喜迎十九大
醫(yī)改，讓百姓擁有更多獲得感
──本市實施醫(yī)療體制綜合改革調(diào)查

看病難、看病貴，民生關(guān)注的焦點，也是醫(yī)療體制改革所要解決的核心問題。

本市以取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格為切入點，同時推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、推進(jìn)大醫(yī)院與基層醫(yī)院間搭建“醫(yī)聯(lián)體”、推行按病種收付費等綜合改革，初步呈現(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”綜合作用下的患者、醫(yī)生、醫(yī)院“三方共贏”。

市醫(yī)改辦監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，全市除企業(yè)和部隊醫(yī)院之外的二級以上公立醫(yī)院取消藥品加成后，今年1—6月各主要指標(biāo)呈現(xiàn)一穩(wěn)，業(yè)務(wù)量總體平穩(wěn)；四降，二三級醫(yī)院門診量下降、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增速下降、藥占比下降、患者藥品負(fù)擔(dān)下降；一提升，醫(yī)院技術(shù)服務(wù)收入提升的態(tài)勢。

上半年，監(jiān)測醫(yī)院出院人次同比增加4.1%，手術(shù)人次同比增加2.7%；醫(yī)療業(yè)務(wù)收入同比增長4.5%，比去年增速降4.1個百分點；平均藥占比為33.9%，同比下降8.1個百分點，服務(wù)性收入增長23.5%，服務(wù)性收入占比同比提高7.2個百分點，醫(yī)院收入含金量明顯提高；住院均次費用為1.72萬元，比2011—2015年這4年的平均增幅降低了4.4個百分點。

雙管齊下攻堅醫(yī)改“主戰(zhàn)場”

公立醫(yī)院是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系的主體，占有絕對的市場權(quán)重，公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容和關(guān)鍵舉措。在這個解決群眾“看病難、看病貴”問題的主戰(zhàn)場，本市將取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格確定為改革的切入點和突破口，雙管齊下攻堅克難，務(wù)求改革收獲實效。

“本市一方面通過取消藥品全部加成破除以藥補醫(yī)機(jī)制，將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成、財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道，切斷藥品與醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的利益關(guān)系。另一方面，通過理順醫(yī)療服務(wù)價格，重點提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價值的診察、手術(shù)、護(hù)理、中醫(yī)治療等項目，以及偏低的床位價格，同步降低CT、核磁等大型設(shè)備檢查價格?！笔邪l(fā)改委價格綜合處處長楊志耘說。

這實質(zhì)是一場醫(yī)療資源的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，實現(xiàn)由物質(zhì)消耗增收入、低水平高費用供需平衡，向有效供給增收益、高質(zhì)量合理費用供需平衡的發(fā)展方式轉(zhuǎn)變。使患者通過醫(yī)療次均費用合理控制，醫(yī)保個人支付比例降低，自費部分有效減少，實現(xiàn)實際醫(yī)藥費用相對減輕。讓醫(yī)生通過收入陽光化，使技術(shù)勞務(wù)價值得到認(rèn)同，職業(yè)得到社會尊重。醫(yī)院則通過降低過度物耗，提高收入效益，實現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。

為了穩(wěn)步推進(jìn)改革，本市設(shè)計了改革路徑的時間表、路線圖，從2014年9月1日至2016年12月15日，從“點”到“區(qū)域”再到“面”取消藥品加成，其間陸續(xù)調(diào)整了200多項（類）醫(yī)療服務(wù)價格，確保改革方案分步到位達(dá)到預(yù)期效果。截至去年底，本市全部公立醫(yī)院均取消了藥品加成，共計取消藥品加成19.2億元，提高醫(yī)療服務(wù)價格16.5億元，整體減輕了患者負(fù)擔(dān)。

按照我國腦卒中治療指南，腦梗塞病人初始發(fā)病6小時以內(nèi)可實施溶栓治療，這種治療方法療效顯著，能最大限度減少大腦功能損傷，避免癱瘓等中風(fēng)后遺癥。環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)多年來一直在與“時間”賽跑，爭分奪秒為患者實施溶栓治療。但這種治療醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)量與勞動強(qiáng)度都很高，醫(yī)生要長期駐守在急診評估患者，發(fā)現(xiàn)符合溶栓條件的患者要及時進(jìn)行介紹，開啟綠色通道用最快的速度帶患者完成多項術(shù)前檢查，用藥后也要長時間陪伴在左右進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)。而這些工作，原先因為沒有明確的收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員一直都是無償?shù)母冻觥?/p>

隨著這次公立醫(yī)院改革，本市醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)中增加了1500元的溶栓費，讓醫(yī)護(hù)人員“陽光”地獲得自己的技術(shù)勞務(wù)價值。該院四病區(qū)主任張佩蘭說：“這1500元是根據(jù)治療、護(hù)理每名患者，醫(yī)務(wù)人員的勞動強(qiáng)度、工作時間，以及投入醫(yī)護(hù)人員數(shù)量嚴(yán)格計算出來的，而且醫(yī)保會負(fù)擔(dān)其中平均70%的費用，如果患者是在發(fā)病3小時內(nèi)溶栓醫(yī)保還會報銷藥費。政策的支持將助力腦卒中靜脈溶栓術(shù)更好地開展，減輕患者和家庭負(fù)擔(dān)，節(jié)省的后期個人和醫(yī)保康復(fù)醫(yī)療費用相當(dāng)可觀。”

試點按病種收付費 平均減負(fù)三成

推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革是一項長期而又艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不僅需要內(nèi)部綜合改革，也需要外部醫(yī)保制度綜合改革的緊密銜接。

為此，本市又從今年開始在實施公立醫(yī)院改革的三級醫(yī)保定點醫(yī)院，開展了首批110個病種按病種付費和收費改革試點，涵蓋老年白內(nèi)障、冠狀動脈搭橋術(shù)、卵巢囊腫、急性闌尾炎、腰椎間盤突出癥等常見病。通過這一舉措，將參?；颊卟》N費用負(fù)擔(dān)整體降低30%，使本市醫(yī)改向更深領(lǐng)域更廣層面邁進(jìn)。

天津醫(yī)院開展了31個病種的按病種付費和收費改革。該院醫(yī)?？瓶崎L韓德偉介紹說，以骨科常見病重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為例，單側(cè)人工關(guān)節(jié)置換費用由之前的56000元下降到53700元，在此基礎(chǔ)上入組患者個人負(fù)擔(dān)比重也降低了30%左右，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人負(fù)擔(dān)的比例由以前的25000元左右下降到7000元左右。實行按病種付費以來，做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者明顯增加，以往來就醫(yī)的很多老年患者會因個人承擔(dān)的費用較高放棄手術(shù)，按病種付費政策的實行不僅減輕了患者負(fù)擔(dān)，提高了患者的生活質(zhì)量。

在天津醫(yī)院做完膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)出院的58歲于普榮女士對記者說：“聽說現(xiàn)在這種手術(shù)患者個人費用負(fù)擔(dān)降低了平均一萬多元，醫(yī)生建議我手術(shù)時我立即就決定手術(shù)了，3年前我親姐姐做的同樣的手術(shù)，個人承擔(dān)費用比我多了近兩萬元。非常感謝政府按病種付費和收費的醫(yī)保價格政策，我們老百姓實實在在地減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高了生活質(zhì)量?！?/p>

讓“醫(yī)改紅利”惠及基層百姓

醫(yī)改的重點，不僅是減輕患者的就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，同時還要促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置、均衡布局，破解大醫(yī)院的“擁堵病”， 讓患者“下沉”到基層，建立有序的就醫(yī)秩序。

圍繞這一亟待解決的問題，本市將建設(shè)好“百姓家門口的醫(yī)院”作為逐步實現(xiàn)為居民提供全方位、全周期健康服務(wù)目標(biāo)的重要抓手，組建了以家庭醫(yī)生簽約為核心的服務(wù)團(tuán)隊，搭建起覆蓋各區(qū)的區(qū)域“醫(yī)聯(lián)體”，建立了一批?？?、專病“醫(yī)聯(lián)體”，通過有力促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層轉(zhuǎn)移，推進(jìn)分級診療，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，一系列改革“組合拳”正在不斷落地。

市衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生處副處長雷勇介紹，截至目前，全市已完成簽約161.9萬人次，其中60歲以上老年人簽約78.5萬人次。這些簽約居民除了可以享受到常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治，合理用藥，專業(yè)就醫(yī)路徑指導(dǎo)，轉(zhuǎn)診預(yù)約，醫(yī)藥咨詢等之外，還可享受就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面的差異化政策。

除家庭醫(yī)生之外，目前全市16個區(qū)也已全部完成區(qū)域“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，同時還搭建了胸痛、兒科、婦產(chǎn)科、代謝病、新生兒先心病等專病“醫(yī)聯(lián)體”?！搬t(yī)聯(lián)體”內(nèi)，三級醫(yī)院與基層醫(yī)院間建立起信息、檢驗、用藥三位一體的共享平臺，不僅使專家下沉到社區(qū)，還建立社區(qū)藥房豐富患者用藥品種，建立檢驗、影像、超聲的會診及共享平臺，使社區(qū)居民在家門口就能享受到大醫(yī)院專家的檢查、診療及用藥服務(wù)。

家住和平區(qū)復(fù)元里的陳大娘患高血壓、心臟病多年，她與南營門街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約，平時經(jīng)常到南營門醫(yī)院找家庭醫(yī)生王倩倩大夫看病、取藥。最近，老人因為病情不穩(wěn)定住進(jìn)了南營門醫(yī)院，總醫(yī)院“醫(yī)聯(lián)體”的專家不僅幫老人診斷、治療，還幫她預(yù)約好需要到總醫(yī)院檢查的項目。

老人的女兒告訴記者，家庭醫(yī)生和“醫(yī)聯(lián)體”真是太方便了，不僅老人的健康狀況可以得到實時的關(guān)注，去總醫(yī)院就連檢查、交費時間都提前預(yù)約好了，而且可以在社區(qū)取到大醫(yī)院的藥。以后再也沒必要早上五六點鐘去總醫(yī)院排隊掛號了，在家門口就能看上專家號。

社區(qū)醫(yī)院原本配備的基本藥物已經(jīng)覆蓋了常見病、慢性病治療，隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣，又增加了30多種常用藥物。如果患者還需要這些藥物之外的藥品，“醫(yī)聯(lián)體”還搭建了總醫(yī)院至社區(qū)的特殊藥品“綠色通道”，增配了阿奇霉素、腦寧、波立維等多種藥品，總醫(yī)院會將這些特殊藥品送到社區(qū)，使患者不用再專門到總醫(yī)院排隊取藥。南營門街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院長王瑛告訴記者。

要實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的合理就醫(yī)模式，就要讓不同級別衛(wèi)生資源充分發(fā)揮各自的功能。本市正通過推進(jìn)醫(yī)改向縱深發(fā)展破解這一難題，讓大醫(yī)院“愿意放”、讓患者“下得來”、讓基層服務(wù)“接得住”。

本市的監(jiān)測數(shù)據(jù)也表明，可喜的變化正在顯現(xiàn)。今年上半年，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診量增加46.2萬人次，二三級醫(yī)院門急診同比減少65.2萬人次、下降2.5%。市醫(yī)改辦協(xié)調(diào)推進(jìn)處處長王越超介紹說，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)促使患者向基層轉(zhuǎn)移是引發(fā)這一變化的一個重要原因。（徐楊）