北京市676家醫(yī)院對接異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)
跨省就醫(yī)人均少墊1.7萬元

為解決長期以來困擾群眾的異地看病報銷難問題，人力資源和社會保障部今年提出，要在9月底前基本實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。記者日前從市人力社保局了解到，本市已提前兩個月完成國家目標任務(wù)，全市676家定點醫(yī)療機構(gòu)已在7月底前完成與國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的對接。

萬余人次享受“直接結(jié)算”

在北京看病治療所花的住院費可以在出院時直接結(jié)算，而不用再跑回老家報銷，這讓家住黑龍江省的趙女士覺得十分舒心。

62歲的趙女士有胸悶的老毛病，今年9月，她來到北京電力醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療。住院8天，總共花了1.3萬元，出院時自己卻只掏了1816元，剩下的1.1萬余元，都通過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險直接報銷了。

如果在以前，這1.1萬余元就需要由趙女士自己先墊付，然后再回到黑龍江省當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保中心報銷?，F(xiàn)在，基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的推行，為趙女士帶來極大便利。

人力資源和社會保障部今年提出，要在9月底前基本實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。本市已提前兩個月完成國家目標任務(wù)，全市676家定點醫(yī)療機構(gòu)已在7月底前完成與國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的對接。兩個月來，本市已為超過1萬人次異地就醫(yī)人員辦理直接結(jié)算，每位患者平均少墊付1.7萬元。

據(jù)市人力社保局醫(yī)保中心異地醫(yī)療結(jié)算科副科長賀偉介紹，本市目前接收的異地就醫(yī)人員占全國異地就醫(yī)人員的近一半，結(jié)算量也屬全國最高。為避免就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)墊付資金，人社部與財政部共同研究建立了“先預(yù)付、后清算”的跨省異地就醫(yī)預(yù)付金。各省歸集跨省異地就醫(yī)預(yù)付金已達8.8億元，其中北京異地就醫(yī)預(yù)付金接近1.5億元。

報銷范圍適用就醫(yī)地標準

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的標準是什么？人社部醫(yī)療保險司副司長顏清輝概括為15個字：就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理。

就醫(yī)地目錄，是指異地就醫(yī)人員到北京就醫(yī)，原則上執(zhí)行就醫(yī)地的報銷范圍，包括基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標準。參保地政策，是指異地就醫(yī)時原則上執(zhí)行參保地醫(yī)?；鸬钠鸶毒€、支付比例和最高支付限額等政策。就醫(yī)地管理，指跨省異地就醫(yī)時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要提供和本地參保人員相同的服務(wù)和管理。

“當(dāng)有異地患者來京住院，出院時，本市醫(yī)保系統(tǒng)會對其住院期間產(chǎn)生的費用進行自動核算。比如患者住院花了5萬元，根據(jù)本市就醫(yī)目錄核算出醫(yī)保內(nèi)費用4萬元、醫(yī)保外費用1萬元。工作人員將這個數(shù)據(jù)上傳至直接結(jié)算系統(tǒng)，參保地接收后會根據(jù)當(dāng)?shù)氐膱箐N比例進行計算。假如這個比例是80%，那么患者只要拿1.8萬元就能出院了，其余3.2萬元由醫(yī)保預(yù)付金支付。”賀偉舉例說明。

賀偉告訴記者，本市在全國率先實現(xiàn)了所有有床位的醫(yī)院，都是直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)。676家定點醫(yī)療機構(gòu)中，既包括102家三級醫(yī)院，也包括社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心，“數(shù)量和水平都是全國最高的?！?/p>

從覆蓋人群上看，市人力社保局規(guī)定，符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的異地安置退休、常駐外地工作、異地長期居住及轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員，可參與辦理直接結(jié)算，“實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民全覆蓋?！?/p>

“直接結(jié)算”須先到參保地備案

根據(jù)規(guī)定，異地就醫(yī)人員如果想要進行直接結(jié)算，必須先到參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行備案登記，并選擇定點醫(yī)療機構(gòu)。只有納入了國家直接結(jié)算備案人員信息庫的參保人員，才能在異地定點醫(yī)療機構(gòu)實行直接結(jié)算?！稗k理好備案手續(xù)后，異地就醫(yī)人員來京住院，辦理入院手續(xù)時一定要主動出示社會保障卡?！辟R偉特別提示，直接結(jié)算必須持卡入院、持卡結(jié)算，“也有過異地來京就醫(yī)患者在入院時沒有出示社會保障卡，醫(yī)院不知道，就把患者當(dāng)成自費人員，出院時就無法轉(zhuǎn)為跨省直接結(jié)算病人了?！?/p>

直接結(jié)算政策實施后，本市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需要根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定對每筆費用進行逐一審核。據(jù)市人社局統(tǒng)計，2015年本市接收異地住院就醫(yī)110萬人次，“如果全部采用直接結(jié)算，全市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員審核工作量增了一倍?！辟R偉說。

市人力社保局醫(yī)保中心提醒，直接結(jié)算系統(tǒng)運行初期，患者辦理過程中難免遇到不順暢的情況，有些因參保地備案不完善所引發(fā)的問題需要回當(dāng)?shù)亟鉀Q。如果問題不能及時解決，患者征得參保地同意后，也可按照原辦法全額墊付結(jié)算住院醫(yī)療費用后，再回參保地按規(guī)定報銷。