各區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

為切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵(lì)社會各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室、財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵(lì)暫行辦法>的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將《北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵(lì)實(shí)施細(xì)則(試行)》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

北京市醫(yī)療保障局
北京市財(cái)政局
2019年5月16日

北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵(lì)實(shí)施細(xì)則(試行)

第一條　為鼓勵(lì)舉報(bào)、有效防止和嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室、財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵(lì)暫行辦法>的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本細(xì)則。

第二條　公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報(bào)人)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、參保單位、參保人員以及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎勵(lì)的，適用本細(xì)則。

舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員或醫(yī)療保障部門聘請的社會監(jiān)督員，不適用本細(xì)則。

本細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等專項(xiàng)基金，以及醫(yī)療救助等資金。

第三條　本市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵(lì)工作。

第四條　本細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

(一)涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

1.誘導(dǎo)、騙取參保人員就醫(yī)；

2.無正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡；

3.人證不符、掛床住院、捏造診斷、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)；

4.偽造醫(yī)療文書或票據(jù)；

5.串換藥品、診療項(xiàng)目、耗材、物品等；

6.分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等；

7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他騙保行為。

(二)涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.無正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡；

2.串換藥品、耗材、物品等；

3.偽造、涂改處方，虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票；

4.為非定點(diǎn)零售藥店等機(jī)構(gòu)提供票據(jù)或刷卡記賬服務(wù)；

5.轉(zhuǎn)賣已報(bào)銷的藥品；

6.定點(diǎn)零售藥店的其他騙保行為。

(三)涉及參保單位的欺詐騙保行為

1.虛構(gòu)、隱瞞事實(shí)，逃避醫(yī)療保障繳費(fèi)義務(wù)或冒領(lǐng)、騙取醫(yī)療保障待遇;

2.參保單位的其他騙保行為。

(四)涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或票據(jù)；

2.以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥,串換藥品、診療項(xiàng)目；

3.用本人社?？樗碎_取藥品或診療項(xiàng)目；

4.將本人社?？ńo他人使用或持他人社保卡冒名就醫(yī)；

5.倒買倒賣已報(bào)銷的藥品、診療項(xiàng)目等；

6.虛假就醫(yī)、掛床住院；

7.參保人員的其他騙保行為。

(五)涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)；

2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用；

3.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的其他騙保行為。

(六)其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

第五條　市、區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)向社會公布本級舉報(bào)電話，接受舉報(bào)。舉報(bào)人還可以采取登陸網(wǎng)站、信函等渠道進(jìn)行舉報(bào)。

第六條　舉報(bào)人應(yīng)提供相關(guān)材料及證據(jù)，包括被舉報(bào)對象名稱、涉嫌違法違規(guī)行為、發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及相關(guān)人員等詳細(xì)信息，并對所舉報(bào)內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

第七條　鼓勵(lì)實(shí)名舉報(bào)，本細(xì)則所稱的實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

第八條　市醫(yī)療保障部門接到的舉報(bào)事項(xiàng),受理部門為市醫(yī)療保障行政部門。區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)明確本區(qū)舉報(bào)事項(xiàng)的受理部門。

各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日做出是否符合受理范圍的決定，并提出辦理意見。對不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)事項(xiàng),應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見,并說明原因。

對于涉及受理和查辦部門自身的舉報(bào)事項(xiàng)，應(yīng)另外指定部門負(fù)責(zé)受理和查辦。

第九條　下列舉報(bào)事項(xiàng)不予受理：

(一)無明確的被舉報(bào)對象或違法違規(guī)事實(shí)；

(二)舉報(bào)事項(xiàng)已經(jīng)受理正在調(diào)查過程中或已依法辦結(jié)；

(三)其他依法不予受理的情形。

第十條　市、區(qū)醫(yī)療保障部門查辦舉報(bào)事項(xiàng)的范圍：

(一)市醫(yī)療保障部門主要查辦以下舉報(bào)：

1.涉及舉報(bào)市級醫(yī)療保障部門的舉報(bào)事項(xiàng)；

2.在本市有重大影響且案情復(fù)雜的舉報(bào)事項(xiàng)；

3.上級部門確定由市醫(yī)療保障部門直接辦理的舉報(bào)事項(xiàng)。

(二)區(qū)醫(yī)療保障部門主要查辦以下舉報(bào)：

1.涉及本區(qū)范圍內(nèi)的相關(guān)舉報(bào)事項(xiàng)；

2.市醫(yī)療保障部門指定辦理的舉報(bào)事項(xiàng)。

對受理的本區(qū)重大舉報(bào)事項(xiàng)和市醫(yī)療保障部門指定辦理的舉報(bào)事項(xiàng)，要及時(shí)向市醫(yī)療保障部門報(bào)告調(diào)查處理意見。

(三)案情復(fù)雜或具有代表性的舉報(bào)事項(xiàng)，可由市、區(qū)醫(yī)療保障部門聯(lián)合辦理。

第十一條　市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為市級查辦部門。區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)明確本區(qū)負(fù)責(zé)舉報(bào)事項(xiàng)的查辦部門。對屬于受理范圍的舉報(bào)事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。

市醫(yī)療保障行政部門受理的舉報(bào)事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)在受理舉報(bào)后5個(gè)工作日內(nèi)，按照第十條有關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)交市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)醫(yī)療保障部門進(jìn)行查辦，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)在接到舉報(bào)事項(xiàng)后25個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)完畢，并同時(shí)將辦理結(jié)果上報(bào)市醫(yī)療保障行政部門。

區(qū)醫(yī)療保障部門直接受理的舉報(bào)事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)完畢，并同時(shí)將辦理結(jié)果，附相關(guān)材料，上報(bào)市醫(yī)療保障行政部門。

情況復(fù)雜確需延期的，經(jīng)所在單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案后，可以延長至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)所在單位集體研究，并報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案后，可以適當(dāng)延長，但原則上不超過6個(gè)月。備案手續(xù)應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成。

第十二條　舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列情形的，給予獎勵(lì)：

(一)舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；

(二)舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

(三)舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎勵(lì)。

第十三條　醫(yī)療保障部門按照查實(shí)金額的一定比例，對符合條件的舉報(bào)人予以獎勵(lì)，每起案件的獎勵(lì)金額原則上不超過10萬元。具體獎勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保單位造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào)，查實(shí)金額50萬元以下(含50萬元)，按照查實(shí)金額的2%給予獎勵(lì)，按此計(jì)算不足500元的，給予500元獎勵(lì)；查實(shí)金額50萬元以上的，按照查實(shí)金額的4%給予獎勵(lì)。

2.對參保個(gè)人造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào)，查實(shí)金額1萬元以下(含1萬元)，按照查實(shí)金額的10%給予獎勵(lì)，按此計(jì)算不足200元，給予200元獎勵(lì)。查實(shí)金額1萬元以上的，按照查實(shí)金額的10%進(jìn)行獎勵(lì)，在此基礎(chǔ)上再增加獎勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)500元。

3.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和參保個(gè)人共同造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào)，獎勵(lì)金額按照第十三條第1款標(biāo)準(zhǔn)給予獎勵(lì)。

4.舉報(bào)欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵(lì)。

第十四條　兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎勵(lì)對象。聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎勵(lì)額度進(jìn)行獎勵(lì)，獎金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

第十五條　市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對查實(shí)舉報(bào)事項(xiàng)的舉報(bào)人有關(guān)信息進(jìn)行核實(shí)、獎勵(lì)金審核和申請上報(bào)工作。市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)對符合條件的舉報(bào)人獎勵(lì)金審批和發(fā)放工作。

舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)辦結(jié)后10個(gè)工作日內(nèi)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)醫(yī)療保障部門對愿意得到舉報(bào)獎勵(lì)金的舉報(bào)人身份信息等進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，提出擬授予獎勵(lì)意見，并附案件相關(guān)材料，報(bào)市級醫(yī)療保障行政部門。

市級醫(yī)療保障行政部門審批后，通知舉報(bào)人到指定地點(diǎn)辦理確認(rèn)手續(xù)。舉報(bào)人接到獎勵(lì)通知之日起三個(gè)月內(nèi)，由本人或者受托人辦理確認(rèn)手續(xù)，逾期未辦理的，視為自動放棄。

舉報(bào)人辦理手續(xù)時(shí)應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號信息等，委托他人辦理的，受托人還應(yīng)當(dāng)提供舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人有效身份證明。

舉報(bào)獎勵(lì)資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。舉報(bào)人辦理確認(rèn)手續(xù)后，市級醫(yī)療保障部門將獎勵(lì)資金支付到舉報(bào)人指定賬戶，支付獎勵(lì)資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。

第十六條　本細(xì)則所規(guī)定的舉報(bào)獎勵(lì)資金由市財(cái)政在年度預(yù)算中予以安排。舉報(bào)獎勵(lì)專項(xiàng)資金按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定，單獨(dú)列賬，專款專用。專項(xiàng)資金的管理、使用情況，接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查。

第十七條　各級醫(yī)療保障部門和相關(guān)單位應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)益，不得向任何單位或個(gè)人泄露舉報(bào)人的姓名、單位、住址等相關(guān)信息;不得向被調(diào)查單位或被調(diào)查人出示舉報(bào)材料;舉報(bào)材料和調(diào)查記錄等有關(guān)材料各級醫(yī)療保障部門及時(shí)立卷歸檔,未經(jīng)批準(zhǔn)不得查閱。因泄露舉報(bào)相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

第十八條　嚴(yán)禁虛假舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第十九條　本細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自《國家醫(yī)療保障局辦公室、財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵(lì)暫行辦法>的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)印發(fā)之日(2018年11月29日)起執(zhí)行。