得與其簽訂服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保障行政部門可聘請第三方機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹎闆r以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制、待遇支付、協(xié)議簽訂等情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果作為監(jiān)管參考依據(jù)。

為增強(qiáng)該辦法的針對性和可操作性，我省對監(jiān)督檢查涉及的各項內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化。相關(guān)部門按各自職責(zé)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員及醫(yī)療救助對象等涉及醫(yī)保基金管理使用情況實(shí)施監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查可采取現(xiàn)場監(jiān)督檢查和非現(xiàn)場監(jiān)督檢查、內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督相結(jié)合的方式進(jìn)行，也可采取飛行檢查、聯(lián)合檢查等方式開展。辦法還詳細(xì)闡述了對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員及醫(yī)療救助對象進(jìn)行監(jiān)管的主要內(nèi)容，規(guī)范了發(fā)現(xiàn)問題后的處理流程。（記者 張淑會）