異地看病，醫(yī)保結(jié)算分分鐘
——定點醫(yī)療機構增至9487家，跨省直接結(jié)算逾50萬人次

數(shù)據(jù)來源：人社部 統(tǒng)籌：臧春蕾 制圖：沈亦伶

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“往返奔波累、報銷周期長”曾是眾多患者在異地就醫(yī)時的痛點。隨著跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作的推進，定點醫(yī)療機構覆蓋范圍進一步擴大，截至5月底，國家平臺實現(xiàn)跨省就醫(yī)直接結(jié)算50.2萬人次。異地就醫(yī)結(jié)算如何方便廣大患者？改革中遇到哪些問題？未來如何進一步推進？

一名來自山西省長治市的患兒先天脊柱側(cè)彎，在北京兒童醫(yī)院住院治療，總費用將近13萬元。這對普通家庭而言是一筆巨額的開銷，患者家長說，多虧了異地醫(yī)保為他減了負。出院賬單顯示：基本醫(yī)療保險基金支付51064.16元，大病補充醫(yī)療保險基金支付48346.9元，兩者合計報銷99411.10元?；颊呒议L算了筆賬，綜合報銷比例76.7%，個人只負擔23.3%。近八成的費用通過異地醫(yī)保實時結(jié)算，一不用墊錢，二不用回去跑腿報銷，搬掉了他心頭的大石頭。

257萬

國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺備案人數(shù)

實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，解決異地就醫(yī)跑腿報銷問題

“異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息系統(tǒng)是實現(xiàn)直接結(jié)算的重要技術保證?！焙祥L沙市人社局局長張白云說，去年6月，按照全國異地就醫(yī)結(jié)算接口標準和規(guī)范，長沙開發(fā)并完成了從人員備案到跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的接口改造，依托省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺，統(tǒng)一接入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺。

從2014年起，國家開始啟動基本醫(yī)療保險費用跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算政策制度的探索和相關平臺建設，著力解決群眾就醫(yī)跑腿報銷問題。到2017年底，基本實現(xiàn)在全國范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。目前，在實現(xiàn)市級統(tǒng)籌、完成省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的基礎上，已全面建成聯(lián)通部、省、市、縣四級的國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)全國31個省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、全體參保人員、主要醫(yī)療機構全覆蓋，主要信息秒級傳輸。

“跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算，讓全國的醫(yī)保部門和醫(yī)療機構在同一個‘平臺’上辦公，實現(xiàn)了信息互聯(lián)互通?！焙鲜∪松鐝d醫(yī)保局相關負責人表示。

在平臺建設的基礎上，我國跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作穩(wěn)步推進，備案人數(shù)和直接結(jié)算量持續(xù)快速增長，定點醫(yī)療機構覆蓋范圍進一步擴大。截至2018年5月31日，國家平臺備案人數(shù)257萬，2018年以來平均每個工作日增加4923人?？缡‘惖鼐歪t(yī)定點醫(yī)療機構數(shù)量繼續(xù)增加，數(shù)量達到9487家。基層醫(yī)療機構覆蓋范圍繼續(xù)擴大，二級及以下定點醫(yī)療機構7072家。

人社部社會保險事業(yè)管理中心副主任黃華波表示，社會保障卡作為唯一結(jié)算載體和憑證實現(xiàn)了跨省通用，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算技術標準和業(yè)務規(guī)范實現(xiàn)了全國統(tǒng)一。目前導致異地醫(yī)保結(jié)算失敗的原因，一是參保人員跨省異地就醫(yī)前沒有備案；二是辦理入院登記時沒有使用全國統(tǒng)一標準的社會保障卡。人社部相關負責人提醒參保人，“先備案，選定點，持卡就醫(yī)”是跨省就醫(yī)的必備流程。參保人員跨省就醫(yī)之前，需要在參保地的經(jīng)辦機構備案。經(jīng)辦機構備案后，將信息傳到國家結(jié)算系統(tǒng)以及相關地區(qū)的醫(yī)療機構。

125.9億元

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用

保證跨省支付資金充足，提供宣傳引導一站式服務

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是一項龐大復雜的系統(tǒng)工程，涉及全國400多個統(tǒng)籌地區(qū)之間的系統(tǒng)對接，涉及人員流、業(yè)務流、資金流等能否順暢，涉及參保地、就醫(yī)地和國家三方面各級經(jīng)辦機構之間能否及時溝通協(xié)調(diào)，工作量大，任務龐雜，哪一個方面和環(huán)節(jié)出了問題，都會直接影響整體功能的實現(xiàn)和系統(tǒng)的平穩(wěn)運行，影響全國工作的推進速度。

數(shù)據(jù)顯示，截至5月31日，國家平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算50.2萬人次，醫(yī)療費用125.9億元，基金支付76.5億元，基金支付比例為60.8%。

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，意味著患者不再墊付醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑怯傻胤结t(yī)保部門將醫(yī)?；鹬Ц恫糠洲D(zhuǎn)給就醫(yī)地醫(yī)保部門。如何保證跨省支付資金充足，不影響患者異地就醫(yī)？湖南采取的辦法是每年初向外省撥付預付金，再逐月清算。

湖南出臺了《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算預付金管理辦法》，規(guī)定預付金由市級經(jīng)辦機構統(tǒng)一上解。各市州于每年2月底前完成預付金的劃撥上解工作，方可開展本年度異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務?？缡☆A付金，以上年度平均兩個月本市州跨省異地就醫(yī)實際發(fā)生費用為標準核定額度。

同時，建立預付金預警和調(diào)增機制。預付金使用率作為預警指標，是指異地就醫(yī)月度清算資金占預付金的比例。預付金使用率達到70%，為黃色預警。預付金使用率達到90%及以上，為紅色預警，啟動預付金緊急調(diào)增流程。

另一方面，湖南建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)省級預付金歸集辦法。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的財政撥款部分，作為省級預付金，統(tǒng)一預留歸集到省級財政專戶，而不是先發(fā)放給各統(tǒng)籌區(qū)，再由它們每年上繳。這項改革創(chuàng)新確保了基金及時、足額歸集到位。2017年，湖南歸集城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級結(jié)算基金23億元。

除了資金保障，為確保異地就醫(yī)直接結(jié)算工作順利進行，北京市優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，提供一站式服務，患者可直接到北京市醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，無需再到異地醫(yī)療機構和經(jīng)辦機構蓋章。醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構制定《應急預案》，對系統(tǒng)運行和就醫(yī)秩序出現(xiàn)問題做到快速反應，保證突發(fā)事件得到妥善解決。

2347人次

前5月平均每日直接結(jié)算量

管理服務工作量急劇加大，解決問題時效性要求高

今年1至5月，國家平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算35.4萬人次，是上年全年結(jié)算量的2.4倍，平均每日直接結(jié)算2347人次；醫(yī)療費用87.6億元，是上年全年結(jié)算費用的2.3倍。

業(yè)務量的劇增對社保經(jīng)辦人員提出了新的挑戰(zhàn)。據(jù)北京市人力社保局醫(yī)保中心異地醫(yī)療結(jié)算科副科長賀偉介紹，隨著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算需求的不斷釋放，北京作為優(yōu)勢醫(yī)療資源集中地，率先將全部有床位的定點醫(yī)療機構納入國家平臺，實現(xiàn)各地來京住院患者直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理服務工作量急劇加大。目前，北京市直接結(jié)算量約占全國的1/3。

直接結(jié)算政策實施后，北京醫(yī)保經(jīng)辦機構需要根據(jù)醫(yī)保相關規(guī)定對每筆費用進行逐一審核。據(jù)北京市人社局統(tǒng)計，2018年上半年各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核異地住院直接結(jié)算費用13.53萬筆，平均增長20%以上，其中海淀區(qū)增長率達到40%，醫(yī)保經(jīng)辦機構工作量仍在不斷攀升。

除了業(yè)務量的增多，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及全國各省份近萬家定點醫(yī)療機構，業(yè)務“點多、線長、面廣”；參保地、參保省份、國家、就醫(yī)省份、就醫(yī)地、就醫(yī)定點醫(yī)療機構6個層面的信息系統(tǒng)，環(huán)環(huán)相扣，需要多個方面溝通協(xié)調(diào)解決相關問題，且對解決問題的時效性要求又高，及時溝通協(xié)調(diào)解決問題的工作難度和壓力明顯加大。

對外出就醫(yī)量較大的省份來說，如何讓群眾的異地就醫(yī)體驗更好是下一步工作的重點。湖南省人社廳醫(yī)保局相關負責人打了個比方：目前湖南只是修通了跨省異地就醫(yī)這條“高速公路”，并在大部分縣市開通了“出入口”，但接入國家平臺的醫(yī)療機構還不夠多，只能保證每個統(tǒng)籌區(qū)縣至少接入2家醫(yī)療機構，所以在每個縣市開通的“出入口”還比較少，導致能夠上這條“高速公路”的“車輛”還比較少。

據(jù)悉，湖南今后將逐步把異地就醫(yī)參保人員費用納入省級智能監(jiān)審系統(tǒng)，建立大數(shù)據(jù)運行分析平臺，實現(xiàn)異地就醫(yī)數(shù)據(jù)監(jiān)管全覆蓋。同時，探索建立省市縣三級聯(lián)審互查監(jiān)管機制。組織聯(lián)合市縣經(jīng)辦機構采取現(xiàn)場稽查、病歷稽核等方式，進一步強化對協(xié)議醫(yī)療機構的監(jiān)管。（記者 王君平 賀勇 王云娜）