《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》公開征求意見

為加強醫(yī)療保障法制建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益，我局研究起草了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在2019年5月10日前，通過以下途徑和方式提出意見。

1、電子郵箱：zyf@nhsa.gov.cn；jjjgs@nhsa.gov.cn

2、通訊地址：北京市西城區(qū)月壇北小街2號-9，國家醫(yī)療保障局，郵編100830

國家醫(yī)療保障局
2019年4月11日

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例
（征求意見稿）

第一章　總　則

第一條【目的依據(jù)】為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益，根據(jù)有關(guān)法律，制定本條例。

第二條【適用范圍】本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)管。

本條例所稱醫(yī)療保障基金是指職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等專項基金。

大病保險、長期護理保險以及其他醫(yī)療保障資金的監(jiān)督管理，依照本條例執(zhí)行。

第三條【基本原則】醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管應(yīng)當(dāng)堅持依法監(jiān)管、客觀公正、權(quán)責(zé)一致；堅持政府主導(dǎo)、社會參與、自我約束；堅持預(yù)防與查處、激勵與處罰相結(jié)合。

第四條【政府責(zé)任】國家對醫(yī)療保障基金使用實行嚴(yán)格監(jiān)管。

省、自治區(qū)、直轄市人民政府依據(jù)本條例建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度，保障醫(yī)療保障基金安全、有效使用。

縣級以上人民政府應(yīng)加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管能力建設(shè)，鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī)療保障基金的監(jiān)督。

第二章　監(jiān)管機構(gòu)

第五條【部門責(zé)任】國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，縣級以上人民政府其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作。

第六條【醫(yī)療保障行政部門】醫(yī)療保障行政部門依法監(jiān)管使用醫(yī)療保障基金的醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥服務(wù)費用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。

醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)療保障監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）、協(xié)議管理醫(yī)師藥師、參保人員及醫(yī)療救助對象遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)的情況實施監(jiān)管。

第七條【監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)】醫(yī)療保障監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)受醫(yī)療保障行政部門委托，開展醫(yī)療保障監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

第八條【監(jiān)督協(xié)議履行】縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂、履行定點服務(wù)協(xié)議情況，監(jiān)督經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽查審核。

第九條【聯(lián)合監(jiān)管】縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)工作需要聯(lián)合相關(guān)部門開展多部門聯(lián)合檢查。

第十條【第三方監(jiān)管】縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以聘請符合條件的第三方機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)療保障基金的醫(yī)藥服務(wù)行為進行調(diào)查，對經(jīng)辦機構(gòu)建立和執(zhí)行內(nèi)部控制制度、支付醫(yī)療保障待遇、簽訂服務(wù)協(xié)議等管理使用醫(yī)療保障基金情況進行審計或協(xié)助調(diào)查。

第三章　監(jiān)管方式

第十一條【檢查方式】縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)采取日常監(jiān)督和專項監(jiān)督、現(xiàn)場監(jiān)督檢查和非現(xiàn)場監(jiān)督檢查、內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督相結(jié)合等方式對經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員及醫(yī)療救助對象等進行監(jiān)督檢查。

第十二條【信用管理】國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負責(zé)全國醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理工作，納入社會信用體系，具體辦法由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負責(zé)制定。

第十三條【信息報告】國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度?？h級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)報告信息的檢查、抽查、分析、運用，對發(fā)現(xiàn)的問題依法處理。

第十四條【飛行檢查】國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門建立飛行檢查工作機制。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負責(zé)組織實施全國范圍內(nèi)的飛行檢查。省級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)組織實施本行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查。

第十五條【智能監(jiān)控】縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)創(chuàng)新監(jiān)管方式，推廣信息技術(shù)手段在基金監(jiān)管領(lǐng)域的使用，構(gòu)建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，實現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋，提升監(jiān)管實效。

第十六條【舉報獎勵】縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立欺詐騙保舉報獎勵制度，規(guī)范線索查辦，依法保護舉報人合法權(quán)益。經(jīng)查證屬實的，按相關(guān)規(guī)定對舉報人予以獎勵。

任何單位和個人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違規(guī)違法行為進行舉報、投訴。

第十七條【人大監(jiān)督】縣級以上人民政府醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作應(yīng)當(dāng)接受本級人民代表大會及其常務(wù)委員會監(jiān)督。

第十八條【社會監(jiān)督】縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督和激勵機制，可通過開展參保人員及醫(yī)療救助對象滿意度調(diào)查、引入第三方評估、聘請社會監(jiān)督員、加強定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)自律等方式，鼓勵社會各方參與醫(yī)療保障監(jiān)督。

第四章　監(jiān)管內(nèi)容

第十九條【經(jīng)辦機構(gòu)】醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）根據(jù)國家有關(guān)基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度建立健全醫(yī)療保障基金內(nèi)部控制制度；

（二）建立與定點醫(yī)藥機構(gòu)集體談判協(xié)商機制，依法簽訂并履行服務(wù)協(xié)議；

（三）依照協(xié)議約定對定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)行為開展稽查審核；

（四）依照協(xié)議約定對定點醫(yī)藥機構(gòu)違約行為進行處理，需要給予行政處罰的，移交同級醫(yī)療保障行政部門；

（五）不得組織或參與偽造變造證明材料騙取、侵占、挪用醫(yī)療保障基金；

（六）法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議規(guī)定的其他義務(wù)。

第二十條【定點醫(yī)藥機構(gòu)】定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員提供醫(yī)療保障服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）嚴(yán)格履行醫(yī)療保障管理規(guī)定和協(xié)議約定；

（二）按要求向醫(yī)療保障行政部門報告監(jiān)管所需信息，并對信息的真實性和完整性負責(zé)；

（三）向參保人員及醫(yī)療救助對象出具醫(yī)藥費用詳細單據(jù)及相關(guān)資料；

（四）核驗參保人員及醫(yī)療救助對象的醫(yī)療保障有效憑證，做到人證相符；

（五）對涉嫌欺詐、騙保的行為予以制止，情節(jié)嚴(yán)重的向醫(yī)療保障行政部門舉報；

（六）不得偽造變造處方、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄、財務(wù)賬目等材料騙取醫(yī)療保障基金；

（七）醫(yī)療保障管理的其他規(guī)定。

第二十一條【協(xié)議管理醫(yī)師藥師】納入?yún)f(xié)議管理的定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含可單獨執(zhí)業(yè)的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）及藥師、定點零售藥店執(zhí)業(yè)藥師提供醫(yī)療保障醫(yī)藥服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）根據(jù)醫(yī)療保障管理規(guī)定和協(xié)議約定提供醫(yī)藥服務(wù)；

（二）醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師藥師管理規(guī)定；

（三）不得偽造變造處方、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄、財務(wù)賬目等材料騙取醫(yī)療保障基金；

（四）醫(yī)療保障管理的其他規(guī)定。

第二十二條【個人義務(wù)】參保人員及醫(yī)療救助對象使用醫(yī)療保障基金就診、購藥，應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）持本人醫(yī)療保障有效憑證就診、購藥并主動出示接受查驗，不得將本人醫(yī)療保障有效憑證出租（借）給他人；

（二）不得偽造變造證明材料騙取醫(yī)療保障基金；

（三）醫(yī)療保障管理的其他規(guī)定。

第二十三條【教唆幫助】任何單位和個人不得組織、教唆、利誘、脅迫、幫助他人欺詐騙取醫(yī)療保障基金。

第二十四條【積極配合】被檢查對象接受醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查時，應(yīng)積極配合，按要求提供所需資料，不得拒絕檢查、虛報、謊報、瞞報。

第二十五條【保密規(guī)定】醫(yī)療保障行政部門和其他有關(guān)行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員不得將獲得的資料或了解的情況用于基金管理以外的任何其他目的，不得泄露當(dāng)事人的個人隱私和商業(yè)秘密。

第五章　法律責(zé)任

第二十六條【違約處理】對于定點醫(yī)藥機構(gòu)通過不合理醫(yī)療行為、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或其他方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)簽訂的服務(wù)協(xié)議，給予警示約談、限期整改、暫停撥付、暫?？剖医Y(jié)算、暫停醫(yī)（藥）師服務(wù)資格、中止醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、暫停醫(yī)藥機構(gòu)定點協(xié)議直至解除協(xié)議。

經(jīng)辦機構(gòu)未按服務(wù)協(xié)議約定履行義務(wù)的，定點醫(yī)藥機構(gòu)可以向醫(yī)療保障行政部門投訴舉報，經(jīng)核查屬實的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期改正，視情節(jié)輕重對經(jīng)辦機構(gòu)主管人員和責(zé)任人員給予相應(yīng)處分。

第二十七條【違法違規(guī)處罰】醫(yī)療保障行政部門根據(jù)違法違規(guī)情形有權(quán)作出以下處罰：警告、沒收違法所得并處違法數(shù)額二倍以上五倍以下罰款、責(zé)令經(jīng)辦機構(gòu)中止或解除醫(yī)（藥）師服務(wù)資格、責(zé)令經(jīng)辦機構(gòu)中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、納入失信聯(lián)合懲戒對象名單、移送有關(guān)行政部門。

有關(guān)行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法違規(guī)情形給予責(zé)令停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）許可證、吊銷執(zhí)業(yè)資格等行政處罰。對違法違規(guī)的公職人員依法給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第二十八條【情節(jié)輕微】有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門給予警示約談，造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回醫(yī)療保障基金，并處違法數(shù)額二倍罰款：

（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)無正當(dāng)理由不按時向醫(yī)療保障行政部門報告信息的，首次漏報、少報、瞞報信息的；

（二）醫(yī)藥服務(wù)行為真實存在，但申報項目、金額與真實服務(wù)行為不相符，差別不大的；

（三）其他社會影響不大、情節(jié)輕微的違法行為。

第二十九條【情節(jié)較重】有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門通知經(jīng)辦機構(gòu)中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個月；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回醫(yī)療保障基金，并處違法數(shù)額三倍罰款：

（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)向醫(yī)療保障行政部門漏報、少報信息2次及以上的；

（二）醫(yī)藥服務(wù)行為部分真實，但所申報數(shù)量與實際情況不符的；

（三）1年后2年內(nèi)再次發(fā)生第二十八條違法行為的；

（四）違法數(shù)額較大的；

（五）其他社會危害后果較重的違法行為。

第三十條【情節(jié)嚴(yán)重】有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門通知醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)（藥）師服務(wù)資格，三年內(nèi)不得申請醫(yī)保資格；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回醫(yī)療保障基金，并處違法數(shù)額四倍罰款：

（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)向醫(yī)療保障行政部門隱瞞不報信息2次及以上的；

（二）偽造、變造票據(jù)處方騙取醫(yī)療保障基金支出，或倒賣基本醫(yī)療保險藥品和耗材的；

（三）醫(yī)藥服務(wù)行為全部虛假，虛報騙取醫(yī)療保障基金支出的；

（四）6個月后1年內(nèi)再次發(fā)生第二十八、二十九條違法行為的；

（五）違法數(shù)額巨大的；

（六）其他社會危害后果嚴(yán)重的違法行為。

第三十一條【情節(jié)特別嚴(yán)重】有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門責(zé)令醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)（藥）師服務(wù)資格，不再具有申請醫(yī)保定點資格，造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回醫(yī)療保障基金，并處違法數(shù)額五倍罰款：

（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)故意向醫(yī)療保障行政部門報告虛假信息的；

（二）組織、教唆他人騙取醫(yī)療保障基金支出，造成惡劣社會影響的；

（三）違法數(shù)額特別巨大的；

（四）6個月內(nèi)再次發(fā)生第二十八、二十九、三十條違法行為的；

（五）其他社會危害后果特別嚴(yán)重，被追究刑事責(zé)任的。

第三十二條【出租出借】參保人員及醫(yī)療救助對象將本人醫(yī)療保障有效憑證出租（借）給他人或定點醫(yī)藥機構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障行政部門追回醫(yī)療保障基金，暫停其聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇不超過12個月，并視情節(jié)嚴(yán)重程度處二倍以上五倍以下罰款。

第三十三條【偽造變造】參保人員及醫(yī)療救助對象偽造變造票據(jù)、處方、病歷等證明材料騙取醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障行政部門追回醫(yī)療保障基金，暫停其聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇不超過12個月，并處違法數(shù)額五倍罰款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十四條【行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)任】縣級以上醫(yī)療保障行政部門或者其他有關(guān)行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作中違反《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》規(guī)定的，視情形由該行政部門對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予相應(yīng)行政處分；對涉嫌犯罪的，由該行政部門依法移送公安機關(guān)或者監(jiān)察機關(guān)。

經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反有關(guān)規(guī)定的，由同級醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；對涉嫌犯罪的，由該行政部門依法移送公安機關(guān)或者監(jiān)察機關(guān)。

第三十五條【減輕處罰】對于定點醫(yī)藥機構(gòu)主動發(fā)現(xiàn)或經(jīng)相關(guān)部門警示約談后自查發(fā)現(xiàn)，并主動糾正相關(guān)行為、挽回醫(yī)療保障基金損失的，可以從輕或免于行政處罰，經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)協(xié)議給予相應(yīng)處理。

第三十六條【信用懲戒】醫(yī)療保障行政部門對于違反本條例第二十八、二十九、三十二條規(guī)定的單位和個人，可以給予警告、通報批評；對于違反本條例第三十、三十一、三十三條規(guī)定的單位和個人，可以給予公開曝光、納入失信聯(lián)合懲戒對象名單等懲戒措施。

對被列入失信聯(lián)合懲戒對象名單的主體，將有關(guān)信息上傳至全國信用信息共享平臺和各級信用信息共享平臺，實施聯(lián)合懲戒。失信主體申請信用修復(fù)的，應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十七條【綜合監(jiān)管】衛(wèi)生健康行政部門或負責(zé)藥品監(jiān)督管理的部門依職權(quán)對違反本條例第三十條第二至六款規(guī)定的定點醫(yī)藥機構(gòu)，責(zé)令停業(yè)整頓；對違反本條例第三十一條第二至五款規(guī)定的定點醫(yī)藥機構(gòu)和個人，依法吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）許可證、吊銷醫(yī)（藥）師執(zhí)業(yè)資格。

公立醫(yī)療機構(gòu)違反本條例第三十、三十一條規(guī)定的，主管部門應(yīng)當(dāng)追究其主要負責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，分管負責(zé)人直接責(zé)任。

第三十八條【刑事責(zé)任】任何單位和個人違反本條例，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法予以治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十九條【處理期間結(jié)算】在對定點醫(yī)藥機構(gòu)調(diào)查、處理期間，經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停支付相關(guān)醫(yī)療保障基金結(jié)算費用，在調(diào)查處理結(jié)束后根據(jù)處理結(jié)果撥付。追回違規(guī)費用、扣除違約金、退回騙取費用，可從該單位結(jié)算費用或年度預(yù)留費用中抵扣。

第四十條【申訴】定點醫(yī)藥機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)因履行協(xié)議發(fā)生糾紛的，可以向本級醫(yī)療保障行政部門申訴，本級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)調(diào)解、處理。

行政相對人認為行政部門及其工作人員的行政行為侵犯其合法權(quán)益的，可以依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第六章　附　則

第四十一條【違規(guī)費用定義】本條例所稱違約違規(guī)違法費用，是指單位或個人違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)、政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，而導(dǎo)致的醫(yī)療保障基金不應(yīng)當(dāng)支出的費用。

第四十二條【追回退回基金】退回的基金，應(yīng)根據(jù)從屬關(guān)系退回相應(yīng)的醫(yī)療保障基金專戶，罰沒收入應(yīng)按規(guī)定上繳國庫。

第四十三條【社會第三方】社會第三方機構(gòu)參與承辦醫(yī)療保障服務(wù)基金管理的，依照本條例監(jiān)管。

第四十四條 本條例自　年　月　日起施行。