國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國務(wù)院扶貧辦關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案(2018-2020年)》的通知
（醫(yī)保發(fā)〔2018〕18號(hào)）

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局(辦)、民政廳(局)、財(cái)政廳(局)、人力資源社會(huì)保障廳(局)、衛(wèi)生計(jì)生委、扶貧辦：

為認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于脫貧攻堅(jiān)的重要指示精神和《中共中央 國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)三年行動(dòng)的指導(dǎo)意見》，扎實(shí)做好2018-2020年醫(yī)療保障扶貧工作，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國務(wù)院扶貧辦聯(lián)合制定了《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案(2018-2020年)》?，F(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

國家醫(yī)保局
財(cái)政部
國務(wù)院扶貧辦
2018年9月30日

醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案
（2018-2020年）

黨的十八大以來，醫(yī)療保障立足現(xiàn)有制度，采取綜合措施，著力提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平，在緩解貧困人口因病致貧因病返貧方面發(fā)揮了重要作用。黨的十九大明確把精準(zhǔn)脫貧作為決勝全面建成小康社會(huì)的三大攻堅(jiān)戰(zhàn)之一，作出新的部署。為進(jìn)一步做好建檔立卡貧困人口、特困人員等農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障工作，完善醫(yī)療保障扶貧頂層設(shè)計(jì)，進(jìn)一步明確細(xì)化扶貧政策，推動(dòng)工作有效落實(shí)，特制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想

全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神,以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于脫貧攻堅(jiān)的重要指示精神，堅(jiān)持精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧基本方略，堅(jiān)持脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)和現(xiàn)行扶貧標(biāo)準(zhǔn)，將打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)作為當(dāng)前和今后三年的首要任務(wù)，重點(diǎn)聚焦“三區(qū)三州”等深度貧困地區(qū)和因病致貧返貧等特殊貧困人口，立足當(dāng)前、著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，精準(zhǔn)施策、綜合保障，實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務(wù)更高效、就醫(yī)結(jié)算更便捷，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助各項(xiàng)制度作用，切實(shí)提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障受益水平，為實(shí)現(xiàn)2020年我國現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下農(nóng)村貧困人口脫貧提供堅(jiān)強(qiáng)保障。

(二)任務(wù)目標(biāo)

到2020年，農(nóng)村貧困人口全部納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助范圍，醫(yī)療保障受益水平明顯提高，基本醫(yī)療保障更加有力。

----實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口制度全覆蓋，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助覆蓋率分別達(dá)到100%。

----基本醫(yī)保待遇政策全面落實(shí)，保障水平整體提升，城鄉(xiāng)差距逐步均衡。

----大病保險(xiǎn)加大傾斜力度，農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)起付線降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、逐步提高并取消封頂線。

----醫(yī)療救助托底保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)，確保年度救助限額內(nèi)農(nóng)村貧困人口政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于70%，對(duì)特殊困難的進(jìn)一步加大傾斜救助力度。

----促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，減輕農(nóng)村貧困人口目錄外個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

----醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)不斷優(yōu)化，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算更加便捷。

(三)基本原則

堅(jiān)持現(xiàn)有制度，加強(qiáng)綜合保障。立足基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助現(xiàn)有制度功能，堅(jiān)持普惠政策與特惠措施相結(jié)合，統(tǒng)籌醫(yī)療保障扶貧整體設(shè)計(jì)，合理統(tǒng)籌使用資金和服務(wù)資源，充分發(fā)揮綜合保障合力。

堅(jiān)持基本保障，明確責(zé)任邊界。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管控、提高資金使用效率，盡力而為、量力而行，千方百計(jì)?；?、始終做到可持續(xù)，防止不切實(shí)際過高承諾、過度保障，避免造成基金不可持續(xù)和出現(xiàn)待遇“懸崖效應(yīng)”。

堅(jiān)持精準(zhǔn)扶貧，確保扶貧實(shí)效。精準(zhǔn)識(shí)別扶貧對(duì)象，精準(zhǔn)使用扶貧資金，精準(zhǔn)實(shí)施扶貧政策，加強(qiáng)貧困人口精細(xì)化管理，掌握貧困底數(shù)，細(xì)化扶貧措施，明確扶貧目標(biāo)，落實(shí)各級(jí)責(zé)任，夯實(shí)扶貧效果。

堅(jiān)持協(xié)同配合，形成保障合力。發(fā)揮機(jī)構(gòu)改革優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)制度政策協(xié)同;加強(qiáng)醫(yī)療保障扶貧與醫(yī)療扶貧銜接，協(xié)同解決深度貧困地區(qū)醫(yī)療資源不足問題，提高貧困人口醫(yī)療服務(wù)利用可及性;堅(jiān)持社會(huì)保障與家庭盡責(zé)相結(jié)合，既加大外部幫扶，又引導(dǎo)增強(qiáng)自我健康意識(shí)，落實(shí)家庭照護(hù)責(zé)任。

二、重點(diǎn)措施

(一)完善可持續(xù)籌資政策，實(shí)現(xiàn)貧困人口應(yīng)保盡保

1.穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平和醫(yī)療救助政府補(bǔ)助水平。合理提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。省級(jí)財(cái)政要加大對(duì)深度貧困地區(qū)傾斜力度，按照規(guī)定足額安排補(bǔ)助資金并及時(shí)撥付到位。加大對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的投入，2018年起中央財(cái)政連續(xù)三年通過醫(yī)療救助資金渠道安排補(bǔ)助資金，用于提高深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平，加強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障。

2.將農(nóng)村建檔立卡貧困人口作為醫(yī)療救助對(duì)象，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助全覆蓋，其中對(duì)特困人員參保繳費(fèi)給予全額補(bǔ)貼、對(duì)農(nóng)村建檔立卡貧困人口給予定額補(bǔ)貼，逐步將資助參保資金統(tǒng)一通過醫(yī)療救助渠道解決。

3.結(jié)合全民參保計(jì)劃的推進(jìn)，探索建立適合農(nóng)村貧困人口特點(diǎn)的參保辦法，提升經(jīng)辦服務(wù)能力，做好身份標(biāo)識(shí)、組織參保和信息采集等工作，加強(qiáng)信息共享和數(shù)據(jù)比對(duì)，配合有關(guān)部門做好農(nóng)村貧困人口參保繳費(fèi)工作，確保已核準(zhǔn)有效身份信息的農(nóng)村貧困人口全部參保，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

(二)實(shí)施綜合保障措施，提高貧困人口待遇水平

4.公平普惠提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇。全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，穩(wěn)定住院保障水平。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平，擴(kuò)大門診保障范圍，減輕患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

5.加大大病保險(xiǎn)傾斜支付力度。2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財(cái)政補(bǔ)助40元的一半(20元)用于大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)支付比例達(dá)到50%以上。在此基礎(chǔ)上，重點(diǎn)聚焦深度貧困地區(qū)和特殊貧困人口，鞏固完善大病保險(xiǎn)傾斜支付政策。對(duì)包括農(nóng)村貧困人口在內(nèi)的困難群眾降低起付線50%、提高報(bào)銷比例5個(gè)百分點(diǎn)，逐步提高并取消封頂線。

6.加大醫(yī)療救助托底保障力度。完善重特大疾病醫(yī)療救助政策，分類分檔細(xì)化農(nóng)村貧困人口救助方案，確保年度救助限額內(nèi)農(nóng)村貧困人口政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于70%;有條件的地區(qū)，可在確保醫(yī)療救助資金運(yùn)行平穩(wěn)情況下，合理提高年度救助限額。在此基礎(chǔ)上，對(duì)個(gè)人及家庭自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的，進(jìn)一步加大救助力度，并適當(dāng)拓展救助范圍。

(三)使用適宜技術(shù)，促進(jìn)就醫(yī)公平可及

7.落實(shí)基本醫(yī)療保障范圍規(guī)定。全面執(zhí)行國家基本醫(yī)保藥品目錄，將國家醫(yī)保目錄談判準(zhǔn)入藥品納入醫(yī)保支付范圍。落實(shí)國家對(duì)診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目的管理要求。

8.引導(dǎo)落實(shí)分級(jí)診療制度。結(jié)合分級(jí)診療制度建設(shè)，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診。對(duì)于按規(guī)定轉(zhuǎn)診的貧困患者，住院費(fèi)用可連續(xù)計(jì)算起付線，省域內(nèi)就醫(yī)結(jié)算執(zhí)行所在統(tǒng)籌地區(qū)同等支付政策。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)將互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。

(四)優(yōu)化基層公共服務(wù)，全面推進(jìn)費(fèi)用直接結(jié)算

9.提高深度貧困地區(qū)基層醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)能力，指定專門窗口和專人負(fù)責(zé)政策宣傳并幫助貧困人口兌現(xiàn)政策，解決群眾政策不知情、就醫(yī)報(bào)銷難等問題。

10.全面推進(jìn)貧困人口醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。結(jié)合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助信息共享和服務(wù)銜接，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口市(地)域范圍內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”,減少農(nóng)村貧困人口跑腿墊資。

11.做好跨地區(qū)就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。對(duì)異地安置和異地轉(zhuǎn)診的農(nóng)村貧困人口，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要優(yōu)先做好異地就醫(yī)登記備案和就醫(yī)結(jié)算等服務(wù)，切實(shí)做好貧困地區(qū)外出就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員異地就醫(yī)備案工作。2018年率先實(shí)現(xiàn)深度貧困地區(qū)每個(gè)縣有一家醫(yī)院納入全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)，加快實(shí)現(xiàn)深度貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院納入全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)。

(五)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

12.完善支付方式改革，探索建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的調(diào)控機(jī)制。深度貧困地區(qū)要更加注重醫(yī)療費(fèi)用成本控制，提供使用適宜的基本醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)降低農(nóng)村貧困人口醫(yī)療費(fèi)用總體負(fù)擔(dān)。

13.完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，健全定點(diǎn)服務(wù)考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支出掛鉤。全面開展醫(yī)保智能監(jiān)控，不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

三、保障措施

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

各級(jí)醫(yī)療保障部門要把打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)作為重大政治任務(wù)，堅(jiān)持中央統(tǒng)籌、省負(fù)總責(zé)、市縣抓落實(shí)的工作機(jī)制，強(qiáng)化一把手負(fù)總責(zé)的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制，明確責(zé)任、盡銳出戰(zhàn)、狠抓實(shí)效。要將醫(yī)療保障扶貧工作納入年度重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)，積極會(huì)同扶貧、民政等部門明確農(nóng)村貧困人口的具體范圍，結(jié)合實(shí)際制訂扶貧三年行動(dòng)具體實(shí)施方案，建立醫(yī)療保障扶貧工作溝通聯(lián)系機(jī)制，確保各項(xiàng)扶貧政策落實(shí)落地。

(二)堅(jiān)持現(xiàn)行制度基本標(biāo)準(zhǔn)，狠抓貫徹落實(shí)

各地要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療保障扶貧任務(wù)的重要性、艱巨性和長(zhǎng)期性，將思想和認(rèn)識(shí)統(tǒng)一到中央的決策部署上來，既要狠抓落實(shí)確保扶貧任務(wù)全面完成，也要高度重視防范出現(xiàn)不切實(shí)際過高承諾、過度保障、不可持續(xù)的問題。堅(jiān)持基本醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療保障制度功能;貫徹落實(shí)精準(zhǔn)方略，創(chuàng)新醫(yī)療保障扶貧機(jī)制;堅(jiān)持嚴(yán)格管理，確?；痖L(zhǎng)期平穩(wěn)可持續(xù)。對(duì)出現(xiàn)的苗頭性、傾向性問題，要采取有效措施，及時(shí)規(guī)范整改，并做好銜接和平穩(wěn)過渡。各地在現(xiàn)有醫(yī)保制度之外自行開展的新的醫(yī)療保障扶貧措施探索，要在2020年底前轉(zhuǎn)為在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障框架下進(jìn)行。

(三)建立專項(xiàng)工作調(diào)度機(jī)制

做好農(nóng)村貧困人口身份標(biāo)識(shí)，建立貧困人口專項(xiàng)管理臺(tái)賬。統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三項(xiàng)制度，加強(qiáng)農(nóng)村貧困人口參保繳費(fèi)、患病就醫(yī)、待遇保障、費(fèi)用結(jié)算等情況監(jiān)測(cè)。建立醫(yī)療保障扶貧專項(xiàng)工作調(diào)度機(jī)制，按市、省、國家3級(jí)定期匯總報(bào)送數(shù)據(jù)，加強(qiáng)醫(yī)療保障扶貧工作督導(dǎo)檢查。

(四)深入開展醫(yī)療保障扶貧作風(fēng)專項(xiàng)治理

將作風(fēng)建設(shè)貫穿醫(yī)療保障扶貧全過程，重點(diǎn)解決貫徹中央脫貧攻堅(jiān)決策部署不堅(jiān)決、扶貧責(zé)任落實(shí)不到位、政策措施不精準(zhǔn)、資金管理使用不規(guī)范、工作作風(fēng)不扎實(shí)、考核評(píng)估不嚴(yán)格等問題。防止形式主義、官僚主義，加強(qiáng)工作實(shí)效，切實(shí)減輕基層工作負(fù)擔(dān)。

(五)加強(qiáng)典型宣傳和風(fēng)險(xiǎn)防范

深入宣傳習(xí)近平總書記關(guān)于扶貧工作的重要論述和黨中央關(guān)于精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧的重大決策部署，宣傳醫(yī)療保障扶貧成就和典型事跡，營造良好的輿論氛圍。加強(qiáng)醫(yī)療保障扶貧政策風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立重大事件應(yīng)急處置機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)脫貧攻堅(jiān)的輿情監(jiān)測(cè)，合理引導(dǎo)社會(huì)輿論。