醫(yī)保支付采取“多元復合式”
──市人力社保局相關負責人詳解本市醫(yī)保支付方式改革方案

●從今年起，全面推行以按病種、按人頭付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革

●嚴控個人負擔率，保障參保人員享受到“質優(yōu)價廉”的醫(yī)療服務

●今年將增加50個按病種付費項目，并推動透析、血友病等按人頭付費項目

記者從昨天召開的天津市醫(yī)保支付方式改革新聞發(fā)布會上獲悉，為更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕群眾就醫(yī)負擔，本市出臺《關于進一步深化我市基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》，從今年起，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，深入實施醫(yī)?；鹂傤~控制，全面推行以按病種、按人頭付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，嚴控個人負擔率，提高人民群眾的就醫(yī)診療滿意度，保障參保人員享受到“質優(yōu)價廉”的醫(yī)療服務。今年將增加50個按病種付費項目，并推動透析、血友病等按人頭付費項目。

市人力社保局醫(yī)療保險制度建設處處長高鐘生介紹，《方案》明確了11項重點改革任務，既有加強總額控制、實行病種付費、推廣人頭付費等重點改革內容，也有加強監(jiān)管、完善考核評價、完善付費協(xié)商和激勵約束機制等保障措施，還有完善醫(yī)保支付政策、協(xié)同推進醫(yī)改等配套政策。概括起來是以下9個方面：

[關注1]

實行多元復合式醫(yī)保支付方式

明確要在強化醫(yī)?；痤A算管理的基礎上，針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。其中，對住院醫(yī)療服務，主要推行按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對門診醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。

[關注2]

加強醫(yī)保基金預算管理

本市已全面實行醫(yī)?；鹂傤~控制，覆蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保兩個險種和全市1600家定點醫(yī)療機構、定點零售藥店。建立了以醫(yī)療服務量、個人負擔率、滿意度等為核心的考核指標體系，建立了考核結果與醫(yī)保支付掛鉤的激勵約束機制，引導醫(yī)療機構主動加強醫(yī)療成本控制，減輕患者負擔。總額控制實施三年以來，醫(yī)保基金支出年均增長11%，比改革前下降7個百分點，實現(xiàn)了醫(yī)?；鸬氖罩胶?、有所結余，醫(yī)?；鸱婪讹L險和可持續(xù)發(fā)展能力進一步增強?！斗桨浮访鞔_，要繼續(xù)堅持并不斷完善總額控制辦法，完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構合理增加的工作量，可根據(jù)全市醫(yī)?；痤A算執(zhí)行情況和監(jiān)管考核情況，按協(xié)議約定給予補償?？傤~控制指標分配向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、兒童醫(yī)療機構等適當傾斜。

[關注3]

實行按病種付費

本市已在全市實施公立醫(yī)院改革的三級醫(yī)院，啟動了110個住院病種的按病種付費和收費改革工作，并對患者個人負擔機制實行封頂保障措施。截至8月底，全市累計完成按病種付費結算病例8400余例，發(fā)生醫(yī)療費用3.4億元，患者人均負擔比改革前降低30%以上。

《方案》明確了三項改革措施：

一是要加強醫(yī)療服務規(guī)范化管理。加快推行醫(yī)療服務項目技術規(guī)范，逐步統(tǒng)一疾病分類編碼、手術與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范并加強質量控制，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術標準，為全面推行按病種付費和按疾病診斷相關分組付費打下良好基礎。

二是加快推進按病種付費。全面總結110個住院病種按病種付費的有益經驗，綜合考慮參保人員發(fā)病情況，選擇臨床路徑明確、技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的病種，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等有重大社會影響的疾病，實行按病種付費，不斷擴大按病種付費的病種和醫(yī)療機構范圍。

三是開展日間手術按病種付費。逐步將日間手術病種以及符合開展條件的醫(yī)療機構，納入按病種付費范圍。參保人員選擇日間手術方式治療所發(fā)生醫(yī)療費用，參照住院有關規(guī)定報銷，且不設起付標準。

[關注4]

推廣按人頭付費

2013年底本市開展糖尿病按人頭付費試點工作以來，試點工作覆蓋33家醫(yī)療機構、1家醫(yī)療集團和近2萬名糖尿病患者，個人負擔水平也比改革前下降近5000元，得到國家給予的高度肯定。

《方案》從三個方面對本市按人頭付費工作提出了新要求：

一是積極推廣門診慢性病按人頭付費。全面推廣糖尿病按人頭付費，將承擔基本公共衛(wèi)生糖尿病健康管理服務任務的二級及以下醫(yī)療機構，全部納入實施范圍。積極開展其他特殊慢性病按人頭付費，從治療方案標準、評估指標明確的門診特定疾病、門診慢性病入手，進一步擴大按人頭付費改革范圍，可以先試點再推開，成熟一個、推廣一個。

二是探索普通門診按人頭付費。積極支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，根據(jù)基層首診落實情況，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構逐步推行普通門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供優(yōu)質醫(yī)療服務?？梢栽诓糠謾C構、部分區(qū)域先行試點，穩(wěn)步推開。

三是完善人頭費用管理。確定按人頭付費的基本醫(yī)療服務范圍，保障醫(yī)保目錄內藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉診的，由簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。

[關注5]

探索其他支付方式

《方案》還遵照國家改革要求，結合本市實際，要求綜合考慮疾病的多樣性、復雜性，以及醫(yī)療機構的服務特色，積極探索其他形式的支付方式改革：

一是探索按床日付費。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，探索采取按床日付費的方式，并加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。

二是探索按疾病診斷相關分組付費。在國家統(tǒng)一安排下，探索建立按疾病診斷相關分組付費體系，加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費。

三是探索將點數(shù)法與預算總額管理、按病種付費等相結合，優(yōu)化支付方式管理。

四是探索符合中醫(yī)藥服務、中西醫(yī)門診治療特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。

[關注6]

加強醫(yī)保對醫(yī)療行為監(jiān)管

截至目前，本市醫(yī)保監(jiān)督所累計約談925家定點服務機構、立案查處433家定點服務機構；依法處理醫(yī)師藥師1100余人；通過加強監(jiān)管，避免基金損失近6.5億元?！斗桨浮访鞔_，醫(yī)保經辦機構要完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員和參保人員的就醫(yī)診療行為，依法嚴厲打擊各種欺詐騙保違法違規(guī)行為。

[關注7]

完善評價體系和付費機制

《方案》從三個方面提出明確要求：

一是完善考核評價體系。構建以參保人員個人負擔程度和滿意程度為核心的考核評價體系，強化對醫(yī)療機構工作量、參保人員滿意度、參保人員個人負擔率的考核，強化醫(yī)保服務協(xié)議考核，防范減少服務內容、降低服務標準、推諉重癥患者等行為。

二是完善付費協(xié)商機制。健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構集體協(xié)商。

三是健全激勵約束機制。實行支付方式改革的醫(yī)療機構，實際發(fā)生費用低于約定支付標準的，結余部分原則上由醫(yī)療機構留用；實際發(fā)生費用超過約定支付標準的，超出部分原則上由醫(yī)療機構承擔，對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎上，由醫(yī)療機構和醫(yī)?；鸱謸?。

[關注8]

完善醫(yī)保支付政策

醫(yī)保支付方式是醫(yī)保支付體系的重要組成部分，這個體系還包括報銷范圍、報銷比例、支付標準等內容?！斗桨浮访鞔_醫(yī)保支付方式改革要與其他各項醫(yī)保支付政策統(tǒng)籌考慮，同步推進。要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人員個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。

[關注9]

協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革

《方案》從七個方面對協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革提出明確要求：

一是支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設。對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，提高簽約人員門診報銷待遇，引導參保人員優(yōu)先到基層首診。

二是支持醫(yī)療聯(lián)合體建設。對醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導雙向轉診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的“守門人”作用。

三是支持醫(yī)藥分開。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或到醫(yī)療機構外購藥。

四是規(guī)范和推動醫(yī)務人員多機構執(zhí)業(yè)，有效提升基層醫(yī)療機構服務能力。

五是開展薪酬改革。完善公立醫(yī)療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。

六是推進信息公開。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人員就醫(yī)選擇提供參考。

七是推進檢查檢驗共享。推進醫(yī)療機構臨床檢驗結果互認和醫(yī)學影像檢查資料共享試點工作，減少重復檢驗檢查。（記者 廖晨霞）