北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 中國(guó)保監(jiān)會(huì)北京監(jiān)管局
關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療意外險(xiǎn)管理的通知

各區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委，各三級(jí)醫(yī)院，各相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：

目前，我市大部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)責(zé)險(xiǎn))，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在具有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的科室引進(jìn)了醫(yī)療意外險(xiǎn)，對(duì)化解醫(yī)療糾紛、維護(hù)良好就醫(yī)秩序起到積極作用。但也發(fā)現(xiàn)，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在開展醫(yī)責(zé)險(xiǎn)、醫(yī)療意外險(xiǎn)中存在一些問題，影響了群眾的就醫(yī)感受。為規(guī)范醫(yī)責(zé)險(xiǎn)和醫(yī)療意外險(xiǎn)管理服務(wù)，保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、中國(guó)保監(jiān)會(huì)等部門有關(guān)文件精神，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、理性認(rèn)識(shí)不同保險(xiǎn)對(duì)于化解醫(yī)療糾紛的作用

由于醫(yī)學(xué)的局限性、疾病發(fā)展的不確定性，在疾病診治過程中可能出現(xiàn)各種醫(yī)療意外。對(duì)于這些醫(yī)療意外，有的是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)引起的，有的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全遵循有關(guān)規(guī)范、沒有任何過錯(cuò)情況下發(fā)生的。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在差錯(cuò)的，按照《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 司法部 財(cái)政部中國(guó)保監(jiān)會(huì) 國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕42號(hào))和《北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 中國(guó)保監(jiān)會(huì)北京監(jiān)管局關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的通知》(京衛(wèi)醫(yī)〔2016〕162號(hào))要求，我市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過購(gòu)買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)予以賠付，購(gòu)買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)；對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯(cuò)的，患者可通過自愿購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)來獲得相應(yīng)補(bǔ)償，以減輕或緩解繼續(xù)治療的經(jīng)濟(jì)壓力。

二、規(guī)范醫(yī)療意外險(xiǎn)管理與服務(wù)

1.鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》(國(guó)發(fā)〔2014〕29號(hào))《北京市人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的實(shí)施意見》(京政辦發(fā)〔2016〕16號(hào))要求，本著患者自愿、保本微利、市場(chǎng)調(diào)節(jié)、促進(jìn)糾紛化解的原則，合作探索開發(fā)手術(shù)意外險(xiǎn)、藥品不良反應(yīng)保險(xiǎn)、獻(xiàn)血不良反應(yīng)保險(xiǎn)、輸血意外感染保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)等需由患者支付費(fèi)用、涉及醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)產(chǎn)品。

2.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡是未投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的，不應(yīng)在院內(nèi)為保險(xiǎn)公司開展醫(yī)療意外險(xiǎn)提供場(chǎng)地和其他便利。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在引進(jìn)醫(yī)療意外險(xiǎn)時(shí)，除向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供必要的辦公場(chǎng)地與特定的宣傳位置外，不得參與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)任何環(huán)節(jié)的服務(wù)。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要教育有關(guān)科室人員不得將患者是否投保醫(yī)療意外險(xiǎn)與辦理住院手續(xù)、手術(shù)等捆綁，不得在任何環(huán)節(jié)誘導(dǎo)或強(qiáng)迫患者投保醫(yī)療意外險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員不得收受保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的錢、物等好處。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門要對(duì)醫(yī)療意外險(xiǎn)的開展情況進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督檢查，對(duì)存在強(qiáng)制或變相強(qiáng)制要求患者購(gòu)買醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)院職工收受保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)錢物等行為要予以堅(jiān)決糾正，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)作出相應(yīng)處理。

4.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)合作開展醫(yī)療意外險(xiǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人員身份要予以確認(rèn)，對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托第三方公司開展經(jīng)營(yíng)服務(wù)要對(duì)其委托協(xié)議、保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、從業(yè)人員的資質(zhì)予以審核，具體審核手續(xù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合作保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定。

5.各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療意外險(xiǎn)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題要及時(shí)督促整改，對(duì)拒不整改的要啟動(dòng)問責(zé)程序。

6.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循國(guó)家和我市有關(guān)規(guī)定，合法、合規(guī)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療意外險(xiǎn)，不得強(qiáng)迫患者或通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工強(qiáng)迫、變相強(qiáng)迫患者投保醫(yī)療意外險(xiǎn)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照附表的要求，每月上報(bào)醫(yī)療意外險(xiǎn)報(bào)表。

三、規(guī)范醫(yī)責(zé)險(xiǎn)管理與服務(wù)

1.杜絕倒簽單行為。各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)做好醫(yī)責(zé)險(xiǎn)承保續(xù)保工作，嚴(yán)禁倒簽單行為，不得出現(xiàn)投保日期晚于保險(xiǎn)起期的情況。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好預(yù)算安排，配合保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好承保續(xù)保工作，及時(shí)準(zhǔn)確提交投保材料，避免脫保后無法正常理賠。

2.加強(qiáng)理賠時(shí)效管理。對(duì)于案件清楚、責(zé)任清晰的案件，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到醫(yī)院索賠申請(qǐng)后及時(shí)核定保險(xiǎn)責(zé)任，最長(zhǎng)不超過30個(gè)自然日，達(dá)成賠償協(xié)議后10個(gè)自然日內(nèi)給付保險(xiǎn)金；對(duì)于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起3個(gè)自然日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出拒賠通知書，并說明理由；對(duì)于復(fù)雜案件，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在案件材料收集齊全之日起60個(gè)自然日內(nèi)對(duì)能確定的賠償金額完成預(yù)支付，待最終賠償金額確定后再支付相應(yīng)的差額。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)案、溝通案件進(jìn)展，并提供必要的理賠材料。

3.加強(qiáng)內(nèi)控管理。各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)完善系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)不執(zhí)行條款費(fèi)率、倒簽單等問題的系統(tǒng)管控，如實(shí)記錄理賠環(huán)節(jié)各關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)；完善內(nèi)部制度，規(guī)范承保理賠檔案標(biāo)準(zhǔn)，健全內(nèi)部操作流程。

四、加強(qiáng)保險(xiǎn)條款費(fèi)率管理

1.各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求將醫(yī)責(zé)險(xiǎn)與醫(yī)療意外險(xiǎn)的條款、費(fèi)率等報(bào)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)備案，并嚴(yán)格執(zhí)行已報(bào)備條款費(fèi)率。

2.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期分析醫(yī)責(zé)險(xiǎn)及醫(yī)療意外險(xiǎn)的投保與賠付情況，按照保本微利原則，及時(shí)調(diào)整費(fèi)率，使醫(yī)責(zé)險(xiǎn)與醫(yī)療意外險(xiǎn)賠付率保持在相對(duì)穩(wěn)定合理區(qū)間。

五、提高醫(yī)責(zé)險(xiǎn)覆蓋率

目前，仍有部分一級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)未投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。各區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要開展平安醫(yī)院創(chuàng)建工作的督導(dǎo)，對(duì)于尚未投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的一級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要督促整改，對(duì)拒不投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取取消“平安醫(yī)院”稱號(hào)等措施。

北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)北京監(jiān)管局

2017年9月21日

附件：北京市醫(yī)療意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)表