日前，省醫(yī)保局發(fā)出《關(guān)于在全省經(jīng)辦系統(tǒng)開展“推行12條業(yè)務監(jiān)管舉措”活動的通知》（以下簡稱《通知》），著力查處虛假冒名掛床住院、惡意套取騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。醫(yī)保監(jiān)管“12條”如何發(fā)揮威力與震懾力，實施過程中如何“接地氣”？12月1日，記者為此專訪了省醫(yī)保局有關(guān)負責人。

監(jiān)管協(xié)議機構(gòu)服務，常態(tài)化警示與規(guī)范化流程雙管齊下

為進一步規(guī)范協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店服務，此次行動，要求全面建立協(xié)議機構(gòu)“點對點”常態(tài)化警示制度。包括各級經(jīng)辦機構(gòu)要全面準確收集協(xié)議機構(gòu)(醫(yī)院、藥店，下同)主要負責人和業(yè)務經(jīng)辦人員的聯(lián)系方式(包括辦公電話、手機號碼、電子郵箱等)，建立手機短信或電子郵件發(fā)送平臺，有條件的地方可建立上門宣傳機制?！拔覀儗⒁罁?jù)相關(guān)政策法規(guī)，分階段編寫履行協(xié)議和規(guī)范服務行為的警示短信或宣傳資料，每月或每季‘點對點’地發(fā)送或送達協(xié)議機構(gòu)主要負責人和業(yè)務經(jīng)辦人員?！笔♂t(yī)保局相關(guān)負責人介紹，各市州、縣市區(qū)要在12月底前完成一次發(fā)送或送達任務。

此次還將嚴格規(guī)范協(xié)議機構(gòu)評估確認和公示備案。各級經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格規(guī)范協(xié)議機構(gòu)評估確認流程，依照政策法規(guī)要求，明確評估小組的組建及履職、評估確認程序、社會公示及同級行政部門備案等內(nèi)容，并切實遵照執(zhí)行。《通知》要求，各市州、縣市區(qū)要在12月底前完成評估確認流程的制定或修訂工作。

為杜絕某些醫(yī)院將“陰陽處方”分別錄入兩套系統(tǒng)之類的騙保行為，將組織開展協(xié)議機構(gòu)醫(yī)藥費用信息傳輸專項清查。各級經(jīng)辦機構(gòu)要統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與協(xié)議機構(gòu)HIS系統(tǒng)接口標準，完善接口功能，確保信息采集上傳及時、真實、準確、完整，嚴禁手工錄入醫(yī)藥費用信息傳輸結(jié)算, 杜絕虛假接口傳輸和醫(yī)保目錄二次匹配，嚴防串換藥品和項目結(jié)算。各市州、縣市區(qū)要在12月底前完成對重點協(xié)議醫(yī)院、特門特藥配送藥店醫(yī)療費用信息傳輸?shù)膶ｍ椙謇怼?/p>

規(guī)范參保人員就醫(yī)，重在強化身份識別與建立回訪制度

為進一步規(guī)范參保人員就醫(yī)購藥，避免醫(yī)療資源過度浪費等現(xiàn)象，省醫(yī)保局相關(guān)負責人介紹，此次將全面強化住院購藥參保人員身份識別。各級經(jīng)辦機構(gòu)要強化參保人員身份信息采集，參保人員住院、購藥必須使用社保卡或身份證進行醫(yī)保系統(tǒng)登錄和復核，嚴禁將無卡無證人員納入醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算。有條件的地方可以利用人社APP或微信平臺，實時采集參保人員照片，與相關(guān)證件的身份信息進行比對，隨機對住院參保人員進行遠程查房和實時監(jiān)控。

《通知》要求，各市州、縣市區(qū)要在12月底前對住院購藥參保人員身份識別系統(tǒng)功能進行一次完善和優(yōu)化。

建立健全住院購藥參保人員回訪制度。各級經(jīng)辦機構(gòu)要完善參保人員聯(lián)絡信息采集，通過多種途徑(電話、短信、微信等)對參保人員的住院就醫(yī)、門診購藥、特門特藥配送等進行隨機回訪。

確?；鸢踩盎ヂ?lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”織好智能監(jiān)管網(wǎng)

“人社部已于今年6月全面部署‘互聯(lián)網(wǎng)+人社’2020行動計劃，互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)已經(jīng)慢慢滲透到了醫(yī)保全流程。”省醫(yī)保局相關(guān)負責人表示，我省的醫(yī)保監(jiān)管也迎來了智能時代挑戰(zhàn)，包括如何利用和如何監(jiān)管兩方面。

該負責人介紹，各級經(jīng)辦機構(gòu)利用網(wǎng)絡，強化住院購藥參保人員身份識別；全面強化異地就醫(yī)費用信息網(wǎng)上監(jiān)管，加快完成協(xié)議機構(gòu)與異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的接口開發(fā)和調(diào)試，實現(xiàn)協(xié)議機構(gòu)異地就醫(yī)費用信息的互聯(lián)互通。各市州、縣市區(qū)要在12月底前完成參保地獲取就醫(yī)地醫(yī)療費用信息的系統(tǒng)功能優(yōu)化。

據(jù)了解，我省各級經(jīng)辦機構(gòu)將全面推進醫(yī)療服務智能監(jiān)控工作，省醫(yī)保局要求新啟動的地方必須使用全省統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)。“要充分利用智能監(jiān)控平臺和大數(shù)據(jù)分析平臺，查找、發(fā)現(xiàn)、分析協(xié)議機構(gòu)醫(yī)療服務行為中存在的突出問題，及時開展實地監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)療費用審核結(jié)算。”該負責人表示，將尤其加強對特門特藥配送的實時監(jiān)控。（記者 劉銀艷 通訊員 易巧君 劉運良）