天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法發(fā)布
從基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤鳛榇蟛”ｋU資金 無需單獨繳納

市政府辦公廳12日印發(fā)《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》的通知，并發(fā)布了《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》的政策解讀。本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年?！短旖蚴腥嗣裾k公廳關于印發(fā)天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法的通知》（津政辦發(fā)〔2014〕42號）同時廢止。

政策解讀

問：城鄉(xiāng)居民大病保險籌資來源是什么？個人繳費嗎？

答：通過居民基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，并實行全市統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。參保人員無需單獨繳納大病保險費用。

問：哪些屬于城鄉(xiāng)居民大病保險的報銷范圍？

答：參加本市居民基本醫(yī)療保險的人員，其患病住院（含門診特定疾病）治療發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險報銷后，年度累計個人負擔金額超過起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍。具體起付標準在每年底公布次年度籌資標準和待遇水平時，根據(jù)上年度本市全體居民人均可支配收入確定，并由市人力社保部門發(fā)布。

問：城鄉(xiāng)居民大病保險籌資和待遇水平調整程序？

答：城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標準、待遇水平、就醫(yī)結算等基本政策，由市人力社保、財政、衛(wèi)生計生、保險監(jiān)管部門共同制定，并通過適當方式征求意見后，報市政府批準執(zhí)行；根據(jù)經濟社會發(fā)展和大病保險制度運行情況，報市政府批準后適時調整。

問：承辦商業(yè)保險機構應具備什么基本條件？

答：應具備以下5個方面基本條件：一是符合保險監(jiān)管部門規(guī)定的經營健康保險的必備條件，在本市經營健康保險專項業(yè)務5年（含）以上，具有良好的市場信譽；二是在本市具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；三是配備具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；四是商業(yè)保險機構總部同意分支機構承辦本市大病保險業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；五是能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。

問：城鄉(xiāng)居民大病保險資金如何保持收支平衡？

答：城鄉(xiāng)居民大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業(yè)保險機構盈利率，原則上按5%執(zhí)行。盈利率在5%（含）以內的部分由承辦商業(yè)保險機構留用；高于5%以上的部分全部返還居民基本醫(yī)療保險基金。虧損率低于5%（含）的部分全部由承辦商業(yè)保險機構承擔；高于5%以上且因居民基本醫(yī)療保險政策調整等政策性原因給承辦商業(yè)保險機構帶來虧損時，由居民基本醫(yī)療保險基金和承辦商業(yè)保險機構分攤，具體分攤比例在保險合同中載明；高于5%以上且由非政策性原因給承辦商業(yè)保險機構帶來虧損的，全部由承辦商業(yè)保險機構承擔。

問：城鄉(xiāng)居民大病保險醫(yī)療費用如何報銷？

答：參保人員大病醫(yī)療費用實行“一站式”刷卡聯(lián)網(wǎng)結算，個人只需承擔應由本人負擔的費用，其余費用由大病保險資金與醫(yī)療機構直接結算。未能實行聯(lián)網(wǎng)結算的，可按照規(guī)定程序及時辦理。

問：對于特殊困難人員，城鄉(xiāng)居民大病保險有無特殊政策？

答：對納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特困人員、低收入家庭、重度殘疾等困難群體人員，按照基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的順序依次結算醫(yī)療費用，并通過信息化方式實現(xiàn)“一站式”結算報銷。經基本醫(yī)療保險、大病保險報銷和醫(yī)療救助后，個人實際醫(yī)療費用負擔仍然較重的，繼續(xù)由醫(yī)療救助資金按照相關規(guī)定給予救助。

問：承辦商業(yè)保險機構及工作人員不得有哪些行為？

答：承辦商業(yè)保險機構及其工作人員有下列行為之一的，由市人力社保部門責令改正；給大病保險資金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

未履行大病保險管理職責；克扣或者拒不按時給付保險待遇；丟失或者篡改大病保險數(shù)據(jù)、個人權益記錄；違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為。

問：參保人員或醫(yī)療機構不得有哪些行為？

答：參保人員或醫(yī)療機構及其工作人員，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取大病保險待遇的，由市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構根據(jù)醫(yī)療保險有關規(guī)定責令退回騙取的資金，并依法予以罰款處罰；情節(jié)嚴重、構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

問：承辦大病保險的保費收入需要征收增值稅嗎？

答：商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入符合增值稅相關免稅政策規(guī)定的，按照規(guī)定免征增值稅。（記者 廖晨霞）